臺灣臺北地方法院民事判決 93年度保險字第103號
原 告 丙○○
訴訟代理人 丁○○
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 戊○○
訴訟代理人 甲○○
乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國93年4月7日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、原告主張：
一、原告曾與被告訂立傷害保險契約，並已依約給付保險費，原 告嗣於民國92年3月1日，於台北市○○○路○段187號走廊因 意外跌倒，傷及頸椎，導致雙手麻痺，影響送貨工作，於92 年3月11日為友聯水產品有限公司辭退工作，又於92年4月30 日在家中不慎再度跌倒，再次傷及頸椎，因未見好轉，遂於 92年6月30日前往桃園敏盛醫院就診， 92年7月4日接受頸椎 手術，同年 7月12日出院後，於敏盛醫院復健科接受門診治 療，至92年12月31日共門診17次，復健61次，因此二次事故 造成頸椎受傷，使得胸椎、腰椎活動範圍受限，胸椎以下前 後曲、左右曲、左右旋轉三種生理活動範圍，有 2種喪失正 常生理活動範圍二分之一以下，符合保險契約殘廢等級表第 4級第 16項殘廢，依據保險契約之約定，被告應給付原告保 險金額新台幣（下同） 200萬元百分之35即70萬元之保險金 ，詎原告向被告請求給付，竟遭拒絕，為此爰依保險法第13 1條，請求被告給付保險金。
二、聲明：（一）被告應給付原告新台幣70萬元。（二）訴訟費 用由被告負擔。（三）願提供擔保請准予假執行。貳、被告主張：
一、原告須就其所受傷害係「非由疾病所引起之外來突發事故」 負舉證責任：
㈠依南山個人人身意外傷害保險附約第5條第2項及南山新人 身意外傷害傷害保險附約第3條第2項就保險範圍所稱意外 傷害事故，係指「非由疾病所引起之外來突發事故」，原 告向被告請求意外傷害保險金，自須就其傷害係因外來突 發事故所致負舉證責任。
㈡原告曾於 92年7月25日以敏盛綜合醫院之診斷書「頸椎椎
間盤脫出」向被告申請住院及手術等保險金，其保險金申 請書中記載保險事故發生時間為 91年7月16日，而原告所 提出敏盛醫院92年12月31日之診斷證明書病名亦為「頸椎 椎間盤脫出」，顯見原告「頸椎椎間盤脫出」之傷害係在 91年7月16日造成，而原告主張其傷害係於 92年3月1日始 發生，自非為該診斷書所記載之「外傷性頸椎椎間盤脫出 」之傷害，被告如無法舉證當日究發生何種外來突發事故 而導致何種殘廢，被告就原告所主張92年3月1日始發生之 傷害，自無須負給付之責。
二、退步言，依南山個人人身意外傷害保險附約第7條第1項及南 山新人身意外傷害傷害保險附約第8條第1項：「…自意外傷 害事故發生之日起180日以內致成附表一所列 28項殘廢程度 之一者，本公司給付殘廢保險金，…」，原告所提之診斷證 明書係在92年12月31日，已超過事故發生日 180日以上甚久 ，並不符合條款之約定，原告之請求並無理由。三、再退步言，依南山個人人身意外傷害保險附約及南山新人身 意外傷害傷害保險附約殘廢程度與保險金給付表第 4級第16 項之約定，須達「脊柱永久遺留顯著運動障礙」，原告所提 敏盛綜合醫院之診斷證明書僅在醫師囑言記載「目前遺存生 理活動範圍，…」，是否已達永久無法恢復之程度而屬於殘 廢，原告尚為盡舉證之責。再依敏盛綜合醫院92年7月4日至 12月30日以前之手術記錄病歷摘要，皆為治療頸椎，但並無 胸椎及腰椎之診療，而頸椎手術記錄為神經根壓迫，神經根 壓迫並不會影響胸椎及腰椎，何以在92年12月31日會作出胸 椎及腰椎之醫囑，亦實有疑問。顯見該診斷證明書無法證明 原告已達合於條款約定之殘廢程度，被告自無須負給付保險 金之責。
四、聲明：（一）原告之訴及其假執行之聲請均駁回。（二）訴 訟費用由原告負擔。（三）如受不利之判決，被告願供擔保 ，請准免予假執行。
參、兩造不爭執之事實
