臺灣高等法院刑事判決 105年度醫上訴字第10號
上 訴 人 臺灣新北地方法院檢察署檢察官
被 告 林圭璧
選任辯護人 郭方桂律師
上列上訴人因被告業務過失致死等案件，不服臺灣新北地方法院
於中華民國105 年3 月29日所為103 年度醫訴字第1 號、104 年
度易字第260 號第一審判決（起訴案號：臺灣新北地方法院檢察
署103 年度調偵字第762 號，追加起訴案號：104 年度蒞追字第
1 號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
原判決關於行使業務上登載不實文書部分撤銷。林圭璧犯行使業務登載不實文書罪，處有期徒刑肆月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
其他上訴駁回。
事 實
一、林圭璧係址設新北市○○區○○街00號日祥診所醫師，負責 該診所醫療業務，為從事業務之人。緣阮麗芳於民國101 年 5 月3 日夜間，持其父阮燕華（係至台灣地區探親之大陸地 區居民）在大陸地區福建醫科大學附屬第一醫院之出院紀錄 至日祥診所，告知林圭璧關於阮燕華患有肺動脈高壓等疾病 ，有無診治之方法，經林圭璧檢視上揭出院紀錄後，向阮麗 芳表示可於翌日至日祥診所看診治療。嗣阮麗芳於101 年5 月4 日上午10時許攜同阮燕華至日祥診所看診，而林圭璧於 診視阮燕華身體情形，量取阮燕華血壓舒張壓為20至40mmHg 、收縮壓為20mmHg、心跳每分鐘142 次，並委由仁愛醫事檢 驗所檢驗師陳永沛（原名陳朝堂），在日祥診所內，於同日 上午10時50分許採取阮燕華血液及尿液進行檢測、於同日上 午11時07分許為阮燕華作心電圖檢測，檢測結果為右心室擴 大及竇性心律後，已知阮燕華病情嚴重，為使阮燕華血壓升 高及控制心臟跳動頻率，旋囑日祥診所護士李婕音進行點滴 注射，惟阮燕華血壓持續下降、呼吸困難、心跳停止。林圭 璧見此情形除繼續施以點滴注射外，並為阮燕華為心肺復甦 術（card1io pulmonary resuscitation ，以下稱CPR ）急 救40分鐘，並給予阮燕華舌下含片，阮燕華仍於同日下午1 時15分許死亡。嗣林圭璧為免其責任，明知病歷紀錄應詳實 紀錄，亦知阮燕華係於101 年5 月4 日上午10時50分前至日 祥診所看診，看診經過為量血壓、抽血及驗尿檢查、心電圖 檢查、注射點滴、施行CPR 急救、給予舌下含片之流程，且 無2 分鐘內即測不到血壓、3 分鐘心跳驟然停止之情事，竟 基於業務登載不實之犯意，於101 年5 月4 日至5 月5 日間
不詳時間，在日祥診所內，就阮燕華在日祥診所門診紀錄病 歷上為「12：20 PM 」、「2mins Later no BP 」、「Sudd en cardiac arrest 3 minits after to my clinic」等不 實記載，及將「給Nitrogly cerin舌下急救藥」之醫療行為 撰寫在給予第一次點滴注射前而為不實登載，並於101年5月 5日將上揭登載不實之病歷交付與司法警察機關而為行使， 足生損害於醫事主管機關對於病歷管理之正確性及病患阮燕 華家屬之權益。嗣經檢察官簽分偵辦，始悉上情。二、案經臺灣新北地方法院檢察署檢察官自動檢舉偵查起訴。 理 由
甲、有罪部分：
壹、證據能力之判斷：
一、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據；又被告以外之人於審判外之陳述，雖 不符同法第159 條之1 至第159 條之4 之規定，而經當事人 於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述 作成時之情況，認為適當者，亦得為證據；而當事人、代理 人或辯護人於法院調查證據時，知有第159 條第1 項不得為 證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前 項之同意，刑事訴訟法第159 條第1 項、第159 條之5 分別 定有明文。查本件被告、辯護人及檢察官就本判決所引用審 判外之言詞或書面陳述之證據能力，於本院準備程序中均未 予爭執，且迄至言詞辯論終結前亦未聲明異議，本院審酌該 等具有傳聞證據性質之證據，其取得過程並無瑕疵，與待證 事實具有關聯性，證明力非明顯過低，以之作為證據係屬適 當，認俱得為證據。
