臺灣高等法院民事判決 104年度醫上字第29號
上 訴 人 沈秉新
訴訟代理人 林鳳秋律師
複 代 理人 劉雅雲律師
郭思嫻律師
黃雅鈴律師
被 上 訴人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 何弘能
訴訟代理人 李平義律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年10
月13日臺灣臺北地方法院102年度醫字第7號第一審判決提起上訴
，本院於106年8月1日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊父親沈建華罹患急性心肌梗塞併有心臟衰竭 、心房纖維顫動（簡稱心房顫動）及心律不整等疾病，經伊 徵得被上訴人醫師江福田同意後，於民國（下同）97年2月1 日自國泰醫療財團法人國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）轉診 至被上訴人醫院急診就醫，於同日下午5時30分住院，由被 上訴人醫師江福田主治，並自同日下午9時起交由被上訴人 醫師王宗道主治，當時沈建華並無消化道正在出血之情形， 被上訴人醫師蘇昶昭亦未施作包含胃鏡在內檢驗消化道出血 之檢查以確認沈建華有無消化道正在出血之情形，且被上訴 人醫師江福田、王宗道並未依沈建華當時之病情，告知保守 療法與積極療法及其相關利弊風險，亦未告知沈建華所罹患 心肌梗塞可給予「抗血小板凝集藥或抗凝血劑」或「介入性 心導管診療」等積極治療，以供沈建華瞭解後選擇，即逕自 不給予施作積極治療，而僅給予保守治療，已違反醫療常規 。又江福田、王宗道未能確認沈建華是否有消化道出血情形 ，逕以其患有上消化道出血為由而不給予心導管治療，且斯 時亦無不能施作心導管手術之情形，江福田卻未為沈建華施 作心導管手術，王宗道亦未為沈建華安排心導管檢查與治療 ，已侵害沈建華之病患自主權，亦有可歸責之處。其次，藥 物Tranexamic Acid（下稱Transamin）並不宜用於已罹患栓 塞性疾病之病情，江福田仍於未告知沈建華之情形下，逕自 給予已罹患心肌梗塞之病患沈建華施用Transamin，嗣王宗 道雖取消給予Transamin之錯誤醫囑，惟被上訴人醫護人員 毛聖慈、朱亦文竟仍分別於97年2月2日下午1時、晚間9時持
續給予病患沈建華Transamin之藥物，而未正確執行醫囑。 又沈建華既因心肌梗塞入院，且已有心臟功能不佳，本即應 給予監控量測液體之輸入輸出（record I/O）以避免輸液過 多之虞，反而於住院共30小時內，給予高達4373ml之過量輸 液，造成其心臟負擔。沈建華本即另有併發心房顫動心律不 整之情，故於入院時即給予「Cordarone」藥物，以治療該 心律不整情形及所會併發心搏過速而影響心臟功能之情形， 被上訴人卻於2月2日上午11時錯誤取消可治療該心律不整之 藥物「Cordarone」。是而被上訴人上開履行輔助人有上開 違反醫療常規及可歸責之情事，導致沈建華於97年2月18日 因休克併發反覆性心室顫動，經家屬決定簽署不施行心肺復 甦術同意書，放棄施行心肺復甦術而死亡，被上訴人就此應 負債務不履行不完全給付之損害賠償責任，伊自得依民法第 227條、第227條之1準用同法第192條第1項、第195條，或依 民法第1148條、第227條、第227條之1準用同法第192條第1 項、第195條規定，請求被上訴人就伊所受損害新臺幣（下 同）200萬元（即殯葬費36萬5,453元、醫療費用3萬4,547元 、慰撫金160萬元）本息，負損害賠償責任。原審判決上訴 人敗訴，上訴人不服，提起上訴，並上訴聲明：㈠原判決廢 棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人200萬元，及 自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5計 算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行（見本院卷第16頁 ）。
