臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03629號
原 告 甲○○
法定代理人 乙○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 丙○總經理）住同
訴訟代理人 丁○○
戊○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
93年9月3日勞訴字第0930012618號訴願決定（發文日期：93年9
月10日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告原以臺北市稅務會計記帳代理業職業工會為投保單位， 參加勞工保險為被保險人。原告以其因於工作中發病致雙側 硬腦膜下出血併雙側後大腦動脈梗塞併雙眼全盲，於民國（ 下同）89年9月19日（被告收文日期）檢據向被告申請職業 病殘廢給付。經被告審查，以原告於88年6月4日退職，並領 取老年給付在案，其於88年5月23日審定成殘後仍有持續治 療之事實，與勞工保險條例第53條「治療終止」規定不合， 乃以89年10月16日89保給字第6030936號函否准所請給付在 案。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以 90年2月26日以89保監審字第6069號審定書審定申請審議駁 回後，原告仍不服，續向行政院勞工委員會提起訴願，經該 會以91年1月21日以台90勞訴字第0018601號決定書決定訴願 駁回後，原告猶不服，遂向本院提起行政訴訟。嗣經本院以 92年5月8日91年度訴字第1070號判決：「訴願決定、審議審 定及原處分均撤銷。」。案經被告重新審查，以原告所患非 屬職業病，其殘廢程度符合殘廢給付標準表第10項第2等級 ，又診斷成殘後已不能從事工作，乃依勞工保險條例第21條 之1規定，於92年9月8日以保給殘字第09260525910號函（下 稱原處分）核定原告僅得就殘廢給付或老年給付擇一請領， 兩者相較應以擇領第2等級之普通疾病殘廢給付為優，因已 領取老年給付，乃核發2項給付差額計463,600元。原告不服 ，再次向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年2月4 日92保監審字第4541號審定書審定申請審議駁回，原告仍不
服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於後開聲明第2項均撤銷 。
⒉被告應再核付原告殘廢給付305,000元。 ㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：
㈠原告主張之理由：
⒈原告業於93年9月10日經法院宣告禁治產，有臺灣士林地 方法院93年度禁字第92號民事裁定附卷可稽，合先敘明。 ⒉原告於88年4月25日發病前，雖為高齡75歲，但仍從事於 臺北市稅務會計記帳代理人代客記帳業，而發病前正是本 行業1年中最忙之結算期間而須經常性加班，當時原告正 為客戶揚遠實業有限公司85年營業稅事件行政訴訟案件加 班整理資料，致有極大工作壓力存在，且發病前原告並無 糖尿病、高膽固醇病史，有臺北市仁愛醫院生化報告單、 診斷證明書及聯合特殊檢驗中心生化報告單附勞工保險監 理委員會卷宗佐證。且據鈞院91年度訴字第1070號判決理 由欄第三、四點所載略以：「三、…從而，縱使原告已於 89年6月4日領取老年給付，保險效力因而終止，依前揭函 釋意旨，苟原告殘廢之症狀，係於保險期間罹患者，要無 阻卻其於保險效力終止後，請領殘廢給付之理由。四、另 按，被保險人因遭遇傷害或罹患疾病在請假期間者，不得 退保，勞工保險條例施行細則第26條第2項定有明文，然 原告經被告於88年6月4日退保時，仍在住院中，從而，被 告予以退保是否合法，即有疑義。茍被告之退保不合法， 被告執原告已退保，請領老年給付為由，否准原告之申請 ，即屬無據。」準此，被告將原告退保行為既屬無效，則 本案即無保險效力終止之問題。
⒊原告於88年間即因申請殘廢給付而與被告發生行政爭訟， 嗣雖經鈞院91年度訴字第1070號判決將原訴願決定及被告 原否准核定撤銷，並命被告另為適法之處分，然被告重新 審定結果，仍於92年9月8日作成原處分核定為普通殘廢給 付，故本件保險效力終止應為92年9月8日，而非89年6月4 日，是本件請領殘廢給付之起算日應自原處分通知之翌日 起算2年時效，因此，本件尚未逾越2年請領殘廢給付之消 滅時效期限。
㈡被告主張之理由：
⒈因被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業，故被告於審核