二、至於本判決所引用之其他非供述證據部分，與本案均有關連 性，亦無證據證明係實施刑事訴訟程序之公務員以不法方式 所取得，依刑事訴訟法第158 條之4 之反面解釋，當有證據 能力，復於本院審理時，提示並告以要旨，使檢察官及被告 充分表示意見，自得為證據使用。
貳、實體方面：
一、認定事實之證據及理由：
訊之被告矢口否認有何行使業務登載不實文書之犯行，辯稱 ：我不知道病患阮燕華到日祥診所之確切時間，但我看到阮 燕華的時間是中午12時20分，病歷是看到病人的時候才寫的 ，每次有重大疾病的時候，我就會看自己的錶把時間寫上去 ，我看到病人的情況就如病歷上記載的幾天不吃不喝，昨天 晚上發燒到41度，早上昏倒，到診所時，是臉色發青、嘴唇 發黑、無法站立，還有流冷汗、呼吸困難，我就趕緊給做檢
查、量血壓，病患當時血壓只有20至40，就趕緊做心電圖， 心電圖做完後沒有2 分鐘，病患就沒有血壓，我就趕緊做心 肺復甦術，就如病歷上寫的急救，是急救40分鐘之後，我才 叫護士去拿舌下含片云云。辯護人則為被告辯護：病歷上所 載「12：20pm」之內容與被告將死者扶到病床上由被告看診 之時間相符，另被告於病歷上記載「2 mins Later no BP」 、「Sudden cardiac arrest 3 minits after to my clini c」等內容，核與證人李婕音、阮麗芳、阮酈綾於原審審理 中證述被告診治死者之情節均大致相符，又被告係一面使用 強力升壓劑，一面施行心肺復甦術後再給予舌下含片，係配 套使用強力升壓劑及舌下含片，是被告於病歷上將「給Nitr oglycerin舌下急救藥」之醫療行為撰寫在注射Norepineph rine強力升壓劑2cc前，是被告於病歷上之記載均無不實云 云。經查：
（一）被告為址設新北市○○區○○街00號日祥診所之醫師，死 者阮燕華原即患有慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、心臟功 能不全、陳舊性心肌梗塞，並於101 年5 月4 日因身體不 適而前往該診所求診，由被告親自看診，因無法測得死者 血壓且死者心跳停止，而對其施以CPR 急救，並於急救過 程中給予舌下含片之藥物，且於病歷上記載「12：20PM」 、「2 mins Later no BP」、「Sudden cardiac arrest 0 minits after to my clinic 」等內容，並將「Nitrog lycerin 舌下急救藥」撰寫在給予第一次點滴注射前，死 者嗣於同日下午1 時15分許，因重度肺血管高壓症，致肺 心症，心因性休克死亡等事實，已為被告於警詢、偵訊及 原審所是認（見101 年度相字第626 號卷第4 至8 頁、第 44至45頁，第102 年度偵字第6561號卷第18至19頁，103 年度調偵字第762 號卷第20至21頁、第30頁反面，原審卷 第43頁），並有日祥診所醫療機構開業執照影本、醫師證 書影本、臺灣新北地方法院檢察署勘（相）驗筆錄、檢驗 報告書、相驗屍體證明書等件在卷可資佐證（見101 年度 相字第626 號卷第19至20頁、第42至51頁）。又上開病歷 記載亦有日祥診所101 年5 月4 日門診紀錄1 紙在卷可憑 （見101 年度相字第626 號卷第21頁），此部分事實堪以 認定。
（二）被告雖辯稱並無行使業務登載不實文書之犯行云云。然查 ：
1、核對本案卷內資料，可以確認死者阮燕華於101 年5 月4 日至日祥診所就診之歷程如下：
（1）證人阮麗芳於警詢、偵訊時均證稱：我父親阮燕華因為
感冒，所以在101 年5 月4 日上午10點我帶父親進去診 所，進診所時父親意識清楚、病情穩定、無異狀等語（ 見101 年度相字第626 卷第9 頁至11頁、第43至44頁） 。再經原審當庭勘驗案發當日日祥診所外之監視器錄影 光碟，發現死者與證人阮麗芳確於101 年5 月4 日上午 10時許，即到日祥診所就診，有原審勘驗筆錄及翻拍照 片在卷可資佐證（見原審卷第184 頁至190 頁）。是死 者與證人阮麗芳係於101 年5 月4 日上午10時許到達日 祥診所之事實，已經可以認定。
