臺灣高等法院民事判決 106年度保險上易字第3號
上 訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔玠
訴訟代理人 郭宏義律師
初泓陞律師
被 上 訴人 李若菡
訴訟代理人 林淑娟律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國105年1
1月30日臺灣新北地方法院105年度保險字第9號第一審判決提起
上訴，本院於106年8月8日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊先後於民國（下同）89年2月25日、95年1 1月13日與上訴人訂立保險契約，依序為保單編號00000000 0000、含20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（下稱 89年日額型住院保險附約）、新住院醫療保險附約（下稱住 院醫療保險附約），及保單號碼為000000000000、含日額型 住院保險附約（下稱95年日額型住院保險附約，並與89年日 額型住院保險附約合稱系爭日額型住院保險附約，並與住院 醫療保險附約合稱系爭保險契約）。伊於103年3月3日起至1 03年12月29日止，因情感性精神病經醫師診斷有住院治療之 必要，於醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院 （下稱亞東醫院）日間住院共計194.5日（下稱本件保險事 故），已符合系爭保險契約關於住院之定義，上訴人即應依 系爭日額型住院保險附約第10條第1項、第11條約定，給付 住院日額保險金新臺幣（下同）76萬5千元、出院療養保險 金27萬元，並依住院醫療保險附約第10條第1項約定給付住 院日額保險金18萬元，合計為121萬5千元，惟上訴人於105 年2月5日拒絕給付，爰依系爭保險契約請求上訴人如數給付 ，並依保險法第34條之規定，請求自上訴人拒絕理賠之日起 ，按年息百分之10計算之利息。原審判命上訴人如數給付， 上訴人不服提起上訴。並答辯聲明：上訴駁回。二、上訴人則以：被上訴人於103年3月3日起至103年12月29日止 ，因情感性精神病在亞東醫院日間住院194.5日，其性質為 日間留院，並非系爭保險契約約定之「住院」保險事故，且 被上訴人此次日間留院並無留院必要性，不具保險事故「偶 發性」之要件，自無住院保險金之請求；縱日間留院屬住院 性質，亦應以留院時間占一天24小時之比例計算而給付保險
金。再者，被上訴人係於105年4月18日始提起本件訴訟，依 保險法第65條第1項前段規定，就103年4月18日前已發生之 保險金已罹於時效，伊自得拒絕給付等語，資為置辯，並上 訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人於第一審之訴及假執行 之聲請均駁回。
三、兩造不爭執事項：
㈠被上訴人先後於89年2月25日、95年11月13日與上訴人簽訂 系爭保險契約，有保單面頁、日額型住院保險附約、住院醫 療保險附約為證（見原審卷㈠第16至21頁）。 ㈡被上訴人於系爭保險契約保險期間內，自103年3月3日起至1 03年12月29日止，因情感性精神病在亞東醫院日間病房住院 復健治療共計194.5日，有亞東醫院診斷證明書為證（見原 審卷㈠第22頁）。
㈢被上訴人前就本件保險事故向上訴人申請保險理賠，上訴人 於105年2月5日以（105）三申字第00046號函拒絕理賠（見 原審卷㈠第23頁）。
㈣上開事實，為兩造所不爭執，復有上開證據為佐，是此部分 之事實堪以認定，合先敘明。
四、被上訴人主張：伊於103年3月3日起至103年12月29日止，因 情感性精神病在亞東醫院日間住院194.5日，符合系爭保險 契約約定「住院」之保險事故，爰依系爭日額型住院保險附 約第10條第1項、第11條、住院醫療保險附約第10條第1項約 定，及保險法第34條規定，請求上訴人給付保險金合計121 萬5千元本息等語，為上訴人否認，並以前揭情詞置辯。是 本件應審酌者在於：㈠被上訴人本件日間住（留）院，是否 符合系爭保險契約關於住院之定義？㈡被上訴人得請求上訴 人給付之保險金額為何？爰析述如下。
五、就被上訴人本件日間住（留）院，是否符合系爭保險契約關 於住院之定義部分：
㈠按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契 約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求 者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第 1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約， 被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變 遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力 制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決 定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解 釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之 適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險 人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之
