給付保險金
臺灣高等法院 臺中分院(民事),保險上字,105年度,8號
TCHV,105,保險上,8,20170815,1

臺灣高等法院臺中分院民事判決　　　　105年度保險上字第8號
上　訴　人　林基福　　國民
訴訟代理人　慶啟群律師
被 上 訴人　英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
　　　　　　司
法定代理人　侯文成
訴訟代理人　徐明揚
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國105年2
月22日臺灣臺中地方法院104年度保險字第38號第一審判決提起
上訴，本院於民國106年7月25日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
甲、程序方面：
按原告以單一之聲明，主張數項訴訟標的法律關係，為客觀 訢之合併，民事訴訟法就此並未設有合併型態及種類之限制 ，基於處分權主義之原則，固應尊重原告程序處分權之行使 ，以其意思決定合併型態及排列審理順序。惟按，所謂訴之 預備合併，係以原告主張之數項法律關係不能併存為要件。 如所依據之法律關係相同，不生訴之預備合併問題。查上訴 人於原審起訴主張其於民國100年11月9日向被上訴人投保「 友邦人壽全新常青傷害保險（保單號碼：D00000000P，下稱 系爭保險），投保金額新台幣（下同）200萬元，意外傷害 住院醫療保險金每日為2,000元。其於102年3月10日在家中 跌倒受傷，而自103年5月26日起至同年6月9日止住院手術治 療，最終造成系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表 」（下稱系爭殘廢給付表）神經障害項次1-1-3所示第3等級 殘廢程度（下稱1-1-3殘廢程度）。爰本於系爭保險契約關 係，請求被上訴人給付殘廢保險金160萬元及傷害醫療保險 金3萬2,000元，合計163萬2,000元，而訴請被上訴人如數給 付及加給自104年5月4日起至清償日止，按週年利率百分之 10計算之利息（下稱原上訴聲明）。經原審判決其敗訴後， 上訴人不服，提起本件上訴。而因於第二審程序，本院曾囑 託臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）鑑定上訴人之殘廢等級 僅符合系爭殘廢給付表項次1-1-4所示第7等級殘廢程度（下 稱1-1-4殘廢程度），上訴人始於106年7月11日具狀主張如 本院採信上開鑑定結果，認上訴人係符合1-1-4殘廢等級， 則上訴人可依系爭保險契約關係，請求被上訴人給付殘廢保 險金80萬元及傷害醫療保險金3萬2,000元，合計83萬2,000



元，並將原上訴聲明列為「先位上訴聲明」，且追加「備位 上訴聲明」，求為被上訴人應給付上訴人83萬2,000元本息 之判決。惟上訴人就上開先備位上訴聲明之請求，均係本於 系爭保險契約關係之單一法律關係，僅上訴人倘若確因意外 傷害致成殘廢，則因其殘廢等級究係符合1-1-3殘廢程度或1 -1-4殘廢程度，致其可請求之殘廢保險金額有所差異而已（ 按：前者依約可請求殘廢保險金160萬元，後者則依約僅可 請求80萬元），自不生所謂訴之預備合併之問題，應認僅屬 預備之攻擊方法。玆因經本院依法行使闡明權後，上訴人訴 訟代理人已陳明：所以會追加備位聲明是因為台中榮總鑑定 結果，上訴人頂多僅有1-1-4殘廢程度，但上訴人認為應屬1 -1-3殘廢程度，二者之訴訟標的均相同，若法院認此部分僅 係攻擊防禦方法之一，則請法院自行依法裁判等情在卷（見 本院卷第170頁背面）。故本院認上訴人所為前開備位上訴 聲明之追加，依法容有誤會，其上訴聲明僅須以單一聲明即 原上訴聲明為之即可。從而，本院依法自應僅就上訴人之原 上訴聲明為裁判，而無就其備位上訴聲明加以裁判之可言， 合先敘明。
乙、實體方面：
一、上訴人主張：