（2）證人阮麗芳於原審時證稱：當天早上是帶父親去看感冒 ，先在外面等候區等待，約等了2 、3 個病人才進入診 間。進去診間後，醫生有量血壓，醫生說父親血壓很低 ，醫生還拿了一些報紙給父親看，說吃雞蛋很好，當時 有聽心跳，醫生說我父親快死了，還拿聽診器給我聽我 的心跳與醫生的心跳，讓我比較等語（見原審卷第85至 92頁）。而證人即日祥診所護士李婕音於原審時亦證稱 ：我不知道病患何時到診所，從我看到病患在等門診到 急救結束，大概過了1 個多小時，病患是在快要中午才 到診所。我看到病患時發現他臉色不好看，全身沒有力 氣，嘴唇發黑，正坐在外面的等待室，我馬上扶病患進 去讓醫生看診，被告看診時，我站在旁邊，被告有問情 況，病患女兒提出大陸的資料及雙和醫生的資料，被告 就聽心臟及量血壓，我有看到被告將血壓數值記到病歷 上，醫生告知病患及其女兒說病患的心臟都壞掉了，並 安排在診所內做心電圖、抽血及驗尿等語（見原審卷第 77至85頁）。是依上開證人阮麗芳及證人李婕音之證述 ，可知死者與證人阮麗芳進入診所後，並未馬上讓被告 看診，先在等待區等候，約在被告看完2 、3 個病人後 ，死者才進入診間讓被告看診。
（3）證人阮麗芳於警詢、偵訊及原審審理時均證稱：我和父 親進去診間看診時，我拿出福建醫科、雙和醫科檢查報 告給被告看，被告看完後就用聽診器聽父親的心臟，並 說心臟不好，之後就照心電圖、抽血、驗尿，並要父親 進入診房等候。檢驗報告出來後，被告要護士告訴父親 說沒有糖尿病，過一會兒，醫生一邊寫藥單並叫護士拿 藥，等藥拿齊後，叫我過去看，並說要用這些藥，過一 會兒就幫被告打點滴，並開1 包藥給父親服用等語（10 1 年度相字卷第626 號卷第9 頁至11頁、第43頁至45頁 反面，原審卷第85至92頁）。證人李婕音於警詢及原審 審理時亦證稱：阮麗芳和她父親來看診時，我站在旁邊
，醫生先用聽診器檢查心跳並測量血壓，醫生也有請阮 麗芳用聽診器聽病患的心跳，告知狀況不樂觀，並安排 在診所內做心電圖、抽血及驗尿，都是由檢驗師陳永沛 做的，醫生當場看心電圖報告，說病患的心臟都壞掉了 ，就讓病患到病房打點滴等語（101 年度相字卷第626 號卷第12至13頁，原審卷第77至85頁）。核對上開證人 阮麗芳、李婕音證詞，可知被告為死者看診時，有先聽 死者心臟跳動聲音並量血壓，然後通知檢驗師陳永沛到 診所為死者做心電圖、抽血、驗尿等檢驗，而被告看過 死者之心電圖後即為死者施打點滴等醫療行為。 （4）證人即檢驗師陳永沛（原名陳朝堂）於原審審理時證稱 ：101 年5 月4 日靠近中午時診所通知我過去，當天我 到日祥診所就只為病患阮燕華這個病人做檢驗，做心電 圖、抽血、驗尿大概要花費15至20分鐘，我對阮燕華抽 血、做心電圖後，病患就顯示身體不舒服，無法平躺、 弓著身體；心電圖是我為病患做的，該心電圖記載時間 「12.05.04.11:07 」的時間，是心電圖上的時間，但 心電圖本身時間是由電池來供應，不確定是否是正確的 時間；抽血及尿液檢驗報告也是我做的，上面採驗日期 「101.05.04.10:50」是我從心電圖的時間去抓的等語 （見原審卷第162至167頁），核與死者當日之心電圖及 血液、尿液檢驗報告上所載之時間分別為「11:07」、 「10:50」等情相符（101年度相字第626號卷第22、120 頁），堪認證人陳永沛確於案發當日上午10時50分、11 時07分左右為死者施作抽血、驗尿及心電圖等檢驗。雖 然證人陳永沛於原審審理中另證稱：當天我是幾點從仁 愛醫事檢驗所過去日祥診所，時間沒有印象，應該是靠 近中午的時候，日祥診所人員通知我去做檢驗，如果我 接到電話立即出發的話，大約需要5至8分鐘，但如果我 正在忙的話，可能也會延遲出發，我現在不記得當天我 受日祥診所通知後是否立刻出發，心電圖本身時間是由 電池來供應，時間並沒有跟標準時間作校正，所以我不 確定心電圖報告上的時間「12.05.04.11：07」時間是 否是正確的時間，病患的抽血、驗尿報告上的時間「10 時50分」，也是我從心電圖的時間下去抓的等語（見原 審卷第164至第167頁），然證人陳永沛對其為死者施作 心電圖檢驗之時間是否有誤差之陳述，均僅是其個人臆 測之詞，並未提出相關證據佐證，尚不能因此推翻本件 心電圖報告上所記載時間「12.05.04.11：07」與施作 心電圖檢驗之正確時間相近之認定。況且證人阮酈綾於
