臺北高等行政法院判決
93年度訴字第00225號
原 告 乙○○
兼訴訟代理人 甲○○
原 告 丙○○民國76
丁○○民國77
共 同
法 定代理人 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 戊○總經理）住
訴 訟代理人 己○○
庚○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
92年11月21日勞訴字第0920055362號訴願決定（發文日期：92年
12月1日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告甲○○之夫徐柏滄（即原告乙○○、丙○○及丁○○之 父）原以進展彩色印刷有限公司為投保單位，參加勞工保險 為被保險人。徐柏滄以其於民國（下同）88年2月20日發現 罹患肝癌，於88年7月15日審定成殘，而於88年7月23日（被 告收文日期）向被告申請殘廢給付，案經被告審查，以88年 10月11日88保給字第6031420號函，依勞工保險殘廢給付標 準表第46項第3等級核付840日，徐柏滄旋於同年10月30日病 逝，原告甲○○不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議 ，經該會認徐柏滄症狀似未固定，而以89年3月20日（88） 保監審字第6968號審定書審定「原核定撤銷，由勞工保險局 另為適法之處分。」嗣經被告以89年5月17日保給字第60381 99號函重行審查，以徐柏滄審定成殘當時症狀符合不能復原 之狀態，仍按第46項第3等級核付。原告甲○○不服，主張 應依第44項第1等級核給，而向勞工保險監理委員會申請爭 議審議，經該會審議，以89年12月5日 (89）保監審字第377 2號審定書認徐柏滄症狀尚未固定，其所患不符殘廢給付之 請領規定，被告按第46項第3等級核付已屬從優給付而審定 申請審議駁回。原告甲○○不服復提起訴願，經行政院勞工 委員會以90年11月29日台90勞訴字第000402 7號訴願決定駁
回，乃向本院提起行政訴訟，經本院92年2月27日91年度訴 字第359號判決：「訴願決定及原審定、原處分均撤銷」。 案經被告重行審查，以92年4月10日保給殘字第09260251140 號函（下稱原處分），仍核定徐柏滄於88年7月15日審定成 殘時，其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第46項第3 等級。原告甲○○不服，向勞工保險監理委員會申請審議， 經該會以92年8月29日（92）保監審字第2270號審定書審定 申請審議駁回後，原告甲○○、乙○○、丙○○及丁○○仍 不服，經提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於否准後開第2項聲明部 分均撤銷。
⒉被告應再作成核定殘廢給付新臺幣（下同）504,000元之 行政處分。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：
㈠原告主張之理由：
⒈徐柏滄因罹肝硬化合併肝癌，癌細胞已完全擴散至全身內 臟，致完全無法從事勞動工作，且為維持生命必要之日常 生活活動，如飲食、如廁、盥洗等，全須原告翁碧珠24小 時照護，療程自88年2月20日起至88年7月15日止結束，然 並未收到預期轉好之效，是其所患之傷即達經治療後，症 狀固定，再行治療仍不能收效之狀態，經主治醫師於勞工 保險殘廢診斷書填載：腹部肝臟機能極度障害，終身不能 從事任何勞力工作，經常需要醫療護理或專人周密照護， 殘廢狀況無好轉之可能，故徐柏滄之患病情形，已完全符 合「胸腹部臟器障害」系列第44項障害項目「胸腹部臟器 機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫 療護理或專人周密照護者。」之規定，而屬第1等級殘廢 ，被告自應核定1,200日之殘廢給付。
⒉若徐柏滄病況非達「胸腹部臟器障害」系列第44項障害項 目之第1級標準，為何會迅於檢查出之同年10月31日即死 亡。依勞工保險局組織條例第11條第2項規定：「．．． 得．．．聘用兼任醫師．．．」、勞工保險條例第51條第 3項規定：「保險人為審核第1項診療費用，應聘請各科醫 藥專家組織診療費用審查委員會審核之；．．．」，被告 所聘請之特約專科醫師只能審核職業災害、普通醫療給付 ，而未經授權審核殘廢給付，是原處分之核定為無效。 ㈡被告主張之理由：
⒈按勞工保險條例第28條規定，賦予被告必要時，得調查及 調閱相關病歷資料之權限，是殘廢診斷書所載之殘廢程度 ，僅為被告審核依據之一，被告就被保險人之殘廢狀況， 仍得於職權範圍內依法認定事實，並在無法確定殘廢等級 或給付與否之前，尚需審酌相關病歷、檢查報告及特約專 科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。
⒉按殘廢給付標準表第44障害項目，除需胸腹部臟器機能遺 存極度障害、終身不能從事任何工作外，尚需符合「經常 需要醫療護理或專人周密照護」之要件，而是否符合「經 常需要醫療護理或專人周密照護」之要件，依該項障害系 列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：．．．須 將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活 動或社會生活活動之狀況及須他人扶助之情形，比照精神 、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」；復 按「精神、神經障害」系列附註一規定：「．．．㈠因重 度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全 須他人扶助者，適用第1級。㈡為維持生命必要之日常生 活活動之一部須他人扶助者，適用第2級。㈢維持生命必 要之日常生活活動尚可自理者，適用第3級。」經查，本 件徐柏滄之殘廢診斷書雖記載：「腹部肝臟機能極度障害 ，終身不能從事任何勞力工作，經常需要醫療護理或專人 周密照護」；惟經被告調取徐柏滄病歷資料送請專科醫師 審查之意見為：「88年7月15日申請殘廢診斷書時，病人 均固定赴萬芳醫院門診，接受放射治療，可自行行走、進 食、神智清楚，無腹水，並未達生活需人扶助或需專人周 密照護，應屬第46項第3等級。」，且勞工保險監理委員 會之專科醫師之審查意見亦認：「依88年7月15日前後病 歷，肝癌合併肝轉移，已無法預期療效，開具診斷書時仍 自行行走、進食、神智正常，終身不能從事任何工作，勞 工保險局核定第46項第3等級給付應無不當。」是本件經2 位專科醫師審查，咸認徐柏滄88年7月15日申請殘廢診斷 書時，並不符合第44項「經常需要醫療護理或專人周密照 護」之要件即明。