（一）上訴人前於100年11月9日以自己為要保人及被保險人，向 被上訴人投保系爭保險，雙方約定保險金額200萬元，意 外傷害住院之傷害醫療保險金每日則為2000元。嗣上訴人 於102年3月10日在家中意外跌倒，先前往中山醫學大學附 設醫院（下稱中山醫院）神經外科診治，因下背痛及下肢 持續麻木等現象，轉由該院風濕免疫科及骨科診治均無效 果後，再轉往中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）就 醫，經核磁共振確診為「外傷性第四五腰椎椎間盤突出」 、「第四、五腰椎滑脫」及「下背痛」，而先於102年10 月21日接受腰椎椎間盤切除手術合併骨釘內固定手術，被 上訴人並就此次手術於102年11月19日給付住院傷害醫療 保險金3萬2,000元及手術保險金10萬元，合計13萬2,000 元。其後上訴人於103年5月26日復在中國附醫接受腰椎神 經根減壓手術，至同年6月9日出院，依該院出具之診斷證 明書記載上訴人「現仍留存中樞神經功能障礙，終身無法 從事工作」，已符合系爭殘廢給付表所示之1-1 -3殘廢程 度，依系爭保險契約第9條第1項、第11條第1項約定及卷 存中國附醫104年12月21日院醫事字第104001 5783號函（ 下稱104年12月21日函）示內容，上訴人自可請求被上訴 人給付比例80％之殘廢保險金即160萬元（計算式：



2,000,000×80％＝1,600,000），及自103年5月25日起至 同年6月9日止住院16日期間之傷害醫療保險金3萬2,000元 （計算式：2,000×16＝32,000），二者合計163萬2,000 元。惟經上訴人檢具相關資料向被上訴人申請理賠，請求 被上訴人給付前揭保險金，被上訴人竟未依保險法第34條 規定及系爭保險第27條第2項約定，於收齊相關文件後15 日內給付之，並於104年5月4日回函拒絕給付，此顯係因 可歸責於被上訴人之事由致未於前揭期間內為給付，則被 上訴人依約除應給付上開保險金163萬2,000元外，並應加 給自104年5月4日起算，按週年利率百分之10計算之法定 遲延利息。爰依系爭保險契約關係，請求被上訴人給付本 件殘廢及傷害醫療保險金共計163萬2,000元及其遲延利息 。
（二）上訴人確係因意外傷害事故造成1-1-3殘廢程度，並非由 疾病所引起：
所謂意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故，故 若非內發病症即應認係「外來意外」。本件上訴人於102 年3月10日發生跌倒意外事故前並無任何腰椎或神經方面 疾病，此觀卷附上訴人之健保門診就醫紀錄明細表即知， 上訴人已善盡舉證責任。原判決認上訴人無法證明其殘廢 係意外事故所致，無端增加上訴人之舉證責任，顯有違誤 ，更忽略上訴人自102年3月10至102年9月26日皆有因意外 事故陸續就診情事。上訴人於102年3月10日因意外跌倒， 即在中山醫院住院治療，出院後同年3月22日、4月1日、4 月5日、4月29日、7月4日、7月11日、7月18日多次因頭昏 及雙腿無力等意外造成之情形赴中山醫院就診，其中4月5 日之病歷記載跛行，4月29日記載中度關節痛，7月4日病 歷記載耳水不平衡，7月11日記載關節炎等情形。又上訴 人於102年3月10日意外跌倒時，就有傷到腰部，只因當時 頭部外傷較為嚴重，故僅專注於頭部外傷部分，惟出院後 皆有就腰部及腳部受傷部分在中山醫院就診，但該院就此 部分並無拍攝相關CT或MRT的資料。而上訴人於102年3月 10日跌倒，因意外造成雙腿無力，其後復再次於同年8月 25日意外跌倒，該次跌倒與同年3月10日之意外跌倒具有 因果關係，上訴人並因該2次跌倒意外導致殘廢結果。且 依中國附醫104年12月21日函亦可知，上訴人已達1-1-3殘 廢程度，且係由於搬重物或不慎跌倒所致，足證上訴人之 1-1-3殘廢程度非係由疾病引起。
（三）綜上，上訴人確因先後於102年3月10日及同年8月25日發 生跌倒意外事故受傷，致而造成1-1-3之殘廢程度，因依



系爭保險契約關係，請求被上訴人給付本件殘廢保險金及 傷害醫療保險金合計163萬2,000元。因求為命：被上訴人 應給付163萬2,000元，及自104年5月4日起至清償日止， 按週年利率百分之10計算之利息之判決。