保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診 斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專 科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局 組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任 醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條與勞工 保險條例施行細則第76條規定被告為審核保險給付，得調 查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明。 準此，若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書所載內容審 查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核權限。故本 件被告於審核時，除審核原告所檢附之殘廢診斷書外，並 將原告所送申請書件、殘廢診斷書及另調閱所得原告於臺 北市立仁愛醫院就診之相關病歷資料送請特約職業病專科 醫師審查簽註意見略以：「一、88年才併發雙眼全盲，於 88年6月24日之前應難言症狀已固定。二、其乃動脈梗塞 引起，並無眼睛本身積極治療之方法，病歷亦無此類紀錄 。三、病歷中並無其他殘狀之記載，倒是在88年7月5日記 載其站坐能力良好。綜上所述，應僅適用第2級。」及「 一、根據病歷被保人在88年4月25日發病前有糖尿病、高 膽固醇，本身可造成腦中風。二、又88年4月25日住院病 歷描述病情持續數週，期間數次跌倒，88年4月25日才因 神智不清住院。三、病發前並無突發事故、極大工作壓力 存在，且病發前數週是否有工作能力存疑，故所患不屬職 業病。四、雙眼全盲，殘廢第10項第2等級。」此有被告 專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。據此，被告以 原告所患非屬職業病，其殘廢程度符合殘廢給付標準表第 10項第2等級，又診斷成殘後已不能從事工作，乃依勞工 保險條例第21條之1規定，核定原告僅得就殘廢給付或老 年給付擇一請領，兩者相較應以擇領第2等級之普通疾病 殘廢給付為優，因已領取老年給付，乃核發2項給付差額 計463,600元，揆諸首揭規定，依法並無不合。 ⒉原告不服原處分，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經 該會特約醫師審查意見略以︰「本病人原有糖尿病、高血 脂，即為腦梗塞之危險因子，其發病前並無超乎尋常之負 荷或工作壓力，勞保局不以職災核付為合理。又依仁愛醫 院89年9月13日殘廢證明『雙眼全盲』，其殘廢診斷日期 為88年5月23日，88年6月4日退職，其殘廢程度符合第10 項第2等級。依89年9月13日之殘廢證明並未提及其他中樞 神經病變，…，勞保局依88年5月23日治療終止之殘廢程 度核以第10項第2等級普通疾病為合理。」而審定駁回， 此有勞工保險監理委員會特約醫師審查意見表附原審定卷
可稽。
⒊至原告主張重新審定結果其保險效力應至92年9月8日止， 故請領給付之起算日應為原處分通知之翌日起算2年時效 ，非為被告所辯已逾請領時效乙節，經查，原告於92年10 月30日又以雙側硬腦膜下出血併雙側後大腦動脈梗塞併雙 眼全盲、智能減退檢具申請書件向被告申請殘廢給付，經 被告就神經障害部分審查，已逾2年請求權時效核定不予 給付，其不服該核定，申請審議，案經勞工保險監理委員 會撤銷原核定，由被告查明後另為適法之處理，現正另案 審查中，併予敘明。
理 由
一、原告因心神喪失，無處理自己事務之能力，經臺灣士林地方 法院宣告為禁治產人，其配偶為乙○○，有該院93年度禁字 第92號裁定附卷可稽。依民法第1111條第1項第1款規定，應 以乙○○為原告之監護人，並為其法定代理人（民法第1113 條準用第1098條之規定），先予敘明。
二、原告主張：原告發病前正是稅務會計記帳業1年中最忙之結 算期間而須經常性加班，有極大工作壓力存在，病歷雖寫有 糖尿病，膽固醇過高，但原告仍可以繼續工作，原告為職業 病成殘，且原告經被告於88年6月4日請領老年給付退保時， 仍在住院中，被告將原告退保屬無效，原告自仍可請領殘廢 給付，求為判決如主文所示云云。被告則以：原告發病前有 糖尿病、高膽固醇，本身可造成腦中風，發病前並無突發事 故、極大工作壓力存在，所患非屬職業病，其殘廢程度符合 殘廢給付標準表第10項第2等級，又診斷成殘後已不能從事 工作，依勞工保險條例第21條之1規定，原告僅得就殘廢給 付或老年給付擇一請領，兩者相較應以擇領第2等級之普通 疾病殘廢給付為優，因已領取老年給付，乃核發2項給付差 額計463,600元，原處分並無違誤，求為判決駁回原告之訴 等語。
三、按勞工保險條例第21條之1規定：「被保險人因殘廢不能繼 續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者， 得擇一請領殘廢給付或老年給付。」第28條規定：「保險人 為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有 必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診 所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱 各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀 錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保 險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照 之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條規定：「（第1項