原審時亦證稱：當天上午阮麗芳打電話給我後，我看電 腦的時間是12時8分左右，我就騎腳踏車到診所，大約 在中午12時12分到達診所，進入診間就看到父親垂死的 樣子，醫生叫我們拍打父親的臉，也拿硬硬的東西放在 父親的舌下，醫生要再打點滴，但打不進去，大約3分 鐘後父親大聲唉一聲，被告就用手壓父親的胸部兩、三 下，醫生就離開了（原審卷第92至97頁）。是證人阮酈 綾於案發當日中午12時12分左右到達診所不久後，即見 被告開始為死者進行CPR急救，當知證人陳永沛為死者 施作心電圖、血液及尿液等檢驗之時間，應在證人阮酈 綾到達診所前，益證本件心電圖報告上的時間「12.05. 04.11：07」，確與施作心電圖檢驗之真正時間相近。 （5）證人李婕音於原審審理時證稱：被告為病患看診時，我 站在旁邊，醫生有問情況，病患女兒提出大陸的資料及 雙和醫生的資料，醫生就聽心臟及量血壓，我有看到醫 生將血壓數值記到病歷上，醫生告知病患及其女兒說病 患的心臟都壞掉了，並安排在診所內做心電圖、抽血及 驗尿，醫生當場看心電圖報告，說病患的心臟都壞掉了 ，就讓病患到病房打點滴，給予氧氣，點滴是由被告打 的，被告一直在病房觀察病患，被告還有加藥，後來被 告看到病患去上廁所，我就趕快過來說醫生有交代不可 以去上廁所，怎麼自己去上廁所，我與被告及病患女兒 將病患抬到病床上，醫生就拿聽診器聽病患的心跳，醫 生說病患心臟不行了，心跳有停止的狀況，就趕快先加 一瓶點滴，接續聽病患心跳，之後就對病患CPR ，要我 拿呼吸器，幫助病患呯吸，醫生在對病患行CPR 過程中 ，有叫我去拿舌下錠，大約40分鐘左右，被告就告知病 患已經瞳孔放大，心跳停止等語（101 年度相字第626 號卷第12至13頁，原審卷第77至85頁），核對本件日祥 診所門診紀錄記載：「經過40分急救」、「病人死於1: 15/pm 」等情（見101 年度相字第626 號卷第21頁）， 可知本件為死者施作CPR 急救程序的時間應係案發當日 中午12時30分左右，此與證人阮酈綾上揭證稱：其於案 發當日中午12時12分左右到達診所不久後，即見被告開 始為死者進行CPR 急救等語相符。在為死者施作CPR 過 程中，被告並曾要求護士李婕音拿取舌下錠之事實，亦 堪認定。
（6）雖然辯護人為被告辯稱病歷紀錄「12：20PM」、「2min s Later no BP 」、「Sudden cardiac arrest 3minit s after to my clinic」，與扶死者到病床上由被告看
診時間及當時死者已意識不清等情相符，並無登載不實 情形云云，惟本件死者就診歷程為案發當日上午10時許 到達日祥診所，進入診所後就在等待區等候，經被告看 診後，通知檢驗師陳永沛於當日上午10時50分、11時07 分左右為死者做抽血、驗尿、心電圖等檢驗，而後再為 死者施打點滴，再於中午12時30分左右為被告施作CPR 急救程序，是被告至遲於當日上午10時50分之前已為死 者看診，其後歷經抽血及驗尿檢驗、心電圖檢查、施打 點滴、施作CPR 急救等程序，被告於上開病歷紀錄所載 「12：20PM」（就診時間）、「2 mins Later no BP」 （2分鐘分內即測不到血壓）、「Sudden cardiac ar rest 3 minits after to my clinic 」（3分鐘心跳驟 然停止），均與上開就診歷程不符，其所辯顯係事後卸 責之詞，不能採信。