二、被上訴人則以：
（一）上訴人並未證明系爭保險契約之保險事故確實發生： 上訴人固以其於102年3月10日在自家陽台跌倒受傷，致受 有「第四、五腰椎椎間盤突出、第四、五腰椎滑脫」(下 稱系爭疾患)，而有中樞神經系統機能遺存顯著障害，並 終身不能從事任何工作為由，主張被上訴人應給付其殘廢 保險金，惟其所述有諸多矛盾、於法無據之處。蓋上訴人 前曾於102年4月1日填具保險金申請書，並檢附中山醫院 神經外科開立之診斷證明書，據以申請保險給付。然上訴 人填具之保險事故為「家中陽台受傷」，經被上訴人審核 後，雖曾給付住院保險金1萬2,000元予上訴人。然依中山 醫院急診病歷記載，上訴人於102年3月10日住院實係因其 於同年3月9日自行騎乘摩托車發生交通意外事故，並非如 其所稱係在家中陽台意外跌倒受傷，故上訴人為申領保險 金所稱陽台受傷一情，顯非事實。再者，上訴人陳稱其於 102年3月10日在住家陽台除撞傷頭部外，亦因撞擊頭部疼 痛而致身體向後平躺，腰部因此撞擊陽台門檻受傷，致生 有系爭疾患云云。惟觀諸該日中山醫院之急診病歷及住院 診療紀錄，僅記載上訴人有腦震盪症狀，卻未見任何腰部 受傷之記載。且上訴人當時住院5日，相關身體檢查均無 發現有腰部受創之情，上訴人於住院期間內亦未向醫護人 員反應有關腰部不適之問題，足徵上訴人所稱之保險事故 應係憑空杜撰。
（二）系爭疾患與上訴人所指之意外事故間顯然無相當因果關係 ：
（1）上訴人曾於102年11月12日復以系爭疾患向被上訴人申請 住院、手術之保險金13萬2,000元，然其申請理賠事故緣 由卻填載為102年8月25日在「家中浴室意外滑倒」，而非 102年3月10日在家中陽台受傷，顯見系爭疾患並非家中陽 台受傷之意外事故所導致。且自102年3月10日起，上訴人 在中山醫院之急診、一般門診病歷均未見有任何罹患系爭 疾患之記載，何以轉診至中國附醫後，突經檢查發現系爭 疾患？實有可疑。縱認上訴人所指在家中陽台受傷一事為 真，然上訴人於時隔數月後，始出現系爭疾患情事，亦難 據此率爾推斷系爭疾患與該意外事故具因果關係。況細譯 上訴人於中國附醫就醫之出院病歷摘要，上訴人並無任何



外傷、跛行或大小便失禁之情形，門診病歷亦無任何關於 上訴人受有腰椎外傷之記載，顯見中國附醫102年11月12 日、103年6月14日診斷證明書上所載外傷性第四、五腰椎 椎間盤突出一節，至多僅係為區別細菌感染之病變，不代 表系爭疾患即為上訴人所述102年3月10日之家中陽台受傷 或同年8月25日家中浴室滑倒所造成。又上訴人向被上訴 人申請保險理賠所引據之事故，一為102年3月10日在家中 陽台跌倒，一為同年8月25日在家中浴室跌倒，二者發生 原因不同，其間究有何相當因果關聯性，上訴人實應負舉 證證明之責。上訴人就其所遭受意外傷害事故發生經過及 究因何一事故致成系爭疾患等原因事實，說詞反覆且前後 矛盾不一，其既主張係於102年3月10日在家中陽台受傷而 致系爭疾患，自仍應善盡舉證證明之責，上訴人未能合理 證明係因意外傷害事故致有系爭疾患，則其請求本件保險 金，即無所據。
（2）又上訴人於103年6月16日、104年1月20日曾再向被上訴人 申請保險理賠，然後者保險金申請書勾選為「意外殘廢」 ，惟前者保險金申請書勾選申請項目竟為「疾病殘廢」， 顯見上訴人就系爭疾患究為疾病或意外引發已陷矛盾，難 以自圓其說。且經被上訴人向中山醫院調閱102年3月10日 之急診病歷，其上記載上訴人因撞傷頭部，主訴有噁心、 嘔吐徵狀，診斷發現其有腦震盪情形，惟未有任何腰部受 傷之發現。再者，臺中榮總之鑑定書亦表示因資料不足， 故無法判斷上訴人之系爭疾患與其所述之102年3月10日或 同年8月25日之傷害有無因果關係，顯見並無任何資料可 合理證明上訴人所稱系爭疾患，係因其所指之意外傷害事 故所造成。
（三）倘上訴人主張於102年3月10日在家中陽台跌倒造成系爭疾 患屬實，惟第四、五腰椎處已屬周邊神經組織，自非系爭 殘廢給付表所載之中樞神經障害範圍：
