臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01429號
原 告 甲○○○
乙○○
丙○○
戊○○
兼 共 同
訴訟代理人 丁○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 己○總經理）住同
訴訟代理人 庚○○
辛○○
上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年3月11
日院臺訴字第0930080632號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事 實
一、事實概要：
原告甲○○○、乙○○、丙○○、丁○○及戊○○等為李福 麟之繼承人，而李福麟原以高雄縣美濃鎮農會（下稱美濃農 會）為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。李福麟於 91年4月12日（被告收文日期）以其嚴重腦挫傷併顱內血腫 、胸挫傷併肋骨骨折，檢具財團法人長庚紀念醫院高雄分院 （下稱長庚醫院）民國（下同）91年4月12日之殘廢診斷書 ，向被告勞工保險局申請殘廢給付。被告以91年4月23日保 受給字第09160304150號函復李福麟，所請殘廢給付應不予 給付。李福麟不服，向農民健康保險監理委員會申請審議， 其間於91年5月5日死亡，嗣經原告丁○○聲明承受後，農民 保險監理委員會以91年10月14日農監審字第8091號審定書駁 回。經原告丁○○訴經行政院92年2月12日院臺訴字第09200 81315號訴願決定，將原審定及原核定均撤銷，由被告於2個 月內另為適法之處分。旋被告以92年4月4日保受給字第0926 0103350號函（下稱原處分）原告丁○○，略以李福麟於90 年8月18日因外傷急診，91年4月12日開具殘廢診斷書時病情 尚未穩定，需住院繼續治療，同年5月4日因病危出院，顯見 其治療尚未終止，症狀未固定，且治療時間亦未滿1年，與 農民健康保險條例第36條規定不符，所請殘廢給付仍應不予
給付。原告丁○○不服，申經農民保險監理委員會審議結果 ，以92年9月5日農監審字第9412號審定書駁回。原告丁○○ 仍不服，提起訴願仍遭決定駁回後，與原告甲○○○、乙○ ○、丙○○提起行政訴訟，嗣並追加原告戊○○為共同原告 。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告作成核付原告新臺幣（下同）408,000元之行政處分 。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：
㈠原告主張之理由：
⒈被保險人李福麟因大腦挫傷併顱內血腫及胸挫肋骨骨折導 致大腦中樞神經系統嚴重損傷並嚴重肢體僵硬麻痺，喪失 活動機能，需專人24小時看護，經91年4月12日治療終止 ，並經長庚醫院審定成殘，永不能復原，已符合殘廢給付 標準表第5項，1,200日殘廢給付。被告扭曲設限原法律規 定，以農民健康保險條第36條第2項規定，辯須「治療1年 以上」始符請領規定，顯係刁難。
⒉農民健康保險條例第36條並未區分器質性障害與機能性障 害而異其請領殘廢給付要件；又農民健康保險條例施行細 則第62條規定所稱「治療終止」是指被保險人罹患之傷病 ，經治療後，症狀固定再行治療仍不能期待其「治療效果 」之狀態。被保險人李福麟顱內血腫，肋骨骨折致中樞神 經受損併全身癱瘓，經治療後，症狀已固定於某狀態，維 持性的治療只是延續生命之必要醫療，再行治療仍無法改 善其中樞神經系統機能遺存極度障害，已屬「治療終止」 ，即符合申請殘廢給付之要件。詎被告引用內政部未經法 律授權所為之91年1月22日台內社字第0910065166號函釋 ：「……該條第1項經治療終止後…即器質性障害者的申 請條件，而第2項指經治療1年以上……即畸形醜形，運動 或機能性障害者的申請條件。……」增加母法所未規定之 「機能性障害，須治療1年以上」要件而拒絕給付，非但 造成器質性障害與機能性障害之差別待遇，更牴觸中央法 規標準法第5條、第6條及第11條，憲法第174條規定及農 民健康保險條例之規定，且違反法律保留原則及授權明確 性原則（司法院釋字第274、313、346、367、390、394及 402號解釋參照）。
⒊本件第1次提起訴願時，行政院92年2月12日作成之院臺訴 字第09200881315號訴願決定書，已同意原告丁○○主張 原處分援引內政部91年1月22日台內社字第0910065166號 解釋所為處分不當，而命被告另為適法之處分；惟本案第 2次訴願時，訴願委員雖相同，行政院竟於93年3月11日以 院臺訴字第0930080632號訴願決定做出南轅北轍的論調， 是行政院訴願委員會之委員是否符合訴願法第52條第2項 後段規定，係由不得少於2分之1之社會公正人士、學者專 家所組成，令人質疑；且按行政法上有利人民之重要原則 ，農保目的既在利於農民，如有疑義，自應為有利被保險 人之解釋。
⒋訴願決定指稱：殘廢給付係在保障被保險人因殘廢後減少 或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，且對治 療中而病情不可逆轉者，並無給予長期照顧之殘廢給付之 必要法理，否則一旦病重即認定為殘廢，易形成殘病不分 云云。惟據辭全（陳國弘先生編著）所載，「殘疾」係指 五官四肢殘缺不完全或不能舉動做事的疾病；「殘廢」係 指人的器官肢體殘缺不能運用的廢疾；「疾病」則指生物 體發生不健康的現象。又農民健康保險條例第36條規定， 及農民健康保險條例第31條：「被保險人因傷病而致殘廢 ，經領取殘廢給付後，不得以同一傷病申請住院診療。」 亦均明載先有「病」再致「殘」，是「重病」與「重殘」 不同，然不論「殘廢」或「殘障」均定義為喪失勞動力， 是若已符合殘廢給付標準表之項目，自可依法申請殘廢給 付，始符當初農民健康保險條例第1條：「為維護農民健 康，增進農民福利」之立法宗旨。