保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正 常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。 又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨 ，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保 險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解 釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之 ，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則 （最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。 ㈡查，觀諸系爭日額型住院保險附約第2條第6款、住院醫療保 險附約第2條第5款，就「住院」一詞依序定義為：「被保險 人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正 式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被保險人 經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手 續並確實在醫院接受診療者。」等字（見原審卷㈠第17、19 頁），是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必 須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫 院接受診療」之情事，即符合系爭保險契約「住院」之定義 。又系爭保險契約係先後於89年、95年間簽訂，依當時有效 之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診 、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療 」，比對修正前精神衛生法第35條第1項前段規定：「各類 健康保險及醫療補助，對於精神疾病之醫療給付，應包括第 二十五條所定門診、急診、住院、社區復健及居家治療。」 ，應認精神衛生法第25條規定之「全日住院」、「日間或夜 間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」 、「急診」、「社區復建」及「居家治療」有別，況系爭保 險契約先後於89年、95年間簽訂時，就關於「住院」之定義 ，並無如精神衛生法第25條就住院之規定區分為全日住院、 日間或夜間住院，故被上訴人於簽訂系爭保險契約，自會對 「日間住院」符合系爭保險契約所約定之「住院」乙節產生 合理期待（參照最高法院105年度台上字第273號判決意旨） 。本件被上訴人經亞東醫院醫師診治結果，認為其患有情感 性精神病，其症狀緩和但未穩定，仍須積極治療，建議為日 間住院治療之處置，白天提供被上訴人復健治療活動，晚上 與假日則回歸家庭生活，自被上訴人103年3月3日住院後， 提供被上訴人專屬床號（01P075），開具住院病歷紀錄及住 院診療計畫說明書，於103年12月29日出院時，掣製出院病 歷摘要及出院計畫說明書（見原審卷㈠第293至302、331至 333頁、卷㈡第12頁），堪認被上訴人因所罹情感性精神病 ，所接受精神醫療方式，經正式辦理住院手續後，進行為「
日間住院」治療。，再佐以亞東醫院於出院計畫說明書記載 ：「目前住院治療已告一段落，可以先行回家持續門診追蹤 。」等語（見原審卷㈠第333頁），足證被上訴人上開「日 間住院」治療，即屬「住院」之性質至明。是則被上訴人至 亞東醫院日間住院，並接受相關醫療處置，已符合上開「因 疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正 式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬 系爭保險契約所指之「住院」無訛。上訴人雖援引亞東醫院 上開函文及各大醫療院所函覆意旨（見本院卷第107至108頁 、原審卷㈠第411至435頁），辯稱日間留院係屬復健而非住 院云云，然細繹上開函文內容，係就「日間留院」之治療性 質係屬「復健」，而與一般「住院」之治療目標並不相同加 以說明；且精神科護理學教科書亦說明日間留院治療在精神 護理之意義乃係精神復健之一種，而屬社區精神醫療之一環 等語（見原審卷㈠第436至443頁），而被上訴人於亞東醫院 日間住院期間參與復健團體治療，此為日間住院期間之醫療 處置內容，自不得以此反認「日間住（留）院」屬復健而非 住院性質，上訴人上開所辯，自不足取。再者，遍查系爭保 險契約之約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫 院過夜，且應有分配實體病床，並不得自行保管健保卡，復 未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」 、「夜間住院」、「半日住院」等項目，則上訴人辯稱：被 上訴人並未入住醫院，除日間在院外，晚上則回歸家庭，不 留院過夜，沒有實體病床，且自行保管健保卡，故非屬系爭 保險契約所訂之住院事故云云，亦無可採。