（1）系爭殘廢給付表所載中樞神經之神經障害殘廢程度定義為 ：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何 工作，且日常生活尚能自理者」，屬殘廢等級3，給付比 例為80%，若欲請領該殘廢保險金者，自須以中樞神經系 統因意外事故受傷而致殘廢為前提要件。而中樞神經系統 乃由腦部及脊髓二者所組成，其中脊髓上端與顱內的延髓 相連，終於第一腰椎下緣或第二腰椎上部，周邊神經系統 則係中樞神經系統以外的神經組織。假若上訴人所稱於10 2年3月10日因家中陽台受傷造成系爭疾患為真，然中樞神 經既不及於第四、五腰椎，則上訴人主訴傷及第四、五腰



椎而受有系爭疾患，造成下肢痠麻、下背痛等病徵，顯為 人體周邊神經系統之傷害，與中樞神經系統無涉，更無中 樞神經損傷以致失去肢體控制能力之情形，自非系爭保險 契約所定之中樞神經障害範圍，顯非該保險契約所承保之 範圍。是上訴人請求殘廢保險金，核無理由。
（2）至台中榮總鑑定書雖表示上訴人右下肢肌力約4至5分之間 ，符合「神經傷害」項次1-1-4所示殘廢等級云云。然醫 學上就人體肌力分為0至5分，其中第5分為正常肌力，第4 分則指肢體可對抗較大阻力，肌力稍比正常者微弱而已。 台中榮總既認定上訴人介於4至5級之肌力程度，顯然上訴 人並無遺存顯著運動障礙情形，鑑定結果逕謂上訴人符合 系爭殘廢給付表所示1-1-4殘廢程度，顯乏所據，不足採 憑。
（四）綜上，傷害保險之保險事故須以因遭受意外傷害事故所引 起之傷害為限，依民事訴訟法第277條前段規定，上訴人 自應就此權利要件發生之事實，即其係遭外來突發之意外 傷害事故而致成系爭保險契約所約定之殘廢程度，舉證以 實其說。倘上訴人未就其非因疾病所引起之外來突發事故 導致傷殘情事盡舉證之責，即難謂上訴人有給付本件保險 金之責。玆因據上訴人相關之就醫病歷紀錄與其保險金申 請書所載意外傷害事故間，二者出入甚鉅，且前後矛盾互 斥，足見上訴人並未合理舉證有於家中陽台受傷致有系爭 疾患情事。且即使系爭疾患為意外傷害事故所致，亦非屬 中樞神經系統障害，不在系爭保險契約承保之事故範圍內 ，故被上訴人自無依約給付保險金之義務等語，資為抗辯 。
三、經原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起本件上訴， 兩造之聲明為：
（一）上訴人之上訴聲明：(1) 原判決廢棄。(2) 被上訴人應給 付上訴人163萬2,000元，及自104年5月4日起至清償日止 ，按週年利率百分之10計算之利息。（3）願供擔保，請 准宣告假執行。
（二）被上訴人之答辯聲明：(1)駁回上訴。(2)如受不利判決， 願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執之事項：
（一）上訴人於100年11月9日向被上訴人投保系爭保險，雙方約 定保險金額200萬元，該保險契約並於100年11月9日翌日 零時生效。
（二）上訴人前於102年4月1日曾以其於102年3月10日在家中陽 台跌倒受傷為由，向被上訴人申請住院保險金，被上訴人



業已給付住院保險金1萬2,000元
（三）上訴人曾於102年10月20日在中國附醫住院，並於翌日接 受腰椎椎間盤切除手術合併骨釘內固定手術，並於102年 11月4日出院。
（四）上訴人前於102年11月12日曾以其於102年8月25日在家中 浴室意外滑倒為由，向被上訴人申請住院及手術保險金， 並經被上訴人給付保險金共計13萬2,000元（五）上訴人曾於103年5月25至中國附醫住院，並於翌日接受腰 椎神經根減壓手術，於103年6月9日出院。該院並曾於103 年6月14日出具診斷證明書記載上訴人現仍留存中樞神經 功能障礙，終身無法從事工作。
（六）上訴人於103年6月16日向被上訴人申請手術保險金及殘廢 給付，惟被上訴人於103年8月25日發函拒絕上訴人保險給 付之申請（理賠號碼：000000000）。（七）上訴人嗣於104年1月20日以其前於102年3月10日在家中意 外滑倒，頭部撞到陽台牆面平躺倒地，腰部撞到門檻為由 ，向被上訴人申請給付保險金。然被上訴人於104年5月4 日發函拒絕上訴人保險給付之申請（理賠號碼：00000000 0）。