⒌據內政部89年4月6日台（89）內訴字第8903231號訴願決 定書之吳張月案及台（89）內訴字第88088513號訴願決定 書之劉成溝案，該2人均未達治療1年而經被告審定為符合 症狀固定「治療終止」之要件，並經決定：「被保險人殘 廢以保險人自設或特約醫療機構之診斷為據」；惟本件被 告卻不採由被告特約醫療機構之長庚醫院，據專業醫師素 養與臨狀權威所出具診斷書之判斷內容，顯違憲法第7條 之平等原則及行政程序法第6條：「行政行為非有正當理 由，禁止為差別待遇。」復查，同為農保資格之劉金枝， 其因水腦症導致老人痴呆，治療僅9天；何經美腦出血後 ，右側無力併失語4個月期間，僅門診治療數次；陳鄭金 連腦中風頸椎病變，併四肢無力癱瘓，僅治療7天等3案例 ，皆治療未達1年，然被告亦均為核付其殘廢給付，而獨 就本件拒絕給付，顯失公平。
㈡被告主張之理由：
⒈被保險人李福麟大腦挫傷併顱內血腫及胸挫肋骨骨折係屬 機能性障害而非器質性障害，依上開規定機能性障害需治 療1年以上始得請領殘廢給付，且其所患大腦挫傷併顱內 血腫及胸挫肋骨骨折於90年8月18日初診至91年4月12日診 斷成殘時，治療時間未滿1年，難謂其勞動能力已呈現長 期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的 」殘廢給付之必要，而顯與農民健康保險條例第36條第2 項規定不符。
⒉按農民健康保險條例第36條第1項暨農民健康保險條例施 行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3項要件，即 「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其 治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即 視為治療終止。據長庚醫院91年4月12日出具之殘廢診斷 書：「傷病名稱為嚴重腦挫傷併顱內血腫及胸挫傷併肋骨 骨折，90年8月18日初診，90年10月24日至91年3月21日門 診15次，治療經過欄載90年8月18日住院，90年8月18日開 顱取血及顱骨減壓手術，90年9月17日施行胸腔刮除術， 90年10月17日出院，90年11月7日第2次住院，90年11月8 日顱骨成形術，90年11月20日出院，90年4月11日因眼球 感染住院，現仍治療中，殘廢部位為中樞神經系統傷害致 意識障害、活動機能嚴重受損（四肢軀體）診斷殘廢日期 為91年4月12日。」且長庚醫院於92年3月21日函覆被告略 以：「李福麟先生於90年8月18日因外傷來院急診（該日 即為初診日），其91年4月12日急診治療中（即開具殘廢 診斷書日期），5月4日病危自動出院，4月12日病情尚未 穩定，需住院繼續治療」據此，長庚醫院91年4月12日出 具殘廢診斷書當日，李福麟仍住院治療中，顯見其因上症 之治療尚未終止，症狀並未固定，而與農民健康保險條例 第36條第1項規定不符，否則一旦患傷病即以「再行治療 仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「 殘」、「病」不分，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。又 李福麟旋於91年5月5日死亡，顯因病情持續惡化治療無效 而死亡，自難謂其已成殘，被告爰核定所請殘廢給付不予 給付，尚無違誤。
⒊農民健康保險條例第36條所規定之「治療」，並無針對療 效性或維持性之治療予以區分，凡於醫療機構接受醫療照 護者均屬之，且主管機關內政部在法未明文規定「治療」 之定義情形時，已另就「治療終止」於農民健康保險條例 施行細則明定定義，故原告前揭主張顯係誤解法令且於法
及法理上，皆不足採信。復按臺北高等行政法院90年度訴 字第3462號判決意旨，亦認為從社會保險制度之法理而言 ，醫療給付與殘廢給付有其不同之功能，二者之給付功能 與期間原則上應各自分開，不應重複，亦不得混為一談。 再查內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋， 係主管機關基於法定職權，為執行農民健康保險條例第36 條而為之細節性、技術性補充規定，既未限制或剝奪人民 之權利，亦未牴觸法律規定，所稱顯有誤解，一併陳明。 ⒋按行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋 ：「……診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人 之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷 書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付 主管機關逕依權責認定。」是殘廢診斷書所載之殘廢程度 僅為出具醫師之個人意見，被告就被保險人之殘廢程度， 仍可於職權範圍內依法查調有關醫學文件，以為被告核辦 之專業依據，是以，被告係依法認定事實，而未全依殘廢 診斷書所載內容或其他主觀判斷意見之拘束，亦與農民健 康保險條例第21條、第38條及農民健康保險條例施行細則 第61條規定無違。
⒌原告另主張本案應比照內政部89年4月6日台（89）內訴字 第8903231號及第00000000號訴願決定書辦理，復稱劉金 枝、何經美等人申請之殘廢給付皆有給付，被告獨就本案 不予殘廢給付，顯失公平及違反行政程序法平等原則云云 ；惟查，殘廢給付之審核均由被告本於職權範圍依法認定 事實，而為不同處置，蓋各被保險人之身體障害程度不一 ，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且 其時空背景不同，自不得執為本案應准核給殘廢給付之論 據，故所引行政程序法第6條及憲法第1條規定與本案無涉 。又李福麟之家屬已向被告申請農保喪葬津貼，並由被告 於91年12月13日核付在案，併予陳明。
理 由