）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如 身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險 人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪 資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助 費，殘廢給付標準表如附表二。（第2項）被保險人領取普 通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊 癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並 經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項 規定辦理。」第54條規定：「（第1項）被保險人因職業傷 害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘 廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷 為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加 50%，1次請領殘廢補償費。（第2項）被保險人領取職業傷 病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標 準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能 復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險被保險人因執行 職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條 例…第34條第2項規定訂定之。」、第2條規定：「被保險人 因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則 辦理。」第21條規定：「被保險人於作業中，於工作當場促 發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為 職業病。」
四、原告為勞工保險被保險人，以其因於工作中發病致雙側硬腦 膜下出血併雙側後大腦動脈梗塞併雙眼全盲，於89年9月19 日檢據向被告申請職業病殘廢給付，經被告審查，以原告於 88年6月4日退職，並領取老年給付在案，其於88年5月23日 審定成殘後仍有持續治療之事實，與勞工保險條例第53條「 治療終止」規定不合，乃於89年10月16日以89保給字第6030 936號函否准所請給付在案，原告不服，向勞工保險監理委 員會申請審議，經該會以90年2月26日89保監審字第6069號 審定書審定申請審議駁回後，原告仍不服，續向行政院勞工 委員會提起訴願，經該會以91年1月21日台90勞訴字第00186 01號決定書決定訴願駁回後，原告猶不服，再向本院提起行 政訴訟，嗣經本院以92年5月8日91年度訴字第1070號判決： 「訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。」案經被告重新審 查，以原告所患非屬職業病，其殘廢程度符合殘廢給付標準 表第10項第2等級，又診斷成殘後已不能從事工作，乃依勞 工保險條例第21條之1規定，以原處分核定原告僅得就殘廢 給付或老年給付擇一請領，兩者相較應以擇領第2等級之普 通疾病殘廢給付為優，因已領取老年給付，乃核發2項給付
差額計463,600元等情，為兩造所不爭，並有上開函文、審 定書、訴願決定書、原告勞工保險給付申請書（兼給付收據 ）、核定通知書、勞工保險殘廢診斷書、原告勞工保險爭議 審議申請書、特約醫師審查意見、本院91年度訴字第1070號 判決及原處分附原處分卷、勞工保險監理委員會卷宗及行政 院勞工委員會0000-000000卷宗可稽。五、本件之爭執，在於原告是否為職業傷病成殘，及於領取老年 給付後是否得再請領殘廢給付？經查：