五、上訴人固主張其先後於102年3月10日及同年8月25日因意外 跌倒受傷導致系爭疾患，並自103年5月25日至同年6月9日止 在中國附醫住院手術治療，然最終仍造成1-1-3殘廢程度。 因依系爭保險契約關係，請求被上訴人給付殘廢保險金160 萬元及傷害醫療保險金3萬2千元，合計163萬2,000元等情。 惟被上訴人拒絕給付，並以前揭情詞置辯。是本件兩造爭執 之重點，顯在於：（1）上訴人是否曾於102年3月10日發生 意外跌倒事故？（2）上訴人所罹系爭疾患與其前於102年3 月10日所發生之意外跌倒事故間有無因果關係？（3）上訴 人是否已符合系爭保險契約之系爭殘廢給付表所示之中樞神 經障害範圍？（4）上訴人請求被上訴人給付本件保險金163 萬2,000元，有無理由？經查：
（一）上訴人是否曾於102年3月10日發生意外跌倒事故？ （1）查上訴人於100年11月9日向被上訴人投保系爭保險，雙方 約定保險金額200萬元，保險契約自100年11月9日翌日零 時起生效。上訴人曾於103年6月16日向被上訴人申請保險 理賠，其後於104年1月20日又以其曾於102年3月10日在家 中意外滑倒，頭部撞到陽台牆面平躺倒地，腰部撞到門檻 為由，向被上訴人申請保險理賠，然經上訴人分別於103 年8月25日、104年5月4日以理賠說明函通知上訴人拒絕給 付之事實，為兩造所不爭執，並有保險單首頁、友邦人壽



全新常青傷害保險要保書、保險金申請書、中國附醫103 年6月14日及104年1月20日各該診斷證明書、理賠簽辦單 、理賠說明函及理賠調查報告書附卷可稽（見原審卷第9 -14頁，本院卷第68-81頁），自堪信為真實。 （2）惟上訴人主張其於102年3月10日在家中陽台意外跌倒受傷 一情，則為被上訴人所否認。按傷害保險人於被保險人遭 受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責 。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者 ，保險法第131條定有明文。而系爭保險契約第3條約定所 指之「意外傷害事故」，依該保險契約第2條第8項約定， 亦係指非由疾病引起之外來突發事故。準此可知，意外傷 害保險之被保險人或受益人請領傷害保險金，須符合⑴遭 受外來、偶然而不可預見之意外傷害，⑵因該意外傷害而 致殘廢或死亡之要件。此等要件，固應由被保險人或受益 人負舉證責任。惟被保險人或受益人如已證明受有意外傷 害，而其死亡或殘廢，究係因該意外所造成？或係自己內 在原因（疾病）所至？或係該意外傷害併同自己內在原因 而造成？相對於保險人，一般被保險人或受益人通常有「 舉證困難」之問題，自得依民事訴訟法第277條但書規定 ，以「證明度減低」方式，減輕其舉證責任。因此，意外 傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明 被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故 確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不 可預見者，即應認已盡舉證之責（最高法院102年度台上 字第30號、103年度台上字第1465號判決參照）。 （3）查上訴人曾於102年3月10日前往中山醫院急診住院，並於 同年月12日轉至加護病房接受治療，經醫師診斷為「損傷 後之蜘蛛網膜下出血、未提及開放性顱內傷口，伴有意識 喪失，但期間長短未明。損傷後之硬腦膜下出血，未提及 開放性顱內傷口，伴有意識喪失，但期間長短未明。急性 酒精性肝炎損傷後之蜘蛛網膜下出血，未提及開放性顱內 傷口，其他滑倒、摔倒」，於102年3月15日出院，共計住 院接受治療6天等情，有中山醫院102年4月1日診斷證明書 、病歷及護理紀錄附卷可稽（見本院卷第59頁，病歷及護 理紀錄則外放）。觀諸上訴人之急診病歷，其上病史欄雖 記載：「……this 52 years old man had sustained a motorvehicle accident（scooter alone）at 102.3.9… …」（上訴人於102年3月9日獨自騎乘摩托車發生交通意 外事故）等情。然上訴人否認其曾向醫師主訴有騎乘摩托 車發生交通意外事故情事，且其出院病摘復記載：「……