二、被上訴人則以：江福田於97年2月1日下午6時30分許，至病 房探視沈建華家屬解釋病情，並向其家屬告知沈建華正在腸 胃出血，做心導管相當危險，應先止血後再施做心導管，是 上訴人主張江福田並未告知義務云云，顯不實在。其次，沈 建華自國泰醫院轉至伊醫院治療時，並無心臟衰竭之病徵， 斯時其腸胃道正在出血，不適宜進行心導管手術，又醫師對 沈建華施用Transamin藥物，不會造成其心肌梗塞之危險性 ，而沈建華之輸液合理，且沈建華係罹患非ST段上升心肌梗 塞，被上訴人醫師未進行胃鏡檢查，並未違反醫療常規，末 醫師於97年2月2日病人情況改善後，停用cordarone藥物， 處置符合醫療常規，此均據衛生福利部（改制前為行政院衛 生署）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定明確，上訴人據 此主張被上訴人之履行輔助人有可歸責之處，亦屬無據等語 ，資為置辯。並答辯聲明：上訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
㈠上訴人之父沈建華係14年生，有20年以上之高血壓病史，長 期服用藥物控制。沈建華於97年1月25日上午l0時41分至國
泰醫院急診室就診，並於97年2月1日下午4時自國泰醫院轉 出至被上訴人急診室就診，入院之診斷為非ST上升型心肌梗 塞合併上消化道出血、高血壓及心房顫動，被上訴人急診處 醫護人員即對沈建華之身體狀況及生命徵象加以評估後，於 當日下午5時30分轉入被上訴人心臟內科住院病房，由被上 訴人醫師江福田及王宗道診治。於97年2月3日上午3時30分 許，沈建華突發心房纖維顫動，遂通知值班陳世鴻醫師處理 ，當時血中酸度偏高，急性高二氧化碳血症，沈建華遂轉入 心臟加護病房，由心臟加護病房之醫師做後續之照顧。依病 歷紀錄，沈建華係因急性呼吸衰竭及腎衰竭轉入心臟加護病 房治療，曾短暫接受血液透析，嗣後被上訴人醫師發現其白 血球異常升高，疑似敗血症，給予抗生素治療，97年2月12 日沈建華發生心室顫動，被上訴人醫院醫療團隊緊急給予電 擊治療，同月14日沈建華再度發高燒及休克，被上訴人醫院 醫師給予強心劑治療，血液培養結果顯示為革蘭氏陽性球菌 ，被上訴人醫師依培養報告調整抗生素後，沈建華仍呈現休 克併發反覆性心室顫動，嗣沈建華家屬決定放棄施行心肺復 甦術，沈建華乃於2月18日上午8時43分因敗血性休克死亡。 有國泰醫院、被上訴人病歷（均為影卷，置於卷外）及沈建 華之死亡證明書為證（見被上訴人病歷影卷第340頁），並 據醫審會0000000號、0000000號、0000000號鑑定書（以下 分稱醫審會第一、二、三次鑑定書）案情概要欄記載明確（ 見原審醫字卷㈡第26至28頁、卷㈠第31至33頁、卷㈡第93至 94頁反面）。
㈡上訴人以被上訴人醫師江福田、王宗道，及護理人員毛聖慈 、朱亦文涉犯業務過失致死罪嫌，向原法院提起刑事自訴， 經原法院101年5月28日98年度醫自字第2號刑事判決王宗道 、江福田、毛聖慈、朱亦文等人無罪（下稱系爭刑事判決） 。有系爭刑事判決為證（見原審醫字卷㈠第41至49頁），並 經本院依職權調取系爭刑事卷宗查閱無訛。
㈢上開事實，為兩造所不爭執，復有上開證據為佐，是此部分 之事實堪以認定，合先敘明。
四、上訴人以前揭情詞，主張被上訴人違反醫療常規及可歸責之 債務不履行情事，導致沈建華死亡之結果，被上訴人應負債 務不履行不完全給付之損害賠償責任，賠償上訴人200萬元 本息等語，為被上訴人否認，並以前揭情詞置辯。是本件應 審酌者在於：㈠被上訴人於沈建華到院住院治療期間是否就 其所擬採取之醫療行為之內容、採取此醫療行為之原因已盡 告知及說明義務？㈡被上訴人為沈建華所施作醫療行為是否 符合醫療常規？有無醫療疏失之情事導致沈建華病情惡化而
生死亡之結果？㈢被上訴人為沈建華所為之醫療行為，有無 債務不履行不完全給付之情事？上訴人請求被上訴人給付20 0萬元本息之損害賠償，有無理由？爰析述如下。五、就被上訴人於沈建華到院住院治療期間是否就其所擬採取之 醫療行為之內容、採取此醫療行為之原因已盡告知及說明義 務部分：