一、原告以自己為被保險人，分別於民國84年11月28日及88年11 月18日與被告訂立保單號碼分別為Ｚ000000000及Ｚ000000000 之「南山個人人身意外傷害保險附約」及「南山新人身意外 傷害保險附約」，保險金額合計200萬元。
二、依據兩造間上開保險契約之約定：
㈠原告因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或 死亡時，被告應依照契約之約定，給付保險金。 ㈡兩造間保險契約所稱「意外傷害事故」，係指非由疾病引 起之外來突發事故。
㈢原告遭受意外傷害事故，自該意外傷害事故發生之日起18 0日內致成系爭保險契約附表所列 28項殘廢程度之一者， 原告始依該附表所列之給付比例，給付保險金予原告。 ㈣「脊柱永久遺留顯著運動障礙者」，屬於系爭保險契約附 表所列第四級（第16項）之殘廢項目，其給付比例為保險 金額之百分之35。
㈤所謂「脊柱永久遺留顯著運動障礙者」，係指頸柱完全強 直、或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運 動之中，二種的運動被限制在生理範圍二分之一以下。肆、得心證之理由：
本件兩造所爭執之處，應在於原告是否已經達系爭保險契約附表第四級（第16項）所約定「脊柱永久遺留顯著運動障礙者」之殘廢標準？原告是否確於 92年3月1日、92年4月30日發生滑倒而導致頸椎受傷之意外傷害事故？原告「脊柱永久遺留顯著運動障礙者」之殘廢結果，是否因其頸椎之傷害而造成？一、經查，原告因頸椎椎間盤突出，於 92年6月30日前往桃園敏 盛醫院就診， 92年7月4日接受頸椎手術，同年7月12日出院 後，繼續於敏盛醫院復健科接受門診治療，於92年12月31日 經敏盛醫院醫師測量結果，軀幹包括胸椎及腰椎前屈30度、 後屈10度、左右轉各30度、左右側屈各10度等情，有原告敏 盛醫院病歷資料、診斷證明書及該院醫師戴伯安、曾覺民所 撰之回覆稿等附卷可稽；雖此項胸椎、腰椎之活動度測量， 受限於受測者本身對於疼痛之忍耐度與受測時之配合度，較 為主觀，有國立台灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱臺大醫 院）函一件在卷足據，然於別無其他證據足認敏盛醫院92年 12月31日所為測量確已失真之情形下，仍不得逕認敏盛醫院 該項測量之結果不實，是原告軀幹幹包括胸椎及腰椎，其活 動度為「前屈30度、後屈10度、左右轉各30度、左右側屈各 10度」等情，應堪認定。參以依文獻記載，胸椎及腰椎合計 之正常最大可活動範圍，係前屈60度以上、後彎45度以上、 轉體38度以上、側向彎體35度以上，依據原告上開於敏盛醫 院之測量結果，其軀幹活動範圍，除轉體外均小於正常最大 可活動範圍二分之一以下等情，亦有臺大醫院函一件附卷足 憑，是原告之身體於92年12月31日已出現系爭保險契約附表 所規範「胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之 中，二種的運動被限制在生理範圍二分之一以下」之情形， 而達於系爭保險契約附表所列第四級（第16項）「脊柱永久 遺留顯著運動障礙者」之殘廢標準等情，自堪認定。二、原告主張其於92年3月1日，於台北市○○○路○段187號走廊 因意外跌倒，傷及頸椎等情，雖據提出佑德中醫診所診斷證
明書一件（載有：診療日期92年3月1日）為據。然觀諸該項 診斷證明書所載「診察結果：腰椎、脊椎、軀幹挫傷」等語 ，已與原告所主張當日係傷及頸椎之情形不符；且實際上原 告係早於 91年7月18日即因不慎跌倒所造成之腰部受傷，至 佑德中醫診所就診，嗣雖多次致該診所就診，惟92年3月1日 就診時，係表示「腰挫傷已久、近日又作甚」，而未提及當 日有何導致頸椎受傷之跌倒意外等情，亦有佑德中醫診所病 歷表、處方籤及劉潭妹醫師信函一件等附卷足稽，且核與被 告所稱原告早於 91年7月25日即以行走跌倒為由，向原告請 求理賠醫療費用支出（業據提出保險金申請書一件附卷可稽 ）等情相符，堪認原告應係為 91年7月間之腰部舊傷所困擾 ，乃於92年3月1日至佑德中醫診所就醫無訛。是原告此項於 92年3月1日就醫之事實，自不足以證明其確曾於當日發生跌 倒之意外傷害。