又辯護人為被告辯稱其將「給Nitr oglycerin 舌下急救藥」撰寫在給予注射Norepinephri ne強力昇壓劑2cc 前，並無不實登載情形云云，惟被告 為死者為心電圖檢查後，其診療過程為施打點滴、為CP R 急救、給予舌下含片等情，已經本院詳述如前，而觀 察被告所填載之病歷，「給Nitroglycerin 舌下急救藥 」其後為「Norepinephrine（Levophed 2 cc ）」，再 其後為「iv2 root（兩手iv點滴） 右手R inger500cc NeobilinF 20cc左手NS500cc ViB12 1cc VitB6 2cc 」 ，顯然將給予舌下含片之行為撰寫在給予第1 次點滴注 射之前，被告上開所辯亦屬避重就輕之詞，不能採信。 2、據上，核對卷內資料，堪認本件死者就診經過，應係死者 與證人阮麗芳於101 年5 月4 日上午10時許到達日祥診所 ，進入診所後就在等待區等候，約在被告看完2 、3 個病 人後才由被告為死者看診，被告為死者看診時，有先聽死 者心臟跳動聲音並量血壓，然後通知檢驗師陳永沛於當日 上午10時50分、11時07分左右為死者做抽血、驗尿及心電 圖等檢驗，而被告看過死者之心電圖後即為死者施打點滴 ，嗣於當日中午12時30分左右被告開始為死者施作CPR 急 救程序，被告於急救過程中並要求護士李婕音拿取舌下錠 供死者服用，然歷經40分之急救後，於當日下午1 時15分 許宣告死者死亡等情。是本件被告至遲於當日上午10時50 分前即為死者看診，看診經過為量血壓、抽血及驗尿檢查 、心電圖檢查、注射點滴、施作CPR 、給予舌下含片之流 程，且無2 分鐘內即測不到血壓、3 分鐘心跳驟然停止之 情事，被告明知上情，竟於101 年5 月4 日至5 月5 日間 不詳時間，在日祥診所內，就阮燕華在日祥診所門診紀錄
病歷上為不實之「12：20PM 」、「2mins Later no BP 」 、「Sudden cardiac arrest 3minits after to my cli nic 」之記載及將「給Nitroglycerin舌下急救藥 」之醫 療行為撰寫在給予第一次點滴注射前，並於101 年5 月5 日將上揭登載不實之病歷交付與司法警察機關而為行使， 被告確有上開行使業務登載不實文書行為，已經可以認定 。
（三）綜上所述，本件事證明確，被告上開所辯與卷內證據不符 ，核屬事後卸責之詞，不足採信。本件被告行使業務登載 不實文書之犯行已經可以認定，應依法論罪科刑。二、論罪科刑及撤銷改判之理由：
（一）查被告林圭璧是日祥診所之醫師，有醫療機構開業執照、 醫師證書等影本在卷可證（見101 年度相字第626 號卷第 19、20頁），為從事業務之人，其以日祥診所醫師名義填 製上開不實內容門診紀錄，並交付與司法警察機關，核其 上開所為，係犯刑法第216 條、第215 條之行使業務登載 不實文書罪。其所為業務上文書登載不實之低度行為，為 行使業務上登載不實文書罪之高度行為所吸收，不另論罪 。
（二）被告將登載不實內容之門診紀錄交付予司法警察機關而行 使，構成行使業務登載不實文書罪，本院詳為說明如上， 原審就此部分認不能證明被告犯罪，為無罪判決之諭知， 尚有未當，檢察官就此部分提起上訴，為有理由，應由本 院將原判決關於此部分無罪判決撤銷，另為適法諭知。（三）爰審酌被告不思守法自重，明知本件門診紀錄之內容虛偽 不實，為規避醫療過失之刑事責任，竟持以向司法警察機 關而為行使，足以生損害於醫事主管機關對於病歷管理之 正確性，及死者家屬之權益，且犯後一再飾詞卸責，未見 悔意，殊不足取，惟念其前無犯罪紀錄，有本院被告前案 紀錄表可稽，素行良好，兼衡其自陳大學畢業之智識程度 ，暨犯罪之動機、目的、手段等一切情狀，量處如主文第 2 項所示之刑，並諭知如易科罰金之折算標準，以資懲儆 。
（四）本件內容為虛偽不實之門診紀錄原本1 紙，業經被告提出 交與司法警察機關行使，該門診紀錄非屬被告所有，爰不 予宣告沒收，附此敘明。
乙、無罪部分：
一、本件公訴意旨略以：被告林圭璧係址設新北市○○區○○街 00號日祥診所之醫師，負責該診所醫療業務，為從事業務之 人。其於101 年5 月4 日下午12時20分許在上址日祥診所內