this 54 years old man had sustained above problems due to fall down injury at home……」（上訴人在家 中跌倒受傷）等語（分見原審卷第56、58頁），顯見二者 病歷記載內容有所歧異。而經原審函詢中山醫院結果，該 院固函覆稱：「病患於102年3月9日因交通意外事故致頭 部外傷，引起噁心嘔吐於102年3月10日才至急診就醫…」 等情，有中山醫院104年12月25日中山醫大附醫法務字第 1040011400號函（下稱中山醫院102年12月25日函）在卷 可考（見原審卷第179頁）。然參諸上訴人於102年3月10 日至中山醫院住院治療時，其頭部有外傷，且神經外科病 歷載明：「……this 54 years old man had sustained above problems due to fall down injury at home…… 」（上訴人在家中跌倒受傷）（分見外放中山醫院病歷及 護理紀錄第9、12頁）；復稽諸上訴人住院期間之護理紀 錄又記載：「……據病人自訴此次因昨晚跌倒後，有頭痛 ，嘔吐情形，後枕有一血腫，右眉擦傷，今因仍頭痛，嘔 吐，故入本院急診……」、「……我（按即上訴人）跌倒 撞到頭……」等情（見外放中山醫院病歷及護理紀錄第41 、48、67頁）。由此足以推認上訴人於102年3月10日至中 山醫院急診，嗣轉由神經外科負責診療時，其向神經外科 醫師應均係主訴其於前一日在家發生跌倒受傷甚明。是上 訴人否認其曾主訴於102年3月9日獨自騎乘摩托車發生交 通意外事故受傷一節，即非全然無據。則中山醫院前開急 診病歷之記載，是否因疏誤而與事實有所差距，殊有可疑 ，從而，自難徒憑上開急診病歷之記載即率爾否認上訴人 有發生跌倒意外情事。復徵諸上訴人當初於102年3月10日 至中山醫院就診時，其頭部有出現外傷情狀，而由其頭部 後枕有一血腫，右眉有擦傷等外傷情況，且有損傷後之蜘 蛛網膜下出血、硬腦膜下出血，並頭痛、嘔心嘔吐、腦震 盪症狀等情形而論，依據經驗法則，該等傷害應非內在疾 病所造成，是上訴人主張其係因發生跌倒意外而致受傷， 應有其相當可能性。則依前揭說明，應認上訴人就其主張 曾於102年3月10日（按應係102年3月9日之誤）在家中發 生跌倒意外受傷一情，已盡其舉證之責，應可憑採。被上 訴人遽執中山醫院急診病歷上開記載，據以抗辯上訴人未 盡舉證責任，無法證明上訴人曾於102年3月10日發生跌倒 意外，該意外事故係上訴人憑空杜撰云云，即難遽信。（二）上訴人所罹系爭疾患與其前於102年3月10日所發生之意外 跌倒事故間有無因果關係？
（1）上訴人主張其曾於102年3月10日在家中發生跌倒意外受傷



，雖非無因，已如前述。然上訴人進而主張其該次跌倒， 頭部撞到陽台牆面往後倒地，腰部撞及落地窗門檻，雙腿 無力，因而於同年8月25日又再次跌倒，造成系爭疾患， 並致成1-1-3之殘廢程度等情（見本院卷第37頁背面、73 頁）。則為被上訴人所否認。查上訴人自102年9月26日起 至中國附醫神經外科就診，並於102年10月20日住院，而 於翌日即同年月21日在中國附醫接受腰椎椎間盤切除手術 合併骨釘內固定手術，並經醫師診斷其病名為「⒈外傷性 第四五腰椎椎間盤突出，⒉第四五腰椎滑脫，⒊下背痛」 。嗣上訴人於103年5月25日復因該等病症住入中國附醫， 並於翌日即同年月26日接受腰椎神經根減壓手術，現仍留 存中樞神經功能障礙，終身無法從事工作等情，有中國附 醫102年11月12日、103年6月14日、104年1月20日各該診 斷證明書及病歷、護理紀錄在卷可考（見本院卷第65、69 、74頁，中國附醫病歷及護理紀錄則外放），固堪信為真 實。