㈢上訴人辯稱：依相關法令及醫事主管機關中央健康保險局（ 下稱健保局）、衛生福利部（改制前之行政院衛生署）規定 ，日間留院定性為門診而非住院，則本件系爭保險契約之「 住院」保險事故並未發生，自無住院保險金之請求云云。查 ：
⒈依現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護， 應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下： 一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、 社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居 家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將 「全日住院」與「日間留院」以住院、留院加以區分。惟被 保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約 時」被保險人所期待之客觀環境為準，始能確實保證被上訴 人對系爭附約條款之合理期待。查，系爭保險契約於89、95 年簽訂時有效之修正前精神衛生法第25條，將「全日住院」
、「日間住院」及「夜間住院」並列，嗣於96年7月4日精神 衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行，則系爭保險契 約就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第 25條，而非修正後之第35條之規定。兩造在簽訂系爭保險契 約時，上訴人明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係 將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該 等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，上訴 人於系爭保險契約中既僅概括約定「住院」之定義，而未針 對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區 分，可見上訴人斯時就系爭保險契約之設計，應已本於其作 為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或 「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約被保險人個人危 險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險 金精算之範圍。上訴人自不能於約定之保險事故發生後，再 以契約簽訂後修正之精神衛生法第35條有前述「全日住院」 與「日間留院」之區分，據以解釋系爭保險契約有關「住院 」之定義，而以保險事故未發生為由，拒絕給付保險金。 ⒉上訴人雖辯稱：日間留院不符全民健康保險醫療辦法第13條 規定之住院定義，且依行政院衛生署（改制後為衛生福利部 ）全民健康保險醫療統計年報、醫療服務量表，均將精神科 日間住院定性為「門診」而非「住院」，其於訂定住院之保 險費率時，並未將日間留院之風險包括在內而收取保費，基 於保險對價平衡之原則，日間留院自不發生保險金請求權云 云，惟本件係兩造關於系爭保險契約給付義務之爭執，重在 探究兩造間之保險契約如何約定，而非在探究健保、醫事法 令及醫療機構對於日間病房、門診與住院之區別。又精神衛 生法自79年12月7日即已制定公布，並將日間住院列為精神 醫療方式（參修正前精神衛生法第25條），足見精神科日間 住院療程存在已久，而系爭保險契約所定義之住院亦未排除 日間住院之涵意，倘本件住院僅限於全日住院，不包括日間 住院之部分住院型態，自應於契約條款中明白揭示，上訴人 不得再比附援引其他法規上關於日間病房與全日住院之區別 ，抗辯系爭保險所定義之住院排除日間留院之情形。 ⒊中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函固 記載：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診 治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一 院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0910013 519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍 應依本局85年10月19日健保醫字第85014956號函釋之『西醫 住院可否會診中醫』規定辦理」等語（見原審卷㈠第406頁