㈠依原告所檢附臺北市立仁愛醫院89年9月13日掣給88年5月23 日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：雙側 硬腦膜下出血併雙側後大腦動脈梗塞併雙眼全盲。治療經過 情形：88年4月25日緊急開顱手術清除血塊，88年4月25日至 88年5月19日於加護病房住院，88年5月19日轉神經外科病房 ，88年5月23日併發雙側後大腦動脈梗塞致雙眼全盲，88年7 月23日出院。本次殘廢部位：雙眼全盲。」及依被告調取原 告於臺北市立仁愛醫院之相關病歷資料，可知原告於88年5 月23日併發雙眼全盲，乃因動脈梗塞引起，並無眼睛本身積 極治療之方法，病歷亦無此類紀錄，其於88年5月23日雙眼 全盲症狀固定，復參以上開病歷中並無其他殘狀之記載，並 於88年7月5日記載其站坐能力良好，堪認原告之殘廢程度於 是時符合勞工保險殘廢給付標準表第10項第2等級，應核給1 ,000日殘廢給付。據被告將臺北市立仁愛醫院之相關病歷資 料送請專科醫師審查意見，略以：「一、88年才併發雙眼全 盲，…乃動脈梗塞引起，並無眼睛本身積極治療之方法，病 歷亦無此類紀錄。…病歷中並無其他殘狀之記載，倒是在88 年7月5日記載其站坐能力良好。綜上所述，應僅適用第2級 。」等語，及勞工保險監理委員會之特約醫師審查意見略以 ︰「…依仁愛醫院89年9月13日殘廢證明『雙眼全盲』，其 殘廢診斷日期為88年5月23日，88年6月4日退職，其殘廢程 度符合第10項第2等級。依89年9月13日之殘廢證明並未提及 其他中樞神經病變，…，勞保局依88年5月23日治療終止之 殘廢程度核以第10項第2等級普通疾病為合理。」等語，有 審查意見表附原處分卷、審定卷足稽，亦同此見解。 ㈡被告曾於92年6月18日派員訪查原告之配偶乙○○，據其說 明原告係從事代客記帳工作，工作地在自家，自60幾年至88 年4月事故日前均從事該業，每日工作時間不定，工作量視 客戶需要而定，每年3月至5月公司報稅季較為忙碌，於88年 4月25日星期日加班工作，自早上開始工作，當日無情緒激 動或與人發生爭執，至下午3點許因頭疼回房休息，約至7、 8點即口吐白沫，其發病前工作量無異常增加等語，有被告
所屬臺北市辦事處92年6月19日92保北（市）辦字第21997-1 號函、訪問記錄附原處分卷可稽，足見原告於92年4月25日 發病至臺北市立仁愛醫院接受緊急開顱手術清除血塊前之工 作情形正常。觀之原告發病前於88年3月間至臺北市立仁愛 醫院檢查，即有糖尿病及高膽固醇，有病歷資料附原處分可 憑，復據被告將臺北市立仁愛醫院之相關病歷資料送請專科 醫師審查意見，略以：「一、根據病歷被保人在88年4月25 日發病前有糖尿病、高膽固醇，本身可造成腦中風。二、又 88年4月25日住院病歷描述病情持續數週，期間數次跌倒， 88年4月25日才因神智不清住院。三、病發前並無突發事故 、極大工作壓力存在，且病發前數週是否有工作能力存疑， 故所患不屬職業病。…」等語，及勞工保險監理委員會之特 約醫師審查意見略以︰「本病人原有糖尿病、高血脂，即為 腦梗塞之危險因子，其發病前並無超乎尋常之負荷或工作壓 力，勞保局不以職災核付為合理。」等語，有審查意見表附 原處分卷、審定卷足稽，可見原告發病前即有糖尿病、高膽 固醇，本身就有極高腦出血危險率，在發病時並沒有超乎尋 常極大之工作壓力足以促發腦出血，尚難認本件原告之「雙 側硬腦膜下出血併雙側後大腦動脈梗塞併雙眼全盲」與工作 有相當因果關係，非屬職業傷害甚明。是原告法定代理人主 張：病歷雖寫有糖尿病，膽固醇過高，但原告仍可以繼續工 作，原告屬職業病成殘云云，並不足採。
㈢原告係於12年12月6日出生，88年5月23日審定成殘，其殘廢 程度符合第10項第2等級；且88年5月23日審定成殘時已75歲 ，其雙側硬腦膜下出血併雙側後大腦動脈梗塞併雙眼全盲， 顯已不能繼續從事工作，於住院治療中之88年6月4日退職。 是原告因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付 及老年給付條件，依勞工保險條例第21條之1規定，僅得就 殘廢給付與老年給付擇一請領。查原告審定成殘當月起前6 個月平均投保薪資183,000元，日給付額610元，其殘廢給付 如上述為1,000日，計為610,000元；而原告老年給付為8個 月，計為146,400元，二者相較，應以擇領殘廢給付為優。 且被保險人殘廢後既已不能繼續從事工作，依勞工保險條例 第57條規定，保險效力即行終止，原告自不得再請領老年給 付。原告法定代理人主張：原告領取老年給付後得再請領殘 廢給付云云，於法無據，自不足採。惟因原告已請領老年給 付在案，被告以原處分核給殘廢給付，並將老年給付款項移 作殘廢給付之一部分，並無不合。
六、綜上所述，原處分核給普通疾病殘廢給付，並將原告已請領 1,464,008元老年給付款項移作殘廢給付之一部分，差額為4
63,600元核付原告，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願 決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理 由，應予駁回。
七、兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘 明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 4 月 13 日 第三庭審判長法 官 王立杰
法 官 王碧芳
法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 94 年 4 月 13 日 書記官 陳幸潔