臺灣高等法院民事判決 92年度保險上易字第26號
上 訴 人 甲○○
被上訴人 美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人 陳丕耀
訴訟代理人 何佩玲
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國92年7
月17日臺灣板橋地方法院91年度保險字第11號第一審判決提起上
訴，本院於94年3月30日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、按本件被上訴人為美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣 分公司，原判決誤載為美商美國安泰人壽保險股份有限公司 ，應予更正，先此說明。又被上訴人法定代理人已由石寶忠 變更為陳丕耀，有財政部92年11月5日台財保字第092071164 9號函在卷可憑（見本院卷一第131頁），陳丕耀聲明承受訴 訟，應予准許。
二、上訴人主張：其於民國88年5月20日投保被上訴人之安泰分 紅終身壽險，並附加日額型意外傷害住院醫療保險附約。嗣 上訴人於89年10月21日晚間在家中浴室沐浴時，不慎滑倒， 背部腰間撞及浴缸上緣，致腰椎第三椎之椎間盤突出，於89 年10月22日至90年3月2日在宏安中醫醫院門診診治，其間並 應被上訴人之要求至台北市立陽明醫院（下稱陽明醫院）復 健科住院檢查及治療，以上療程共123日。依兩造間日額型 意外傷害住院醫療保險附加條款約定，上訴人得請求被上訴 人理賠住院治療每日新台幣（以下同）8000元，62日共4960 00元；門診治療每日250元，4日共1000元，與證明書費400 元；終身醫療每日1000元，62日共62000元；意外失能險每 月35000元，二個月共70000元；陽明醫院健保住院自付費用 11571元；宏安中醫醫院門診自付費用1480元，合計642451 元，詎被上訴人竟拒絕理賠，為此訴請被上訴人應如數給付 及自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息，並聲請准供 擔保宣告假執行。原審否准上訴人之訴，上訴人提起上訴， 上訴聲明求命：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人 642451元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年 利率5%計算之利息。
三、被上訴人則以：上訴人主張其腰椎受有傷害係因意外所致， 自應就此有利於已之事實負舉證之責。乃上訴人對意外事故 發生經過之說法前後矛盾不一，且所提宏安中醫出具之診斷
證明書記載病名係「腰背挫傷」，與其主張之「腰椎間盤突 出」顯非同一；而所提台北市立陽明醫院一般診斷書，僅足 以證明上訴人罹患腰椎間盤突出疾病，均不足以證明確曾發 生滑倒跌傷之意外事故。又依上訴人自86年12月28日起至投 保前二個月即因下背痛等脊椎疾病陸續就診之病史以觀，本 件上訴人主張之第二、三腰椎間盤突出疾病，顯係屬系爭保 險投保前即已存在之宿疾，且因看護工作搬運病人而復發， 被上訴人自不負給付保險金之責等語，資為抗辯。並聲明駁 回上訴。
四、查上訴人確於88年5月20日以自己為要保人及被保險人，向 被上訴人投保安泰分紅終身壽險（簡稱LPL），保險金額為 500000元，並附加安泰意外傷殘保險附約（簡稱AI），其中 包括：①死亡及殘廢保險金（簡稱AD&D）0000000元②傷害 醫療保險金（簡稱MR）50000元③每月意外失能給付（簡稱 ADI）30000元，經被上訴人審核縮減為25000元，嗣於89年5 月16日上訴人申請增額為35000元，安泰日額型意外傷害住 院醫療保險附約（簡稱AHI）20單位、安泰住院醫療定期保 險附約（簡稱HSR）計劃E、安泰日額型住院醫療定期保險附 約（簡稱PHIB）20年期20單位，及安泰癌症醫療終身保險附 約（簡稱PCA）20年期6單位等保險契約。