㈠按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得 依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給 付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債務人因 債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至 第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。債務人之代理 人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自 己之故意或過失負同一責任。民法第227條、第227條之1、 第224條前段分別定有明文。又醫療行為在本質上通常伴隨 高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過 程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當 時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異 體質等因素而為綜合之判斷（參照最高法院104年度台上字 第471號裁判意旨）；換言之，醫療行為係屬可容許之危險 行為，其主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，然 同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，及人體 機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，於採 取積極性醫療行為之同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之 發生，是有關醫療過失之判斷重點，係著眼於醫師在實施醫 療行為過程中恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意義務。是 醫師實施醫療行為，如符合醫療常規，而被害人復未能舉證 證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有債務 不履行或不法之侵權行為（最高法院104年度台上字第700號 裁判意旨參照）。另按醫師於臨床治療上有自由裁量之餘地 ，惟於裁量時仍應於醫療業務施行時善盡醫療上必要之注意 ，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之注意 義務而生過失之情形。
㈡次按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療 方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫療機構 診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係 人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之 不良反應；醫師法第12條之1、醫療法第81條分別定有明文 。上開規定立法本旨均係以醫療乃為高度專業及危險之行為 ，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常 須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，
故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之 說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自 主權；是為尊重病人對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病人 當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫 的充分說明，共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利 益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為（參照最高法院 98年度台上字第999號、105年度台上字第89號裁判意旨）。 是則上開基於保障病人身體自主權的「告知後同意法則」（ informed consent）等規定，其正確內涵實應為「告知後選 擇」（informed choice），即病人在理解醫療之相關風險 、利益後，得自行依照其生活形態、生命理念做出醫療選擇 （參照楊秀儀著，論病人之拒絕維生醫療權：法律理論與臨 床實驗，生命教育研究期刊第5卷第1期，102年6月，第3頁 ）。