，為患有慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、心臟功能不全、陳 舊性心肌梗塞等病史，因發燒、咳嗽、呼吸困難等現象前來 就診之病患阮燕華診療，當發現無法測得阮燕華血壓及其心 跳停止，而對阮燕華進行急救時，本應注意對無心跳仍處於 心肺復甦術（cardio pulmonary resuscitation ，CPR ） 急救中之病人，並無給予Nitroglycerin 舌下含片（下稱舌 下含片）使用之醫療常規，及舌下含片將造成血壓下降，對 已無心跳仍處於CPR 中之病人，於其心跳及血壓尚未恢復前 ，均不宜給予舌下含片，竟於心肺復甦術急救過程中，貿然 給予舌下含片，造成阮燕華經急救40分鐘後，於同日下午1 時15分許，終因重度肺血管高壓症，致肺心症，心因性休克 死亡。因認被告涉犯刑法第276 條第2 項規定之業務過失致 死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又刑事訴訟法上 所謂認定事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積 極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始 得採為斷罪資料；且事實之認定應憑證據，如未發現相當證 據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為 裁判之依據；次按認定不利於被告之事實，須依積極證據， 茍積極之證據本身存有瑕疵而不足為不利於被告事實之認定 ，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，而此 用以證明犯罪事實之證據，猶須於通常一般人均不至於有所 懷疑，堪予確信其已臻真實者，始得據以為有罪之認定，倘 其證明尚未達到此一程度，而有合理性之懷疑存在，致使無 從為有罪之確信時，即應為無罪之判決，最高法院29年上字 第3105號、30年上字第816 號、40年台上字第86號、76年台 上字第4986號判例意旨及82年度台上字第163 號判決意旨可 資參照。再按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應 注意並能注意而不注意為成立要件，且必須危害之發生，與 行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立。又過失 責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無 相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀 察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發 生此項結果，始克當之。即刑法上之過失，其過失行為與結 果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關 係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為 客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為 之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結
果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若 在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為 不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶 然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法 院著有26年上字第1754號、23年上字第5223號、58年台上字 第404 號、76年台上字第192 號判例可資參照。