），惟細繹上開函文意旨，乃在說明日間住院病患可會診中 醫，並就該部分申報請領健保給付，究其原因為精神科「日 間住院」係以團體復健治療與工作訓練為治療方式，此參亞 東醫院105年8月25日函附資料即明（見原審卷㈡第12至109 頁），並非以藥物治療為主，因此該名進行日間住院治療之 病患如同時患有非精神科疾病，至中醫就醫，即無重複使用 藥物醫治疾病而有浪費醫療資源之虞，故而准予核給健保給 付，因此上開函示意旨，究非解釋界定日間住院即為門診治 療而非屬住院。況且，系爭保險契約為商業性之健康保險， 與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。 前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水 準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講 求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富 有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受 相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡 無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險 係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準， 社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準， 兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，上開健保局針對 屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明 ，與屬於商業性保險之系爭保險契約，本質上容有差異而不 得比附援引。再者，「日間住（留）院」與「門診」在精神 衛生法修正前後均為不同類別，且依亞東醫院上開函附日間 病房活動課表，可知「日間住院」之時間為星期一至五、上 午9時至下午4時，已幾乎涵蓋一般工作全日之時間，且依被 上訴人之出院計畫說明書記載：「目前住院治療已告一段落 ，可以先行回家持續門診追蹤。」等語（見原審卷㈠第333 頁），益徵「日間住院」與「門診」並不相同，上訴人援引 上開中央健保局函文，辯稱日間住院性質屬於門診，並非住 院云云，實屬無稽，自不足取。
㈣上訴人辯稱：依被上訴人於亞東醫院病歷資料，可知被上訴 人可憑自己意思決定是否住院而操控保險事故之發生，且被 上訴人並無日間住院之必要性云云。查：
⒈被上訴人經亞東醫院醫師診治結果，認其患有情感性精神病 ，經醫師評估認為其前經日間病房復健治療出院後，仍生活 懶散無目標，經醫師轉介至該院門診到日間病房，被上訴人 表示想有規律生活及穩定情緒，觀察期間可規律參與課程活 動出席穩定，並進行入院病患病情評估，其GAF分數為59分 ，等級為尚可至中等，認精神病症狀緩和但未穩定，建議日 間住院治療，並出具住院診療計畫證明書，安排規律參加日
間照護中心之團體活動、人際互動的適應並適時指導、支持 性心理治療（見原審卷㈠第297、302、331至332頁），被上 訴人於辦理住院手續後，自103年3月3日起至103年12月29日 止，合計194.5日在亞東醫院接受日間住院治療，期間係經 醫師持續給予藥物治療、並由醫師、護理師及社會工作師等 就其病情為評估及照護，且被上訴人入院及出院均需經該院 醫療團隊評估，有被上訴人診斷證明書、病歷全卷足憑（見 原審卷㈠第289至338頁），堪認被上訴人係因情感性精神病 而經亞東醫院醫師依被上訴人病情、診治結果及其GAF量表 評分，綜合判斷評估後認有日間住院治療之必要，並確實在 醫院接受相關診療之日數為194.5日，即已符合系爭保險契 約約定「住院」之「經醫師診斷必須入住醫院診療」要件。 ⒉上訴人雖以被上訴人此次入院僅係為調整生活規律，且無視 主治醫師意見而自行決定出院，均顯示其入、出院係取決於 個人主觀意志，並無客觀上住院必要云云。然審諸亞東醫院 病歷資料所載，被上訴人固主訴希望調整生活規律，然是否 收治被上訴人入院進行日間住院治療，仍需經醫師進行相關 精神檢查，並以量表評估其病情狀況，認符合應以日間住院 治療之標準後始為之，並非完全繫於病患主觀，不需經醫師 評估即可辦理住院手續。又據亞東醫院出院病歷摘要，雖載 明「因要協助案夫賣魚事業，故辦理出院」等語（見原審卷 ㈠第295頁），另被上訴人103年12月29日病歷，亦記載：「 個案（即被上訴人）與案母來院會談出院之考量，會談全程 個案多無發言，多只有案母發言，案母表示堅持個案去協助 賣魚負責收錢工作的是案夫的意思，如不配合案夫會有情緒 反彈的狀況，所以還是讓個案去協助其先生……，給予各案 及案母建議目前醫療評估個案狀況宜於庇護性之工作較適宜 ，但個案及案母仍表示要遵從案夫的決定，故給予辦理出院 」等語，並進行精神科個案出院準備計畫，預於104年1月2 日門診追蹤，出院衛教規律門診及用藥、安排規律生活作息 ，並開具出院計畫說明書（見原審卷㈠第313、333頁），而 被上訴人此次日間住院之主治醫師，復於103年12月29日病 歷中手寫敘明：「當日會談中同時提到醫療計畫之考量，因 個案三度無法配合復健治療計畫下要求出院，似與醫療團隊 復健治療理念無法契合，故建議仍歡迎至本人門診追蹤，但 若欲再加入DH接受復健，本人將建議轉至其他治療團隊之下 ，本人將盡力提供治療經驗與意見。」等語（見原審卷㈠第 313頁），足證被上訴人乃係亞東醫院醫師專業醫療評估後 而予以出院，況且醫師對住院病患是否出院，係本諸專業給 予醫療評估，對雖未治癒但自行要求出院之病患，尚無法不