而觀諸上開法文所定醫師或醫療機構之說明義務，固未 具體化其內容，惟醫師告知義務範圍，仍應依病人之醫療目 的而定，並以病人是否有醫療上之選擇權而定，其理自明。 ㈢經查，沈建華於97年1月25日10時41分許，至國泰醫院急診 ，主訴因長期間歇胸部緊迫感，最近突感症狀加劇及胸痛而 就診，經服用舌下硝酸甘油片無法緩解，乃住院治療，當時 病患血壓94/48mmHg，脈搏74次/分，呼吸18次/分，體溫36 度。當日二次生化血漿數值顯示CPK=158U/l，CPKMB=7.7U/l ，Troponin I=0.26ng/ml及CPK= 263U/l，CPKMB=32.7U/l， Troponin I=1.710ng/ml。住院中於同年月29日二次生化血 漿數值顯示CPK=109U/l，CPKMB= 12U/l，Troponin I=3.780 ng/ml及CPK=113U/l，CPKMB=12.8U/l，Troponin I=3.680ng /ml，其心肌酵素之數值已有變化。病人住院期間，胸痛有 緩解，1月25日於急診之血色素為9.0g/dl（一般參考值為12 -16g/dL)，住院後降為6.6g/dl。住院期間病患主訴在家解 黑便已3日，於同年月26日，以內視鏡檢查顯示十二指腸潰 瘍合併輕微滲血，同年月27日糞便檢查潛血反應4+。經靜脈 pantolac及口服srcr alfate治療並給予輸血，因家屬要求 ，於同年2月1日辦理自動出院轉至臺大醫院治療，國泰醫院 出院診斷為非ST上升型心肌梗塞、上消化道出血及高血壓（ Non-ST elevation myocarial infarction、Upper gastroi ntestinal bleeding、Hypertension）；嗣沈建華於同年2 月1日轉院至臺大醫院急診住院，入院診斷為非ST上升型心 肌梗塞、上消化道出血、高血壓及心房纖維顫動，當時Hb=1 0.4g/dl，CK=111U/l，CKMB=19U/l，TroponinI=3.790ng/ml ，血壓112/64mmHg，脈搏97次/分，體溫37.2度等情，有國 泰醫院病歷、被上訴人病歷可稽（見國泰醫院病歷影卷第2
至8頁、被上訴人病歷影卷第4、17頁，並參照醫審會鑑定報 告案情概要記載〈見原審醫字卷㈡第26至27頁〉）。因此， 由沈建華自國泰醫院轉院至被上訴人醫院時，經診斷有非ST 上升型心肌梗塞、上消化道出血、高血壓及心房纖維顫動等 症狀，合先敘明。
㈣次查：
⒈證人郭書瑞證稱：伊於97年1、2月時，係在被上訴人醫院擔 任內科第一年住院醫師，並為沈建華住院時之住院醫師，沈 建華住院時有心肌梗塞及消化道出血，住進來時又有心律不 整，血壓也不穩定，以病人的狀況來說病情是很不好的，因 為其狀況複雜，所以有跟學長和師長討論沈建華的病情；沈 建華的主治醫師是王宗道醫師，印象中江福田是沈建華他們 認識的，是透過江福田的關係轉來被上訴人醫院，王宗道是 病房的主治醫師，本件因沈建華的病情比較嚴重，所以這件 都是主治醫師王宗道與沈建華及其家屬解釋病情；本件王宗 道醫師曾經有跟沈建華及其家屬解釋過什麼事情伊比較沒有 印象，比較有印象的是伊有一次下班時間在電梯遇到江福田 教授，有向江福田教授請教沈建華這個案子，當時江福田教 授就帶伊去沈建華的病房，伊記得伊請教江福田教授沈建華 因為胃出血血壓不穩，同時又有心肌梗塞，心肌梗塞的治療 需要心導管手術，要打抗凝血劑，但打抗凝血劑會造成胃出 血更嚴重，伊請教江福田教授要如何處理，江福田教授當時 在電梯那邊回答伊以穩定血壓止血比較重要，因為沈建華血 壓已經接近休克的狀況，並建議伊要照會腸胃科醫師，後來 江福田教授就帶伊去病房找沈建華，江福田教授有跟沈建華 及其家屬講很久，但當時伊在準備等會要去巡其他病房的病 人，沒有注意聽江福田教授與沈建華及其家屬說什麼，但最 後記得江福田教授與沈建華的最後一句話是，現在他們（心 臟科醫師）做什麼都不適合，要等腸胃科醫師處理出血的問 題，血壓穩定，江福田教授離開時跟伊說趕快找腸胃科醫師 等語（見原審醫字卷㈠第172頁至第174頁）。 ⒉證人江福田證稱：伊於97年間在被上訴人醫院服務，記得曾 於97年2月1日處理過沈建華，伊之前沒有看過沈建華，伊於 97年2月1日當天門診時，沈建華的小孩即上訴人跑到伊的門 診找伊，上訴人說沈建華在國泰醫院住院，因為心肌梗塞需 要做心導管治療，希望伊可以把沈建華轉到被上訴人醫院， 由伊幫沈建華做手術，當下伊在門診，沒有辦法處理，建議 上訴人請國泰醫院轉到被上訴人醫院急診，伊幫上訴人聯絡 病房的總醫師，聯絡好了之後伊繼續看門診，等伊門診看完 ，想到沈建華是心肌梗塞，病情有一點危急，所以就到病房