但因造成腰椎椎間盤突出、腰椎滑脫之原因多端，可 能因腰椎關節退化、疾病、外傷、姿勢不良或其他原因所 致，並非僅有意外受傷一端，故上訴人自應就其主張系爭 疾患、1-1-1殘廢程度與102年3月10日意外跌倒受傷間具 有因果關係一節，負舉證證明之責。惟觀之卷存上訴人健 保門診就醫紀錄明細表及中國附醫之病歷、護理紀錄（見 原審卷第101頁背面至104頁、115頁背面至116頁、122-15 8頁、外放病歷及護理紀錄），其上雖顯示上訴人自102年 8月29日起至中國附醫就診，經醫師診斷有脊椎滑脫症， 上訴人並主訴其有下背痛情形，且雙腳麻木已有6個月等 情。然查，上訴人於102年3月10日因在家中跌倒受傷而至 中山醫院住院治療，嗣於同年月15日出院，住院診療期間 及其後多次回診，上訴人均未曾提及其腰部曾因跌倒撞擊 落地窗門檻而致受傷，或有何腰椎不適、下背痛或雙腿痠 麻無力等情狀。且遍觀中山醫院之病歷及護理紀錄，亦無 上訴人有下背痛或雙腿麻木等症狀之記載。果爾上訴人確 因102年3月10日意外跌倒致其腰部受傷，且因下背痛及下 肢持續麻木、無力等病症，多次至中山醫院就診，何以均 未向該院醫護人員反應其有腰部受創疼痛、雙腳痠麻無力 等不適症狀，俾使其病痛仍有效醫治緩解，此顯然有悖於 社會一般常情。是上訴人主張其於102年3月10日意外跌倒 受傷，致有下背痛、雙腿無力情況，因而於102年8月25日 復再次跌倒，致罹系爭疾患及致成1-1-3殘廢程度云云， 是否屬實，即有可疑。復參以上訴人其間曾於102年6月18 日前往長春中醫診所就診，主訴其於102年3月中旬跌倒撞



傷，兩踝受傷疼痛。而經問診結果，上訴人之腰背並無不 適（按：此觀病歷之「問診」欄，於「腰背無不適」項次 打勾即明），業據本院向該診所調取上訴人之病歷資料查 閱明確，有長春中醫診所病歷資料在卷足憑（見本院卷第 95 頁）。且經原審函詢中山醫院有關上訴人就醫之病情 事宜，中山醫院亦函覆稱：上訴人頭部外傷，引起噁心嘔 吐至急診就醫，未提及下背痛或相關症狀，理學檢查亦無 相關性發現，住院期間據病歷記載亦未提及相關症狀，實 無法證實2個月後於他院（按即中國附醫）之診斷與此次 就診有關。且依神經外科原病歷記載，上訴人102年3月10 日出院，依出院病摘描述為顱內出血，並無損及腰椎問題 等情甚詳，亦有中山醫院104年12月25日函附卷可稽（見 原審卷第179頁）。由此益徵上訴人於中山醫院診療期間 ，並其間於102年6月18日至長春中醫診所就診時，確無提 及因跌倒損及腰椎問題，亦未提及有下背痛、腰背不適或 其他相關症狀情事。則上訴人於102年3月10日（實為102 年3月9日，詳如前述）跌倒後，時隔約半年左右期間始前 往中國附醫就診，雖經診斷罹有系爭疾患，實難執此據以 推認該次跌倒確造成其雙腿無力，因而於同年8月25日復 再次跌倒，系爭疾患與上訴人於102年3月10日發生之意外 跌倒事故間具有因果關係。是上訴人此之主張，尚難遽信 。
（2）上訴人雖謂其於102年3月10日發生跌倒意外前，並無因椎 間盤突出等相關疾病就診情形，可見上訴人於該次跌倒前 並無椎間盤突出等相關疾病，且以上訴人之健保門診就醫 紀錄明細表為其論據云云。惟查，觀之卷存健保門診就醫 紀錄明細表（見原審卷第101頁背面至104頁）所示上訴人 之就醫資料，其上僅載明就醫日期、就診之醫事機構代碼 及簡稱，並未記載其各該就診原因，故該健保門診就醫紀 錄明細表充其量僅可據以認定上訴人曾於何時前往各該醫 事機構就診之事實，惟並無法憑此認定上訴人究係因何病 症前往各該醫事機構診療，更無法據此論斷上訴人確無罹 患其所主張之病症情事。是上訴人執此以為其於102年3月 10日前並無罹患椎間盤突出等相關病症之依據，尚屬牽強 。更何況，即使上訴人於102年3月10日前確無因椎間盤突 出或腰椎滑脫等相關病症就診情事，然亦無法徒憑此情即 可當然遽爾推認上訴人所罹系爭疾患確係因102年3月10日 發生跌倒意外事故所導致。故上訴人指稱依據上開健保門 診就醫紀錄明細表已可證明其所罹系爭疾患與102年3月10 日意外跌倒具有因果關係云云，委無足取。