依其要求為之，醫療法第75條更明文規定醫院對尚未治癒而 要求出院之病人，得要求病人或其法定代理人、配偶、親屬 或關係人，簽具自動出院書，考其立法理由在減少糾紛，顯 然立法者僅就嚴重精神病患可能危害他人安全之情形，始賦 予醫師經送請鑑定後強制病患住院之權限，於其他情形則均 得由病患聽取醫師專業建議後自行決定之，上訴人空言臆測 醫師多會採取較為寬鬆之標準審查，實屬無稽。上訴人執以 上情，辯稱日間留院病患入、出院均取決於個人主觀意志， 具道德危險而不具可保性云云，並無可採。
㈤就被保險人之立場而言，其投保醫療保險之目的，係預定以 保險金彌補被保險人因住院所受之醫療費用及住院期間所受 之損失，此據上訴人自陳在卷（見本院卷第70頁反面），該 等住院期間所受損失，即應包括不能工作之損失及住院所支 出之費用，其理自明。查，被上訴人在亞東醫院「日間住院 」為上午9時至下午4時（見原審卷㈡第13頁），前開時間已 涵蓋一般工作全日之時間，所餘夜間時間，亦不能要求被上 訴人另覓工作，否則可能增加精神壓力加重病情，是日間住 院與全日住院，被上訴人同受有不能工作之損失。又被上訴 人「日間住院」，亦需支出病房費、藥費及檢查費等醫療費 用，此乃通常之理，縱該等醫療費用較「全日住院」所應支 出之醫療費用為低，惟因系爭保險契約未區別「全日住院」 及「日間住院」，被上訴人縱因支出較低之醫療費用而獲取 與全日住院相同之保險金，亦屬於上訴人制訂保險契約時之 規劃計算當否之問題，縱上訴人實際上並未將此「日間住（ 留）院」或「夜間住院」情形納入精算範圍（僅屬假設，未 必為真），此亦為上訴人設計系爭保險契約時未注意精神衛 生法修正前有關「住院」規定之疏失，而此項疏失或精算資 料之範圍，非被保險人所能知悉，如因此而產生精算資料範 圍與保險事故定義不符之處，其風險應由上訴人承擔，就保 險事故之定義亦應為有利於被上訴人之解釋，不能以此為被 上訴人不利之判斷。是以，「日間住（留）院」雖與一般住 院處置內容具有一定之侵入性、拘束性（或醫師隨時待命、 主治醫師定期巡查、護理人員密切監控）等不同，且無門禁 管制、無須繳交健保卡以及並未逐日記載護理紀錄等（見原 審卷㈠第93至109頁），但基於上述理由，被上訴人因日間 住院而同受有工作收入之損失及醫療費用之支出，即不得謂 其與一般住院不同，或無可保性而不予給付保險金。上訴人 既依據各項資料計算事故發生之風險後，制訂系爭保險契約 ，並且依此條件承保、收取保費，於「住院」事故發生時， 即應給付約定之保險金。至於被上訴人是否另向多家保險公
司投保日額型醫療保險，並因同一疾病每住院1次而可領取 高額保險金等節，實屬上訴人與被上訴人簽訂系爭保險契約 時所應斟酌之締約風險，兩造既簽訂系爭保險契約，上訴人 自不得於事後保險事故發生時，以被上訴人之締約動機非佳 為由，拒絕保險理賠。上訴人辯稱如其應給付本件保險金， 有違「對價平衡原則」，並有道德風險云云，均非可採。 ㈥綜上，被上訴人既已發生系爭保險契約約定「住院」之保險 事故，則被上訴人請求上訴人給付保險金，洵屬有據。六、就被上訴人得請求上訴人給付之保險金額部分： ㈠被上訴人於103年3月3日至同年12月29日因情感性精神病於 亞東醫院進行日間住院治療，已發生系爭保險契約約定「住 院」之保險事故，則被上訴人依系爭保險契約可請求給付之 保險金，分述如下：
⒈依系爭日額型住院保險附約第10條第1項約定，被保險人實 際住院日數在30日內者，按實際住院日數乘以每日住院保險 金額給付住院保險金，實際住院日數逾30日以上者，超過30 日部分，按超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額之1. 5倍給付住院保險金，被保險人同一次住院期間申請前2目之 總給付日數最高以180日為限（見原審卷㈠第18頁），而依 系爭保險契約保單面頁所載，每日住院保險金額分別為1千 元、2千元（見原審卷㈠第16、21頁），因此每日保險金額 合計為3千元。則被上訴人可請求給付之住院日額保險金76 萬5千元【計算式：3,000元/日×30日＋（3,000×1.5）元/ 日×150日＝76萬5千元】。
⒉次依系爭日額型住院保險附約第11條約定，被保險人有本附 約第9條約定之情事且已出院療養者，按實際住院日數乘以 「每日住院保險金額」的百分之50給付出院療養保險金。但 被保險人同一次住院期間之給付日數最高以180日為限（見 原審卷㈠第18頁），則被上訴人可請求給付之出院療養金為 27萬元【計算式：（3,000×0.5）元/日×180日＝27萬元】 。
⒊又依住院醫療保險附約第10條第1項約定，被保險人因第6條 之約定而以全民健康保險之保險對象身份住院診療時，倘未 能提供醫療費用收據者，本公司依被保險人實際之住院日數 按本附約所載「每日病房費用保險金限額」（如附表一）給 付「住院日額保險金」，但每次住院申請日數最高不得逾12 0日（見原審卷㈠第20頁），而依該等附約附表一所載，每 日保險金限額為1,500元（本件屬計畫C，保險金限額見原審 卷㈠第461頁）。則被上訴人可請求給付之住院日額保險金 共計為18萬元（計算式：1,500元/日×120日＝18萬元）。