去看沈建華，在病房裡面跟住院醫師郭書瑞醫師一起去看沈 建華，沈建華當時是因為非ST波段上升的心肌梗塞及胃出血 、胃潰瘍，及高血壓的病史及有心房顫動，這是依據國泰醫 院的轉診單及被上訴人醫院的急診紀錄，伊看了沈建華後， 覺得沈建華有心肌梗塞，如果立即做心導管檢查治療的話， 可能會引起大出血，因為做心導管檢查治療，要給予抗凝血 劑及抗血小板凝集藥物治療，這些治療可能引起大出血，可 能會危及病人的生命，所以伊跟該沈建華及其家屬即上訴人 同時做了說明，當時最好的方法是把胃出血先止血，沈建華 穩定之後再實施心導管檢查治療，都有跟住院醫師一起談到 這些事情，當初就請住院醫師照會腸胃科醫師，因為國泰醫 院的胃鏡有腸胃出血的情形，所以希望除了藥物治療，還以 胃鏡來直接止血，希望能夠趕快做心導管，當初第一天晚上 大概是這樣的情形，伊跟沈建華及其家屬解釋病情後，沈建 華及其家屬都同意先做止血的動作，第二天早上伊在做手術 ，到了手術結束後才去看沈建華，伊去的時候沈建華的血壓 、心跳情況還算穩定，因為沈建華胃出血不能吃東西，所以 就給沈建華輸液補充營養，第一天也有做這個事情，沈建華 當時還有解黑便，表示還有胃出血的情形，所以就決定還是 先把胃出血止住才安排時間做心導管；沈建華到被上訴人醫 院時就發生心肌梗塞，97年2月2日心肌酵素有再升高，心肌 梗塞酵素升高的原因有很多種，伊是說有很多原因，心肌梗 塞也有可能造成心肌酵素再升高，腸胃出血也有可能造成貧 血，造成心肌酵素再升高，都有跟沈建華做說明，這部分的 說明伊記得是跟上訴人說的，有無跟沈建華當面說忘記了等 語詳實（見原審醫字卷㈠第272頁反面至第275頁）。 ㈤承上，沈建華於國泰醫院急診時，即已主訴胸痛、解黑便之 情事，並據國泰醫院診斷有心肌梗塞及上消化道出血後，依 其家屬意願及要求，由國泰醫院轉院至被上訴人醫院，顯見 上訴人對於沈建華當時之病況應已有相當之知悉，且上訴人 將沈建華轉院至被上訴人醫院時，無非是希望進行心導管之 治療，並由江福田施作心導管手術以幫助沈建華，是其自無 可能對於是否將對沈建華施行心導管治療一事，完全未向主 治醫師探詢，另依卷附被上訴人醫院之護理記錄亦記載，江 福田醫師於97年2月1日下午6時30分許，曾至病房探視解釋 病情（被上訴人病歷影卷第237頁），核與證人郭書瑞、江 福田所證情節相符，雖護理記錄未詳載解釋病情之實際內容 ，此乃因客觀上無可能要求護理師將醫師之說明一字一句詳 實記載於護理記錄中，更無可能要求醫師或護理師於醫師至 床邊解釋病情時，必須攜帶錄音或錄影器材以隨時取證。證
人郭書瑞固僅聽及：「現在他們（心臟科醫師）做什麼都不 適合」等語，然由上述病歷之記載及證人郭書瑞、江福田之 證詞推之，被上訴人醫院醫師江福田於沈建華住院當時確曾 至病房為沈建華及其家屬解釋病情，並說明因沈建華當時之 病情，如果立即做心導管檢查治療的話，因要給予抗凝血劑 及抗血小板凝集藥物，可能會引起大出血，可能會危及病人 的生命，被上訴人醫院醫師認當時最好的治療方法是把胃出 血先止血，沈建華穩定之後再實施心導管檢查治療，沈建華 及其家屬亦都同意先做止血的治療，應無疑問。足見江福田 已就沈建華之病情，及「給予觀察」、「抗血小板凝集藥或 抗凝血劑」或「介入性心導管診療」等積極治療之利弊風險 予以告知至明。
㈥再者，關於非ST上升型心肌梗塞，若採取「介入性心導管診 療」之治療，無論係塗藥或非塗藥之支架置放中與置放後， 病人皆需接受抗凝血藥物及雙重抗血小板藥物治療，以避免 支架置放後形成血栓，因此此病症不論採取「抗血小板凝集 藥或抗凝血劑」或「介入性心導管診療」，均屬抗凝血之處 置方式，然此將增出血風險；又上消化道出血，則應採取凝 血之處置方式；而沈建華自國泰醫院轉院至被上訴人醫院時 ，經診斷有非ST上升型心肌梗塞合併上消化道出血，其本質 即有矛盾及兩難之處，此據證人江福田、郭書瑞前開證述明 確，並經醫審會第一、三次鑑定在卷（見原審醫字卷㈡第29 、94頁反面至第95頁）。又沈建華於就診及住院期間，即已 有上消化道出血，轉院至被上訴人醫院急診時，尚有解黑便 之情狀（見被上訴人病歷影卷第18頁之tarry stool〈+〉） ，且依97年2月2日之護理紀錄，沈建華仍有解黑糊軟便之情 形（見被上訴人病歷影卷第238頁），依證人江福田結稱： 解黑便是胃腸出血的現象，如果黑便是軟或稀，出血的情況 是正在出血或是不久之前才出血，若是已經成型的硬黑便， 通常是已出血一段時間。