三、公訴意旨認被告涉犯前開業務過失致死罪嫌，無非係以被告 之供述、告訴人阮酈綾、證人阮麗芳之指訴、證人李婕音之 證述、死者阮燕華101 年5 月4 日在日祥診所之門診紀錄影 本、心電圖影本、仁愛醫事檢驗所血液、尿液檢驗報告、法 務部法醫研究所（101 ）醫剖字第1011101521號解剖報告書 、（101 ）醫鑑字第1011101591號鑑定報告書、臺灣新北地 方法院檢察署勘（相）驗筆錄、檢驗報告書、相驗屍體證明 書、行政院衛生署（現改制為衛生福利部）102 年6 月13日 衛署醫字第1020271768號函附行政院衛生署醫事審議委員會 第0000000 號鑑定書、衛生福利部102 年11月25日衛部醫字 第1021682336號函附衛生福利部醫事審議委員會第0000000 號鑑定書、日祥診所醫療機構開業執照影本、醫師證書影本 各1 份、相驗照片5 張、解剖光碟1 片等件為主要論據。四、訊據被告堅決否認有何業務過失致死，辯稱：我看到病人阮 燕華的情況就如病歷上記載的幾天不吃不喝，昨天晚上發燒 到41度，早上昏倒，到診所時，是臉色發青、嘴唇發黑、無 法站立，還有流冷汗、呼吸困難，我就趕緊給他檢查、量血 壓，病患當時血壓只有20至40，我就趕緊給他做心肺復甦術 ，就如病歷上寫的急救，從卷附的心電圖可以看出來是死亡 的心電圖，病患已經沒有活命了，肺動脈高壓阻塞沒辦法救 活，病患心臟都壞掉了，他來的時候就已經死掉了，按照醫 師法伊不救不行，所以我全力救治，沒有推諉責任，病患一 直在死亡狀態，心臟停止後給他舌下含片讓他心臟可以再跳 動，是我急救40分鐘之後，才叫護士去拿的，我給他舌下含 片，他也沒有吸收等語。辯護人則為被告辯護稱：依證人李 婕音、阮酈綾於原審證述，及依日祥診所101年5月4日門診 紀錄載明「history of COPD and heart failure （CPR 40 mins）」、「給Nitroglycerin舌下急救藥」等內容，足見 被告在給予舌下含片時，死者已處於心跳停止狀態，在死者 始終沒有恢復心跳情況下，無法經由舌下吸收舌下含片之藥 效，即屬無效醫療，與死者之死亡無因果關係；再證人阮麗 芳於原審證稱：被告叫護士把死者扶到病床上，那時候還要 再插點滴，但一直插不進去，死者意識已經不清楚了等語， 可見死者當時之外顯症狀已屬危急病人，是被告基於其醫療
專業知識，決定先行使用升壓劑及做心肺復甦術，而非直接 轉診，已盡醫師之注意義務，再依雙和醫院門診紀錄單所載 ，死者經診斷為慢性阻塞性肺病已屬絕症，可見死者於101 年5月4日被告診斷當時已瀕臨死亡，縱醫師及早轉診亦無法 避免死亡結果之發生等語。
五、經查：
（一）被告為址設新北市○○區○○街00號日祥診所之醫師，為 從事醫療業務之人，死者阮燕華原即患有慢性阻塞性肺病 、肺動脈高壓、心臟功能不全、陳舊性心肌梗塞，並於10 1 年5 月4 日因身體不適前往該診所求診，由被告親自看 診，嗣因無法測得死者血壓且死者心跳停止，而對其施以 心肺復甦術之急救，於急救過程中給予舌下含片之藥物， 死者嗣於同日下午1 時15分許，因重度肺血管高壓症致肺 心症、右心衰竭、心因性休克而死亡等事實，為被告所不 爭執，核與證人即日祥診所護士李婕音於警詢及原審審理 中、證人即死者之女阮麗芳於警詢、偵查及原審審理中、 證人即死者之女阮酈綾於偵查中及原審審理中證述之情節 均大致相符（見101 年度相字第626 號偵查卷第9 頁至第 15頁、第43頁至第45頁、第95頁至第96頁、102 年度偵字 第6561號偵查卷第51頁、103 年度調偵字第762 號卷第20 頁至第21頁、原審卷第79頁至第96頁），並有日祥診所醫 療機構開業執照影本、醫師證書影本、死者於101 年5 月 4 日在日祥診所之門診紀錄、心電圖、法務部法醫研究所 （101 ）醫剖字第1011101521號解剖報告書、（101 ）醫 鑑字第1011101591號鑑定報告書、臺灣新北地方法院檢察 署檢察署勘（相）驗筆錄、檢驗報告書、相驗屍體證明書 、衛生福利部雙和醫院104 年2 月5 日雙院歷字第104000 0937號函暨所附死者之病歷資料各1 份、相驗證片5 張等 件在卷可參（見101 年度相字第626 號偵查卷第19頁至第 23頁、第42頁、第46頁至第53頁、第59頁、第61頁、第84 頁至第93頁、原審卷第126 頁、第127 頁至第147 頁）， 此部分之事實，應堪認定。