⒋綜上，被上訴人可請求給付之保險金合計為121萬5千元（即 ：76萬5千元＋27萬元＋18萬元＝121萬5千元）。 ㈡上訴人辯稱被上訴人日間留院在院期間未滿一日，不得請求 日額之保險金，充其量亦僅能按累積在院時間所占一日24小 時之比例給付云云。惟上訴人就系爭保險契約之設計，已本 於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住 院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約保險之範 圍，且契約中未予區分，已如前述。又細繹系爭日額型住院 保險附約第10條第1項、第11條、住院醫療保險附約第10條 第1項內容，均係以「實際住院日數」計算應給付之保險金 ，已明文約定以「日」計算，而未約定非全日住院者以小時 或按全日24小時之比例計算，其約定並無不明之處，自不得 於保險事故發生後，再以契約約定不明為由，而持系爭保險 契約所未約定之計算方式，為不利於被上訴人之解釋。上訴 人此部分所辯，違反保險法第54條第2項有關保險契約解釋 之規定，以及系爭保險契約之約定，當非可取。 ㈢按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不 行使而消滅，保險法第65條第1項前段定有明文。查，依系 爭日額型住院保險附約第17條第1項規定，受益人依該附約 申領各項保險金時，應檢具下列文件：「二、診斷證明書及 相關資料：須列明入、出院日期，或進、出加護病房日期， 或住院前、後一週內之門診明細記錄，或住院前急診紀錄。 」（見原審卷㈠第466頁），被上訴人依上開附約請求保險 理賠，既須檢具附有出院日期之診斷證明書，可知被上訴人 係於出院時，始得請求系爭日額型住院保險附約約定之保險 金。又依住院醫療保險附約第12條約定，被保險人於本附約 有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出 院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一 次住院辦理（見原審卷㈠第458頁），而被保險人於出院後 於14日內再次住院時，保險金給付合計額既視為一次住院辦 理，可知被保險人係在其出院後且未於14日內再次住院時， 始有「住院」之保險事故發生，而得請求保險金，其理自明 。況且系爭保險契約就上開住院保險事故之保險金，均係以 「實際住院日數」計算（見上開六、㈠、⒈至⒊），倘若被 保險人並未出院，焉能計算「實際住院日數」？足見被上訴 人係於出院時，始得請求上開保險金至明，而被上訴人係於 103年12月29日出院（見不爭執事項三、㈡），依上開說明 ，其自斯時起始得依系爭保險契約請求保險金，是被上訴人 於105年4月18日提起本件訴訟（見原審卷㈠第10頁），尚未 罹於保險法第65條第1項前段規定之請求權時效，上訴人以
被上訴人請求103年4月18日前發生之保險金，已罹於時效為 由，為時效抗辯並拒絕給付，即無可採。
七、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內 給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限 內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有 明文，且兩造系爭日額型住院保險附約第16條、住院醫療保 險附約第19條亦有相同意旨之約定（見原審卷㈠第466、460 頁）。本件上訴人辯稱被上訴人不得請求約定保險金云云， 其理由為本院所不採，已如前述，則上訴人無正當理由拒為 保險金之給付，自屬可歸責於其之事由，是被上訴人依上開 規定請求遲延利息，亦屬有據。查，上訴人於105年2月5日 函覆拒絕被上訴人之保險理賠請求（見不爭執事項三、㈢） ，則被上訴人請求上訴人應自105年2月5日起負遲延責任， 按年息10%計算加計遲延利息，即屬有據。
八、從而，被上訴人依系爭保險契約約定，請求上訴人給付121 萬5千元，及自105年2月5日起至清償日止，按年息百分之10 計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給 付，並依兩造之聲請，分別准予供擔保為宣告假執行、免為 假執行之諭知，於法並無違誤。上訴意旨仍執前詞指摘原判 決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。九、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，不再 逐一論列，附此敘明。
十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 8 月 29 日
民事第五庭
審判長法 官 張靜女
法 官 張松鈞
法 官 陳心婷
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 106 年 8 月 29 日
書記官 陳珮茹
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