腸胃道出血停止後，通常仍會有3 天到1個星期持續解黑便，這樣的情況下是解出硬的黑便等 語（見原審醫字卷㈠第274頁），況被上訴人醫師自97年2月 1日至3日均有給予輸血處置（見被上訴人病歷影卷第123至 125頁），則病患沈建華於97年2月2日既然仍有解黑糊軟便 之情形，應可認其上消化道出血之情形並未立即改善，斯時 之醫療處置重在止血（即凝血處置），本不適合使用抗凝血 藥及抗血小板藥物治療，亦不適宜接受心導管檢查治療，其 理自明，亦據醫審會第三次鑑定在卷（見原審醫字卷㈡第95 頁反面），縱江福田、王宗道醫師向沈建華或上訴人告知就 非ST上升型心肌梗塞可採取「抗血小板凝集藥或抗凝血劑」
或「介入性心導管診療」之治療方式，惟沈建華或上訴人仍 無可選擇，蓋此等治療將不利於沈建華之上消化道出血之治 療，縱若沈建華或上訴人同意並要求採取「抗血小板凝集藥 或抗凝血劑」或「介入性心導管診療」之治療方式，亦非謂 醫師有逕受病患或其家屬指示治療方案之義務。是則江福田 、王宗道醫師於臨床治療上，慮及沈建華斯時仍有上消化道 出血之病症，本於其醫療專業採取保守治療，而未就其心肌 梗塞症狀，施以「抗血小板凝集藥或抗凝血劑」或「介入性 心導管診療」，亦未向上訴人或沈建華告知有上開治療方式 ，並無違反何醫療常規而有過失，此亦據醫審會第三次鑑定 明確（見原審醫字卷㈡第95頁）。則上訴人以江福田、王宗 道醫師未告知心肌梗塞症狀，可施以「抗血小板凝集藥或抗 凝血劑」或「介入性心導管診療」之治療方式，使其等無選 擇機會而違反告知義務云云，要屬無據。
六、就被上訴人為沈建華所施作醫療行為是否符合醫療常規？有 無醫療疏失之情事導致沈建華病情惡化而生死亡之結果部分 ：
㈠按醫療契約係受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任 關係，依民法第535 條後段規定，醫院既應負善良管理人之 注意義務注，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療 之義務。故為其履行輔助人之醫師或其他醫療人員（即醫療 團隊）於從事診療時，如未具當時醫療水準，或已具上開醫 療水準而欠缺善良管理人之注意，因而誤診或未能為適當之 治療，終致病患受有傷害時，醫療機構即應與之同負債務不 履行之損害賠償責任（最高法院97年度台上字第1000號裁判 意旨參照）。又按損害賠償之債之成立，其損害之發生與有 責原因事實間，所謂之相當因果關係，係指依經驗法則，綜 合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在一般 情形上，有此環境、有此行為之同一條件，足以發生同一之 結果者，該條件即為發生結果之相當條件，其行為與結果為 有相當之因果關係；反之，若在一般情形上，有此同一條件 存在，依客觀之審查，不必皆發生此結果，該條件與結果尚 非相當，而僅屬偶發之事實，其行為與結果間即難認為有相 當因果關係（最高法院96年度台上字第2032號判決意旨參照 ）。
㈡查，依沈建華於國泰醫院住院及轉院至被上訴人急診時之生 理狀況（見上開五、㈢），再佐以沈建華轉院至被上訴人醫 院後，經抽血檢查結果為血紅素10.4g/dL，且會診腸胃內科 ，依病歷紀錄，腸胃內科醫師不建議作內視鏡檢查（見被上 訴人病歷影卷第18至19頁），是沈建華於國泰醫院及轉院至
被上訴人醫院時，已有上消化道出血之症狀，已如前述，而 被上訴人醫師酌以沈建華於近期內發生非ST段落上升心肌梗 塞，而不進行胃鏡（即內視鏡，EGD）檢查，本未違反醫療 常規，且沈建華於97年1月26日國泰醫院已有內視鏡檢查並 確定診斷有上消化道出血，故短時間內未進行胃鏡檢查，亦 未違反醫療常規乙情，有醫審會第三次鑑定報告書在卷可稽 （見原審醫字卷㈡第95頁反面）。其次，被上訴人醫師依據 沈建華急診時之上消化道出血之症狀，投以止血劑Transami n（見被上訴人病歷影卷第123頁），此係有些醫師在腸胃道 出血時使用之止血藥物（參醫審會第三次鑑定報告，見原審 醫字卷㈡第97頁反面），足見被上訴人醫師已就沈建華之上 消化道出血進行積極投藥治療。則上訴人主張：被上訴人醫 師蘇昶昭並未施作包含胃鏡在內檢驗消化道出血之檢查以確 認沈建華有無消化道正在出血，且未為止血處置，而有違反 醫療常規及可歸責之情形云云，即屬無稽，自不足取。 ㈢上訴人主張：沈建華至被上訴人醫院急診時，已無腸胃道出 血情形，且腸胃道出血（即上消化道出血）並非施行心導管 手術之禁忌症，則江福田、王宗道未為沈建華施行心導管手 術，自有違反醫療常規云云。查，沈建華自97年2月1日至被 上訴人醫院急診住院後，迄至同年月2日，其上消化道出血 情形尚未改善，已如前述，上訴人僅以腸胃科醫師於會診時 記載：「high rebleeding rate」（見被上訴人病歷影卷第 19頁），逕認沈建華斯時並無上消化道出血，實屬無稽。再 者，江福田、王宗道醫師於臨床治療上，慮及沈建華斯時仍 有上消化道出血之病症，本於其醫療專業採取保守治療，而 未就其心肌梗塞症狀，施以「抗血小板凝集藥或抗凝血劑」 或「介入性心導管診療」，並未違反醫療常規，已如前述（ 見上開五、㈣）。醫學教科書HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE，說明需要接受冠狀動脈血管成形術之 病人，如有高出血風險之情形（High risk for bleeding） ，進行心導管檢查及放置不塗藥血管支架之診療處置（見本 院卷第115頁），然倘病患本身已有出血情形，若進行心導 管檢查及放置血管支架而為抗凝血處置，反與治療其出血之 醫療措失相悖，因此上開教科書所敘，當係尚未出血而有出 血風險之情形（參醫審會第三次鑑定之說明，見原審醫字卷 ㈡第94頁反面），而本件沈建華之病況與上開教科書所述情 事不同，已難比附援引。其次，關於非ST上升型心肌梗塞合 併上消化道出血，醫師是否使用抗凝血或凝血之處置，應依 病人之狀況處理，需由醫師依病人之病情進行適量裁量，此 據醫審會第一次鑑定報告敘明在卷（見原審醫字卷㈡第29頁
），又有活動性出血者，若施行心導管手術會有更高之出血 風險（Relative Contraindications，……，Active bleed ing including gastrointestinal bleeding），此據上訴 人提出之心導管教科書「Catheterization History and Cu rrent Practice Standards」記載明確（見原審醫字卷㈡第 122頁），而本件沈建華已有上消化道出血，不適合使用抗 凝血藥及抗血小板藥物治療，依上開教科書記載，倘其施行 心導管手術，豈不更提高其出血風險？益徵沈建華確有不能 接受心導管檢查治療之禁忌症，此亦據醫審會詳閱沈建華之 病歷紀錄後，於醫審會第三次鑑定明確（見原審醫字卷㈡第 92、95頁反面），上訴人無視沈建華正在出血之實際病狀， 自上開教科書任擇一、二句（見原審醫字卷㈡第121至122頁 ），泛稱沈建華之上消化道出血並非施作心導管手術之絕對 禁忌症，僅係會有更高之出血風險之相對禁忌症云云（見原 審醫字卷㈡第115頁反面），亦屬無理。是則，上訴人主張 江福田、王宗道未為沈建華施行心導管手術，侵害病患之醫 療自主權，違反醫療常規而有可歸責之處云云，為無理由， 並無可採。末沈建華於97年2月1日至被上訴人醫院就診時， 仍有上消化道出血現象，不宜施作心導管檢查治療，且因沈 建華所患非ST上升型心肌梗塞而不建議施作胃鏡檢查，業如 本院前述認定，上訴人再就上消化道出血是否絕對不可施作 心導管及放置支架、胃鏡檢查等節，聲請向高雄醫學大學附 設中和紀念醫院進行鑑定（見本院卷第99頁），即無必要， 而沈建華是否有接受「血管栓塞術（TAE）」，與本件爭點 無涉，亦無就此鑑定之必要，併此敘明。
㈣上訴人又主張：Transamin藥物並不宜用於已罹患栓塞性疾 病之病情，被上訴人醫師江福田於未告知病患沈建華之情形 下，逕自給予已罹患心肌梗塞之病患沈建華施用Transamin ，雖事後王宗道已取消上開醫囑，然護理師毛聖慈、朱亦文 仍違反醫囑，分別於97年2月2日下午1時、晚間9時持續給予 病患沈建華Transamin之藥物，而未正確執行醫囑，使沈建 華之心肌再度受到傷害，而有違反醫療常規及可歸責之情形 云云。查，沈建華於97年2月1日至被上訴人醫院急診住院後 ，同日晚間8時33分醫囑給予nitroglycerin與amiodarone（ Cordarone）HCL滴注、每12小時靜脈給予pantoprazole sod ium 40mg及每8小時靜脈給予止血劑Transamin 1000mg，同 月2日上午11時34分醫囑停止給予Transamin，而被上訴人護 理師毛聖慈、朱亦文分別於97年2月2日下午1時、9時給予Tr ansamin（見被上訴人病歷影卷第123、194頁），先予敘明 。其次，Transamin為止血劑，目前在臨床上並無一定可用