（二）公訴意旨雖引行政院衛生署102 年6 月13日衛署醫字第10 20271768號函檢附之醫事審議委員會第0000000 號鑑定書 （見102 年度偵字第6561號卷第13頁），認本件死者就診 時，血壓下降，收縮壓僅20~10mmhg ，被告對於急救中之 病人給予舌下含片（nitroglycerin ），因舌下含片會造 成血壓下降，對於已呈現休克之病人，應為使用禁忌，故 認被告給予舌下含片之用藥部分有違反醫療常規之過失云 云。惟查：
1、本件檢察官為釐清如死者已無心跳情形下，被告在CPR 急 救後給予舌下含片急救藥，其用藥有無疏失乙節再送醫事 審議委員會鑑定，鑑定結果認為：按心肺復甦術之目的在 於恢復病人之自主循環，以防止或減少中樞神經系統之損 害，故臨床急救時會給予強心升壓藥物，以恢復病人之心 跳及血壓，對於無心跳且仍處於心肺復甦術急救中之病人 ，並無給予舌下含片使用之醫療常規，因舌下含片會造成 血壓下降，反而會影響急救效果，然若病人已死亡之情況 ，則此時無論給予何藥物，皆屬無效醫療，自然與病人之 死亡間無因果關係，故若本案死者當時係屬已死亡之狀態 下，被告給予舌下含片，與死者之死亡間無關等語，此有 衛生福利部102 年11月25日衛部醫字第1021682336函檢附 之醫事審議委員會第0000000 號鑑定書在卷可佐（見102 年度偵字第6561號卷第62頁）。
2、再原審為確認被告於急救過程給予死者舌下含片之行為與 死者死亡結果間之因果關係乙節，再次送醫事審議委員會 鑑定，鑑定結果認為：若死者接受急救時已處於心跳停止 狀態，亦即死者當時已無有效循環血流，由於舌下含片之 藥物吸收，需在有血液循環之情況下，始能有效吸收進而 發揮其臨床藥效，此與經由靜脈注射給藥可獲取立即之全 身性藥效不同，故被告於死者心跳停止，接受心肺復甦術 之過程中給予舌下含片，雖不符醫療常規，但在死者始終 沒有恢復心跳之情況下，無法經由舌下吸收舌下含片之藥 效，即屬無效醫療，是否與死者死亡有關，不無疑問等語 ，亦有衛生福利部103 年11月7 日衛部醫字第1031668130 號函在卷可參（見原審卷第55頁）。
3、從而，綜合上開歷次鑑定報告，本件首應查明者即為：被 告給予死者舌下含片時，死者是否已處於心跳停止之狀態 。
（1）證人李婕音於偵查中證稱：當時病患阮燕華和阮麗芳到 診所看診，由被告為病患看診，被告先用聽診器檢查心 跳，並測量血壓，之後被告請家屬以聽診器聽心跳，告 知狀況不樂觀，必須照心電圖做緊急處理，接著被告馬 上幫病患打點滴，大約打了200cc ，被告有去查房，發 現病患在上廁所，擔心病患血壓因此降低，便由被告、 我及阮麗芳將病患抬至病床，後來被告覺得病患臉色發 白、指甲發紺，便又在左手加了1 瓶點滴，裡面加了被 告所配的急救藥，觀察一段時間後，被告發覺病患情況 惡化，便施以心肺復甦術，大約40分鐘左右，被告告知 阮麗芳病患已經瞳孔放大、心跳停止了等語（見101 年
度相字第626 號偵查卷第12頁反面）。繼於原審審理中 證稱：我看到病患在等待室好像很不舒服，就馬上扶病 患給被告看診，被告就聽病患的心臟及量血壓，被告量 完血壓，有說他血壓很低、非常低，被告有告知阮麗芳 說病患心臟都壞掉，並安排病患在診所內做心電圖、抽 血、驗小便，做完心電圖，被告當場看報告，有跟阮麗 芳說病患心臟都壞掉，並趕快讓病患到病房去打點滴、 給予氧氣，點滴打了約1 、200cc ，至少20、30分鐘， 這中間病患臉色一直不好看，病患打完200cc 的點滴， 就顯示呼吸、心跳都不對，當時被告看到病患去上廁所 ，就與我及阮麗芳將病患抬到病床，被告拿聽診器聽病 患心跳，被告說病患心跳有停止的狀況，就先加1 瓶點 滴，並觀察沒幾分鐘就立刻對病患施以心肺復甦術將近 30、40分鐘，被告對病患施行心肺復甦術之後，有叫我 去拿舌下含片等語（見原審卷第79頁至第82頁）。 （2）證人阮麗芳於偵查中證稱：就診時被告有跟我說父親心 律不整及血壓過低，就直接叫護士把父親帶至後方診療 室打點滴，之後父親就一直去上廁所，上廁所時他是坐 在馬桶上，那時父親已經意識不清，被告說他不能坐， 不然會死掉等語（見101 年度相字第626 號卷第9 頁反