理 由
一、原告起訴時，被告之代表人為廖碧英，嗣於訴訟中變更為戊 ○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准 許。
二、原告主張：徐柏滄因罹肝硬化合併肝癌，癌細胞已完全擴散 至全身內臟，致完全無法從事勞動工作，且為維持生命必要 之日常生活活動，全須原告翁碧珠24小時照護，療程自88年
2月20日起至88年7月15日止結束，然未收到預期之效，症狀 已固定，並經主治醫師於勞工保險殘廢診斷書填載：腹部肝 臟機能極度障害，終身不能從事任何勞力工作，經常需要醫 療護理或專人周密照護，殘廢狀況無好轉之可能，已符合「 胸腹部臟器障害」系列第44項第1等級殘廢，據此，依行政 訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第53條附表二之殘廢給付 標準表「胸腹部臟器障害」系列第44項障害項目規定，求為 判決如聲明所示云云。被告則以：徐柏滄於88年7月15日審 定成殘時，仍自行行走、進食、神智正常，終身不能從事任 何工作，其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第46項第 3等級，但不符合第44項「經常需要醫療護理或專人周密照 護」之要件，求為判決駁回原告之訴等語。
三、按勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患 普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付 標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久 殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及 給付標準，1次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通 傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒 ，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經 保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規 定辦理。」勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系 列第44障害項目「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能 從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」為第 1等級殘廢，給付標準1,200日；第45障害項目「胸腹部臟器 機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人 扶助者」為第2等級殘廢，給付標準1,000日；第46障害項目 「胸腹部臟器機能遺存顯度障害，終身不能從事任何工作者 」為第3等級殘廢，給付標準840日。另該項障害系列附註二 規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障 害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生 活活動或社會生活活動之狀況及須他人扶助之情形比照精神 、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。四、原告原為勞工保險被保險人，以其罹患肝癌，於88年7月15 日審定成殘，向被告申請殘廢給付，被告按勞工保險殘廢給 付標準表第46項第3等級，核定發給840日殘廢給付，並自92 年4月1日逕予退保等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢 給付申請書、臺北市立萬芳醫院（委託財團法人臺北工學院 辦理，下簡稱臺北市立萬芳醫院）勞工保險殘廢診斷書附原 處分卷可稽，堪認為真實。是本件之爭執，在於被保險人之 殘廢程度是否適合該標準表第44項第1等級？經查：
㈠依臺北市立萬芳醫院88年7月15日掣給同日審定成殘之勞工 保險殘廢診斷書雖記載：「腹部肝臟機能極度障害，終身不 能從事任何勞力工作，經常需要醫療護理或專人周密照護」 ，惟呼吸等維持生命必要者及四肢之日常生活活動則未據記 載為障礙，僅能證明原告因肝臟機能遺存顯著障害，致終身 不能從事工作。是原告之日常生活活動，不致全需他人扶助 之程度。
㈡經被告就被保險人之病歷資料，送請專科醫師審查意見略以 ：「88年7月15日申請殘廢診斷書時，病人均固定赴萬芳醫 院門診，接受放射治療，可自行行走、進食、神智清楚，無 腹水，並未達生活需人扶助或需專人周密照護，應屬第46項 第3等級。」外，並經勞工保險監理委員會特約醫師審查意 見為：「依88年7月15日前後病歷，肝癌合併肝轉移，已無 法預期療效，開具診斷書時仍自行行走、進食、神智正常， 終身不能從事任何工作，勞工保險局核定第46項第3等級給 付應無不當。」各有審查意見表附原處分卷及原審定卷可稽 ，均同此見解。且據原告甲○○到庭陳稱：「徐柏滄是內臟 壞掉，並不是頭腦的問題，他的行走都必須要我攙扶，回到 家也都是躺在床上，連呼吸都很困難」等語（見本院94年1 月20日準備程序筆錄），可見徐柏滄審定成殘時，其神智正 常，可自行呼吸，仍能行走，縱需他人攙扶，然尚未達日常 生活需完全仰賴他人扶助或需專人周密照護之程度，並不符 合第44項第1等級「經常需要醫療護理或專人周密照護」之 要件，而應屬第46項第3等級。
五、綜上所述，原處分以被保險人所患殘廢程度符合勞工保險殘 廢給付標準表第46項第3等級，認事用法，並無違誤，爭議 審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所 示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 94 年 3 月 16 日 第三庭審判長法 官 王立杰
法 官 王碧芳
法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 94 年 3 月 16 日 書記官 陳幸潔