或不可用之常規，目前並無使用Transamin可加重心肌梗塞 之文獻報告（參醫審會第一次鑑定報告，見原審醫字卷㈡第 29頁）。細繹上訴人所提之文獻報告（見原審醫字卷㈡第42 至43頁），係發現腸胃道出血之病人中，注射Transamin後 發生急性心肌梗塞之案例，此乃單一個案報告，就實證醫學 而言，尚無足為確定其相關性或因果關係，而Transamin是 否會引發急性心肌梗塞，目前尚無文獻或指引可供參考，況 沈建華於國泰醫院治療期間，已有心肌梗塞在前，被上訴人 施用Transamin在後，足認施用Transamin與沈建華之心肌梗 塞無關，醫審會第三次鑑定報告亦同此見（見原審醫字卷㈡ 第95頁），因此依上訴人所提之文獻報告，尚不足認施用Tr ansamin會引發或加重沈建華心肌梗塞之症狀。又依證人王 宗道證稱：Transamin這個藥物與心肌梗塞的發生毫無關係 ，是一種止血藥，伊觀察沈建華使用Transamin的止血效果 比較溫和，在臨床上血壓心跳穩定顯示沒有持續腸胃道大量 出血的現象，所以建議停用等語（見原審醫字卷㈠第275頁 反面），再佐以王宗道在被上訴人1126醫病說明會中所陳： 「……，而不是一直用止血，那你心肌梗塞大概怎麼處理？ 他其實真的是一個兩難的狀況，……，我作為主治醫師，我 正基於我的專業，我認為他應該停止Transamin。……（您 會不會覺得Transamin有可能是造成心肌酵素上升的原因之 一？）一般來講不會。」等語（見原審醫字卷㈡第166頁） ，兩造不爭執王宗道為沈建華之心臟內科病房之主治醫師（ 見系爭刑事卷㈠第49頁反面、原審醫字卷㈠第272頁），可 見王宗道係慮及沈建華已無腸胃道大量出血，且為治療沈建 華之心肌梗塞，始停止使用Transamin，並非基於Transamin 會使心肌受到傷害，或引發或加重心肌梗塞之故。上訴人雖 援引王宗道於上開醫病說明會所稱：Transamin有可能誘發 心肌梗塞，主張Transamin藥物不適宜施用於心肌梗塞之病 患云云（見本院卷第82頁反面），惟證人王宗道已於原審審 理時證稱：伊不記得曾講過這種話等語（見原審醫字卷㈡第 276頁反面），且證人王宗道及醫審會上開鑑定報告均已明 確說明使用Transamin與引發或加重心肌梗塞無關，是則上 訴人提出之醫病說明會錄音譯文，自不足為上訴人有利之認 定。再者，沈建華於97年2月2日經抽血檢查後，上午9時35 分心肌專一酵素CPK-MB升至272.7U/L，且心臟特異性肌鈣蛋 白cTnI（Troponin I），已升至大於40ng/mL（見被上訴人 病歷影卷第12頁），上開數值均在毛聖慈、朱亦文於同年2 月2日下午1時、9時為沈建華施用Transamin之前，自難以心 肌專一酵素、心臟特異性肌鈣蛋白指數上升，而認此係肇因
於毛聖慈、朱亦文違反醫囑施用Transamin有關，是以毛聖 慈、朱亦文雖有違背醫囑之過失，然並無證據證明此與沈建 華後來病情惡化及發生死亡之結果間有相當因果關係。因此 ，施用Transamin既與引發或加重心肌梗塞無關，縱護理師 毛聖慈、朱亦文在王宗道取消施用Transamin之醫囑後，仍 分別於97年2月2日下午1時、晚間9時持續給予病患沈建華Tr ansamin之藥物，亦難謂與沈建華事後病情惡化與發生死亡 之結果間，有何相當因果關係。是則，上訴人僅以沈建華之 Troponin I之指數於97年2月2日上昇大於40ng/mL（見被上 訴人病歷影卷第12頁），主張：江福田為沈建華錯誤施用 Transamin，且護理師毛聖慈、朱亦文違反醫囑，分別於97 年2月2日下午1時、晚間9時持續給予病患沈建華Transamin 之藥物，而未正確執行醫囑，使沈建華之心肌再度受到傷害 ，而有違反醫療常規及可歸責之情形云云，實屬無據，委無 可採。又施用Transamin藥物與引發或加重心肌梗塞無關， 已如前述，則上訴人請求就沈建華心肌專一酵素、心臟特異 性肌鈣蛋白指數上升，與使用Transamin間有無關係乙節， 聲請向高雄醫學大學附設中和紀念醫院進行鑑定（見本院卷 第99頁反面），即無必要，至於使用Transamin是否會造成 血管血栓，並非本件爭點，亦無就此鑑定之必要，併此敘明