三、原告另主張其於 92年4月30日在家中不慎再度跌倒，傷及頸 椎，雖提出亞太中醫損傷治療所證明書一件（載有：「治療 時間：92年4月30日至 92年5月6日」、「主訴：因滑倒致頸 部扭傷」）為證，然核諸該證明書之開立單位僅係「治療所 」而非醫院或診所，其是否屬於醫療院所機構、是否具備判 斷原告症狀之能力，已經令人懷疑；加以該證明書不僅缺漏 製作者之簽名及印章，甚至還未記載開立證明書之日期，而 經本院發函亞太中醫損傷治療所提出原告之病歷資料，該治 療所亦完全沒有回覆，是原告所提出此項無從得知製作者、 製作日期、製作者資格、能力，且無從考核內容是否真正之 證明書，其記載之內容自不得作為有利於原告認定之證據。 參以原告復未能提出其他任何證據，以證明其曾於92年3 月 1日及92年4月30日發生跌倒之意外傷害，其主張於該二日期 跌倒造成頸椎受傷云云，自不得遽採。
四、此外，原告雖係因頸椎椎間盤突出，於敏盛醫院接受頸椎手 術，並於92年12月31日經敏盛醫院醫師測量有上揭殘障情形 ，然經本院將上開原告敏盛醫院病歷、診斷證明書及戴伯安 醫師、曾覺民醫師回覆稿等資料檢送臺大醫院鑑定結果，認 為原告胸腰椎活動範圍檢查結果之可能原因有：「一、頸椎 補骨融合術後癒合不良，使得病患胸腰椎活動時因頸椎疼痛 而有所限制。二、因頸椎椎間盤突出或其他病變致頸椎脊髓 神經病變，因而造成軀幹活動之控制不良。三、頸椎之其他 病灶，使得病患在進行胸腰椎活動時，因頸椎其他病灶所導 致之不適症狀而有所限制。四、病患另有其他胸腰椎構造或 軀幹組織疾病，導致病患因疼痛而胸腰椎活動受到限制。五 、病患因其他非醫療理由，刻意減少其胸腰椎之活動範圍。
」等五項，由於依病歷記載並無補骨處癒合不良之陳述，且 無法達到較大範圍活動之原因為疼痛及僵硬感， 93年7月20 日之神經傳導檢查正常、肌電圖檢查僅有第 7頸椎神經根支 配肌肉之輕微變化，並無脊髓神經病變之發現，故判斷原告 之軀幹最大主活動範圍受到限制，應與上列第一、二項原因 無關等情，有臺大醫院函一件在卷足據，堪信為真實。則原 告上開軀幹活動受限之殘障情形，既與其椎間盤突出及頸椎 手術均無關係，原告主張該項殘障情形係因其頸椎所受傷害 所致云云，自亦不足採。
五、綜上所述，原告於92年12月31日出現系爭保險契約附表所列 第四級（第16項）「脊柱永久遺留顯著運動障礙者」之殘廢 情形，雖經認定，然原告既未能證明其曾於上開日期前 180 天之內發生所稱造成其頸椎受傷之意外傷害事故，並證明其 頸椎受傷確係造成前開「脊柱永久遺留顯著運動障礙者」之 原因，揆諸兩造間系爭保險契約上開「原告遭受意外傷害事 故，自該意外傷害事故發生之日起『 180日』內『致成』系 爭保險契約附表所列28項殘廢程度之一者，原告始依該附表 所列之給付比例，給付保險金予原告。」之約定，原告依據 保險法第 131條之規定，請求被告給付保險金，自無理由， 應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗 ，爰併駁回之。
六、本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋 庸再予審酌，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 94 年 4 月 28 日 民事民二庭 法 官 楊代華
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。中 華 民 國 94 年 4 月 28 日 法院書記官 劉碧輝
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