又上訴人於89年10 月22日至89年12月24日至宏安中醫醫院門診治療4次，89年 11月30日赴台北市陽明醫院復健科門診就診，並於同年12月 4日住院，90年1月4日出院，其後再於90年1月29 日至陽明 醫院復健科住院，於同年3月1日出院，此為兩造所不爭執， 並有人壽保險要保書、安泰保護權益確認書、安泰日額型住 院醫療終身保險附約、安泰日額型住院醫療終身保險附約保 險費約定附加條款、安泰住院醫療定期保險附約保險單條款 等影本在卷可證（見原審卷第48頁、第54頁、第66 頁、第 70頁、第71頁），復有原審分別向台北市立陽明醫院、宏安 中醫醫院、財團法人新光吳光獅紀念醫院等函調之病歷影本 （見原審卷第140至210頁、第214至219頁、第223至239頁） 在卷可參，應堪信為真實。
五、上訴人雖主張其係於89年10月21日晚間在家中浴室沐浴時， 不慎滑倒，背部腰間撞及浴缸上緣，致受有腰椎第二、三椎 之椎間盤突出之傷害，始前赴醫院接受上開門診或住院治療 。該傷害乃意外事故所造成，被上訴人應依約給付保險金云 云。但為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查：㈠系爭安泰意外傷殘保險附約（簡稱AI）之性質，乃屬傷害保險 之範疇，其保險契約條款第7條約定：「被保險人於本附約有 效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡
、殘廢、失能或接受醫療時，本公司依照本附約的約定，給付 保險金。」系爭安泰住院醫療定期保險附約（簡稱HSR）條款 第2條第5項、第6項約定：「傷害：係指被保險人於本附約有 效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。」「意外傷 害事故：係指非由疾病引起之外來突發事故。」系爭安泰日額 型住院醫療終身保險附約（簡稱PHIB）條款第2條第4項約定： 「傷害：係指被保險人在本附約有效期間內，因遭遇外來突發 之意外傷害事故所導致之傷害。」由上述條款可知須被保險人 因遭受意外傷害事故致成傷害接受醫療、住院或造成殘廢、失 能、死亡時，被上訴人始有給付保險金之義務。㈡本件經原審將上訴人於新光醫院、陽明醫院、宏安中醫醫院就 診之病歷全部檢送國立臺灣大學醫學院附設醫院，囑託其鑑定 ，嗣經國立臺灣大學醫學院附設醫院於門診中進行檢查鑑定， 其鑑定結果為：「（一）方小姐於86年10月28日因腰痛至新光 吳火獅紀念醫院復健科門診就診，當時主訴下背痛已2至3個月 ，經檢查為腰椎椎間盤突出併右坐骨神經痛。同年11月10日肌 電圖檢查為慢性右側第五腰神經根病變。同年11月18日其症狀 轉為兩側坐骨神經痛，因而持續接受藥物及門診復健治療至87 年2月14日。之後，方小姐於87年11月至88年3月間因下背痛問 題，至宏安中醫醫院及台北市陽明醫院之神經內科、骨科、復 健科求診，並接受藥物及復健治療。嗣後復因腰痛，於89年10 月22日至11月24日在宏安中醫醫院接受治療4次。89年11月30 日赴台北市陽明醫院復健科門診就診，診斷為腰椎椎間盤突出 併左坐骨神經痛，並於同年12月4日住院，90年1月4日出院。 90 年1月15日，方小姐復至陽明醫院就診，主訴下背痛至雙腳 已3 週，並自述4個月前（約89年10月）因搬運病人而造成下 背痛；之後，於90年1月29日在陽明醫院復健科住院，於同年3 月1日出院，診斷為椎間盤突出致左坐骨神經痛，同時有輕微 右坐骨神經痛。方小姐出院後繼續在復健科門診就診至90年4 月9日。91年5月，方小姐又因腰痛赴宏安中醫醫院接受門診治 療3次。（二）方小姐長期擔任醫院看護，需經常搬抬病人， 自86年8月起即常有下背痛合併坐骨神經痛症狀，發生於右側 、左側或兩側。根據相關資料記載，方小姐自述於89年10月因 搬運病人而造成下背痛，為此就診並連續兩度住院治療。直到 91年5 月還因腰痛就診，目前則無症狀。檢讀其於86年10月28 日腰椎Ｘ光檢查，可見第一、第二腰椎間及第二、第三腰椎間 之終末板呈慢性變化，其椎間盤間距變小。而89年12月6日腰 椎核磁共振檢查，可見第一、第二腰椎間及第二、第三腰椎間 之椎間盤水份減少，間距變小，第二、第三腰椎椎間盤輕微突 出，但未壓迫到神經根。兩份影像學檢查皆顯示腰椎椎間盤慢