一、原告起訴時，被告之代表人為廖碧英，嗣於訴訟中變更為己 ○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准 許。
二、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被 告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變 更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或 追加。」行政訴訟法第111條第1項定有明文。本件於原告甲 ○○○、乙○○、丙○○起訴後，追加同為繼承人之戊○○ 為原告，本院認為適當，應予准許。
三、原告主張：被保險人因大腦挫傷併顱內血腫及胸挫肋骨骨折 導致大腦中樞神經系統嚴重損傷並嚴重肢體僵硬麻痺，喪失 活動機能，需專人24小時看護，經91年4月12日治療終止， 並經長庚醫院審定成殘，永不能復原，已符合殘廢給付標準 表第5項規定，嗣維持性治療只是延續生命之必要醫療，再 行治療仍無法期待改善，已屬「治療終止」，被告卻不採由 被告特約醫療機構之長庚醫院，據專業醫師素養與臨狀權威 所出具診斷書之判斷內容，原處分顯有違誤，據此，依行政 訴訟法第5條第2項及農民健康保險條例第36條所附殘廢給付 標準表第5項規定，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原 處分，並命被告應作成核付原告408,000元之行政處分云云 。被告則以：被保險人於90年8月18日因外傷急診，91年4月 12日開具殘廢診斷書時病情尚未穩定，需住院繼續治療，同 年5月4日因病危出院，顯見其治療尚未終止，症狀未固定， 且治療時間亦未滿1年，與農民健康保險條例第36條規定不 符，原處分否准殘廢給付，洵屬有據，求為判決駁回原告之 訴等語。
四、按農民健康保險條例第36條規定：「（第1項）被保險人因 遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適 合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療 機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定 之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標 準表如附表。（第2項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病， 經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付 標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為 永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例 施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止 ，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治 療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」係主管機關內政部 基於由農民健康保險條例第50條之授權，為執行農民健康保 險條例第36條，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並 未違反母法。準此，「治療終止」需具備3項要件，即「經 治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效 果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療 終止。蓋殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少 或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對 被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人 因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付 功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病 經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年
以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之 趨勢為對象。否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不 能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、 「病」不分，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。五、原告為李福麟之繼承人，而李福麟原以美濃農會為投保單位 ，參加農民健康保險為被保險人。李福麟於91年4月12日以 其嚴重腦挫傷併顱內血腫、胸挫傷併肋骨骨折，檢具長庚醫 院91年4月12日之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，嗣於 91年5月6日因肺炎、泌尿道感染、敗血症死亡等情，為兩造 所不爭，並有農保殘廢給付申請書、農民健康保險殘廢診斷 書、戶籍謄本、繼承系統表附原處分卷及本院卷可稽。六、本件之爭執，在於被保險人所罹疾病是否符合農民健康保險 條例第36條第1項所稱之治療終止定義？及是否符合農民健 康保險條例第36條第2項規定，經治療1年以上尚未痊癒之請 領殘廢給付要件？