（3）又上訴人雖再主張其於102年3月10日意外跌倒後，即住院 於中山醫院，出院後復於同年3月22日、4月1日、4月5日 、4月29日、7月4日、7月11日、7月18日多次因頭昏及雙 腿無力等意外造成之情形至該醫院就診，其中4月5日之病 歷記載跛行，4月29日記載中度關節痛、7月4日記載水耳 不平衡、7月11日記載關節炎。其並因上開意外造成雙腿 無力情況而再次於同年8月25日意外跌倒，此次跌倒與3月 10日之跌倒具有因果關係。且由中國附醫104年12月21日 函覆內容，亦足證其所罹系爭疾患及因此造成之1-1-3殘 廢程度並非因疾病所引起云云。惟查，上訴人於102年3日 10日因在家中跌倒受傷而至中山醫院住院治療，於同年月 15日出院後，固曾先後於同年3月22日、4月1日、4月5日 、4月29日、7月4日、7月11日多次前往中山醫院神經外科 就診，惟經醫師評估診斷結果為腦震盪後徵候群、損傷後 之蜘蛛網膜下出血、損傷後之硬腦膜下出血、頭部損傷； 另於102年7月4日、7月11日、7月18日並曾前往中山醫院 風濕免疫科就診，而經醫師評估診斷分別為全身紅斑性狼 瘡（7月4日診斷）、類風濕關節炎（7月11、18日診斷） 等病症，此觀卷附各該日期之中山醫院病歷資料即明（見 原審卷第109頁背面、110-114頁）。依此以觀，顯見上訴 人於102年3月15日出院後，歷次回診經醫師診斷結果，均 未見有何腰椎不適或其他相關症狀，而與系爭疾患有所關 聯。至102年7月4日之病歷雖記載上訴人曾主訴：「right ankle painin medila,caudication into clinic」（右 足踝疼痛，跛行進入診間），又於同年4月29日、7月11日 記載上訴人主訴：「mild arthralgia」（輕微關節痛） ，然由上訴人主訴之足踝疼痛及關節痛等症狀，其造成原 因多端，自難憑此率認與系爭疾患有所關係。是上訴人指 稱其因於102年3月10日跌倒造成雙腿無力，因而於前揭時 日多次至中山醫院就診，並致使其於同年8月25日復再次 意外跌倒，造成系爭疾患及1-1-3殘廢程度云云，即有可 議。再參諸原審亦曾向中國附醫函詢上訴人之病情狀況， 該院函覆稱：病人林基福（即上訴人）於102年9月26日因 下背痛併雙下肢麻木無力至本院神經外科門診就醫，自述 工作中不慎跌倒，並有長期彎腰搬運重物情形，經核磁共 振檢查後確認有第四五腰椎椎間盤突出，並於102年10月 20日住院，102年10月21日接受腰椎椎間盤切除術，術中 有第四五腰椎滑脫情形，合併施行第四五腰椎骨丁內固定 手術，其病因如依病人敘述，確實有可能因搬運重物或不 慎跌倒所致，病人歷經治療後仍有下背痛情形，至103年6



月9日為止，治療均因此疾患為診治目的等情，有中國附 醫104年12月21日函在卷足按（見原審卷第178頁）。可見 上訴人在中國附醫接受診療時，係自述其在工作中不慎跌 倒，並有長期彎腰搬運重物情形，核與其在保險金申請書 中所填載之事故經過：102年3月10日在家中陽台受傷、10 2年8月25日在家中浴室滑倒、102年3月10日在家中意外滑 倒，頭部撞到陽台牆面平躺倒地，腰部撞到門檻等情（見 本院卷第58、64、73頁），彼此顯然有所歧異。惟衡情上 訴人對其親身經歷之意外傷害經過事實應較他人記憶更為 深刻且清晰，乃上訴人對其主張造成系爭疾患之有關意外 傷害事實經過情形卻前後陳述不一，顯然有違常理。是上 訴人謂其係因102年3月10日發生跌倒意外，造成其雙腿無 力，致其於同年8月25日復再次跌倒，而造成系爭疾患及1 -1-3殘廢程度云云，實難為本院所憑信。況由中國附醫上 開函文載述：「其病因如依病人敘述，確實有可能因搬運 重物或不慎跌倒所致」等語，亦可知上訴人罹患系爭疾患 ，固經核磁共振檢查確認無誤，然中國附醫所以認為系爭 疾患之病因確有可能因搬運重物或不慎跌倒所致，其前提 要件則須上訴人所述在工作中不慎跌倒或有長期彎腰搬運 重物等情形確屬事實為據。乃上訴人竟截取函文中上開載