性變化，此常因長期搬重、退化而引起。（三）綜前推論，方 小姐自86年起就有腰椎椎間盤突出併坐骨神經痛情事，並常為 此就診及住院，其發生原因以長期搬運及退化最為可能。」， 此有國立臺灣大學醫學院附設醫院92年3月12日（92）校附醫 秘字第9200002231號函在卷可參（見原審卷第248至249頁）。㈢上訴人雖舉宏安中醫醫院及陽明醫院診斷證明書為證（見台灣 士林地方法院91年度保險字第7號卷第7至11頁），謂其確係因 外力致其腰背挫傷云云。但查：
⒈卷附宏安中醫醫院90年1月8日、90年3月2日診斷證明書固分別 記載「腰背挫傷」、「背部挫傷。PS.患者確遭外力撞擊致腰 椎第三椎之椎間盤突出。」（見台灣士林地方法院91年度保險 字第7號卷第8、9頁）證人即宏安中醫醫院醫師許惠婷亦附和 證稱：89年10月22日上訴人前來醫院求診，主訴腰部受傷疼痛 。一般急性傷痛，會有患部腫痛，觸摸時會劇烈疼痛，還有改 變某些姿勢時也會產生疼痛，當天上訴人就診時有上述現象。 如病患是因為工作關係長期背負重物產生腰椎部分受損或退化 ，是因為長期累積到一定程度後因為外力介入而發生疼痛現象 ，但其條件是須有外力，否則其疼痛是屬於一種溫和的傷痛， 而非劇烈的疼痛。90年3月2日診斷證明書附載腰部遭到撞擊而 第三椎間盤突出係經過本院Ｘ光照攝及參考上訴人所提出陽明 醫院診斷證明書後所做的判斷（見本院卷一第171至173頁）。 惟查宏安中醫醫院於原審檢附上訴人自86年9月28日至91年9月 12日之全部病歷資料中，並無上訴人於89年10月22日之就診紀 錄，且經與該醫院於93年4月28日以（93）宏中寶字第005號函 檢附之89年10月22日至90年1月8日之病歷資料比對結果，89年 10月29日及89年11月24日之病歷資料有明顯增列記載之不符情 事（見原審卷217頁背面、本院卷一第180頁），則該病歷內容 是否全然真實，殊堪質疑。證人許惠婷根據前開病歷出具之診 斷證明書顯難率爾採信。再者，宏安中醫醫院93年4月28日（ 93）宏中寶字第005號函雖檢附Ｘ光片，並敘明該Ｘ光拍攝日 期為89年10月22日，判讀結果為第二及第三腰椎間盤突出（見 本院卷第178頁），然證人即宏安中醫醫院醫師許惠婷於本院 證稱89年10月22日當天並未拍攝Ｘ光片（見本院卷一第175頁 ）。二者所述，顯相齟齲。況經本院將宏安中醫醫院前開函文 所附之Ｘ光片送請行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民 總醫院（下稱榮民總醫院）鑑定結果認：「（二）由宏安中醫 醫院所拍攝之Ｘ光片無法研判有無椎間盤突出疾病，必須藉助 電腦斷層等檢查，方能判知有無椎間盤突出。（三）Ｘ光所表 現之輕微退化現象為長期累積（包含勞動、年齡等）所造成。 」（見本院卷二第1頁）則證人許惠婷所稱其依Ｘ光片判斷有
椎間盤突出，乃於診斷證明書上加註記載一情，自非實在。上 開診斷證明書內容既與事實有間，顯難憑採。
⒉陽明醫院90年1月4日、90年2月28日、90年3月15日診斷書固亦 分別記載「腰部挫傷合併左側坐骨神經痛」、「腰背部挫傷」 、「腰背部挫傷」等內容（見台灣士林地方法院91年度保險字 第7號卷第7、10、11頁），惟經原審函詢陽明醫院有關上訴人 之病情，該院函復稱：「有關病患甲○○君病情說明如下：病 人主訴下背痛至雙腳已經3週，並且病人自述4個月前，因搬運 病人而自覺下背痛，另外病人覺得脖子痛和上背痛已經3週。 而其疼痛原因有可能搬運病人不當或長期姿勢不良，均可能造 成。」，此有陽明醫院91年9月20日北市陽醫歷字第 09160644100號函在卷可稽（見原審卷第109至110頁）。且依 陽明醫院90年1月4日出院病歷摘要表記載：「入院日期為89 年12月4日，出院日期為90年1月4日；上訴人主訴持續2個月下 背痛合併放射性疼痛至左大腿（lower back pain with radiation to L't thigh for 2 months.）。其病史為：這39 歲女性為本院看護人員，她於2個月前搬運病人時，遭受到下 背痛合併放射性疼痛至左大腿（下略）。（This 39 ylo female is a caregiver at our hospital.She suffered from lower back pain with radiation pain through L't thigh when she transported a patient 2 months ago.）」 （見本院卷一第95頁）該院90年3月1日出院病歷摘要表復記載 ：入院日期為90年1月29日，出院日期為90年3月1日。上訴人 主訴持續3星期下背痛合併放射性疼痛至兩腿，左腿較嚴重。 （lower back pain with radiation to bilateral feet （ L't more severe）for 3 weeks）。其病史為：這40歲女性為 本院看護人員。她於4個月前搬運一位病人時遭受下背痛合併 放射性疼痛從左臀部至左大腿（下略）（This 40 ylo female is a caregiver at our hospital. She suffered from lower back pain with radiation pain through L't buttock to L't thigh when she transported a patient 4 months ago.）（見本院卷一第97頁）足見上訴人於陽明醫院 就診及住院期間，均表示其背痛係因搬運病人所致，從未向醫 護人員提及曾在浴室跌倒受傷。證人即陽明醫院醫師王榮俊亦 結證稱上訴人並未主訴跌倒受傷（見本院卷一第158頁）。衡 諸常情，上訴人病情既已嚴重至住院二次，若果真因跌倒所致 ，焉可能於前後二次住院期間均未向醫護人員據實以告，反屢 次陳述係因搬運病人所造成？至證人即陽明醫院醫師王榮俊雖 稱上訴人至陽明醫院就診時係腰椎第二、三節突出，與新光醫 院病歷顯示原受傷位置是在腰椎第五節及薦椎第一節不同，其
對上訴人之病情診斷結論為腰背部挫傷，不能排除是外力所造 成（見本院卷一第154、155頁）；然揆諸其證言，僅稱係外力 所致，並非斷言必有跌倒情事。況經本院進一步詢問，其亦證 述：上開診斷結論是根據病患主訴認可能是外力的原因所產生 ，若腰椎第五節薦椎第一節因長期工作受損，是有可能造成腰 椎第二、三節受損，如受外力，更容易受傷，但未受外力，亦 不表示腰椎第二、三節不會受傷（見本院卷一第154至156頁） 。故上訴人之可能病因應非僅侷限一端，證人王榮俊之前開判 斷顯係源於上訴人就診之主訴內容所為之病因可能性推論，已 受上訴人一方陳述之影響，是其依此出具之診斷書自難作為有 利於上訴人之論據。
㈣上訴人雖稱其係上背痛，台大醫院之鑑定函卻謂其為下背痛， 顯見其鑑定與事實不符云云。惟證人即陽明醫院醫師王榮俊證 稱：根據醫學用語，只要腰椎部分均屬下背。至於上訴人所稱 之上背痛，可能是因為以往他痛的地方是在腰椎第五節，這次 疼痛的位置是在比較高的第二、三節，所以她認為是上背痛（ 見本院卷一第157頁）。上訴人上開指述，應屬誤會。況參諸 上揭榮民總醫院之鑑定結果亦認上訴人之Ｘ光所表現之輕微退 化現象為長期累積（包含勞動、年齡等）所造成（見本院卷二 第1頁），核與台大醫院所見相同，益徵台大醫院之鑑定結果 無誤。
六、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者。保險法第131條第1、2項定有明文 。而依前述，上訴人顯無法證明其跌倒受傷一節屬實，則其 據此主張被上訴人應依兩造間日額型意外傷害住院醫療保險 附加條款約定給付保險金642451元，及自起訴狀繕本送達翌 日起算之法定遲延利息，洵屬無據。原審駁回其請求及假執 行之聲請，於法並無違誤。上訴意旨仍執陳詞，指摘原判決 不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法與證據， 經斟酌後對判決結果已不生影響，故不逐一論列，附此敘明 。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 4 月 13 日 民事第一庭 審判長法 官 張耀彩 法 官 林金吾 法 官 盧彥如正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 94 年 4 月 14 日 書記官 鄭兆璋
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