㈠依被保險人所檢附長庚醫院91年4月12日掣給同日審定成殘 之農民保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：嚴重腦挫傷併顱 內血腫、胸挫傷併肋骨骨折。治療經過：90年8月18日住院 ，90年8月18日開顱取血及顱骨減壓術，90年9月17日施行胸 腔科刮除術，90年10月17日出院，90年11月7日第2次住院， 90年11月8日顱骨成形術，90年11月20日出院，90年4月11日 因眼球感染住院，現仍治療中。殘廢部位：中樞神經系統傷 害致意識障害，活動機能嚴重受損（四肢軀體）。殘廢詳況 ：意識不清楚。呼吸經常借助氧氣具。肌力程度2分。無法 從事任何工作。永久鼻胃管灌食。整日臥床。大小便、沐浴 更衣完全無法自理。喪失語言能力。需專人24小時看護。」 然經被告向長庚醫院調取被保險人之診療資料及病歷，及長 庚醫院以92年3月21日（92）長庚院高字第0774號函覆被告 略以：「李福麟先生於90年8月18日因外傷來院急診（該日 即為初診日），其91年4月12日急診治療中（即開具殘廢診 斷書日期），5月4日病危自動出院，4月12日病情尚未穩定 ，需住院繼續治療。」而被保險人於91年5月5日死亡。據此 ，顯見被保險人因上症於「91年4月12日」之時點，非但完 整之療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，反之，其病情 係持續迅速惡化，旋於20餘日後死亡，自非屬症狀固定，與 農民健康保險條例第36條第1項及農民健康保險條例施行第6 2條規定治療終止之定義未合。原告主張：被保險人經審定 成殘後，已症狀固定，其後為維持性治療，只是延續生命之 必要醫療云云，與事實不符；且按農民健康保險條例第36條 所規定之「治療」，固無針對療效性或維持性之治療予以區
分，惟主管機關內政部已另就「治療終止」於農民健康保險 條例施行細則第62條明定定義，業如前述，是原告此部分主 張，亦誤解法令，殊不足採。
㈡再者，被保險人大腦挫傷併顱內血腫及胸挫肋骨骨折於90年 8月18日初診至91年4月12日診斷成殘時，治療時間未滿1年 ，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無 給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之必要，亦顯與農民健 康保險條例第36條第2項規定，需治療1年以上始得請領殘廢 給付之要件不符。
㈢關於原告主張：被保險人經長庚醫院診斷成殘，自有其專業 醫師素養與臨床權威，不容置疑云云。按農民健康保險條例 第21條、第38條、農民健康保險條例施行細則第61條第3項 規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之 保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有 關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢 診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故 專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保 險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89 年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內 容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非 依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合 殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」 核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用 。本件既經被告向被保險人就診之醫院調取診療資料及病歷 ，並有其就診之醫院函覆，及殘廢診斷書，經被告綜合判斷 而為審核，其審核程序並無違法。原告此部分主張，容有誤 會，亦不足採。
㈣關於原告主張：本件應比照內政部89年4月6日台（89）內訴 字第8903231號及第00000000號訴願決定書辦理，復稱劉金 枝、何經美等人申請之殘廢給付皆有給付，被告獨就本件不 予殘廢給付，顯失公平及違反行政程序法平等原則云云。惟 查，殘廢給付之審核均由被告本於職權範圍依法認定事實， 而為不同處置，蓋各被保險人之身體障害程度不一，產生之 病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且其時空背景 不同，尚不得執為本件應准核給殘廢給付之論據，此與是否 違反平等原則無涉，附此敘明。
七、綜上所述，原告主張各節，均不足採，原處分否准所請殘廢 給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維 持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回 。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述，於判決結果不生影響者 ，爰不一一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第85條第2項前段，判決如主文。中 華 民 國 94 年 5 月 18 日 第三庭審判長法 官 王立杰
法 官 王碧芳
法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 94 年 5 月 18 日 書記官 黃明和