臺中高等行政法院判決
九十二年度訴字第一○四一號
九十
原 告 甲○○○○○○○○
訴訟代理人 陳鴻飛 律師
被 告 中央健康保險局中區分局
代 表 人 乙○○
訴訟代理人 王叔榮 律師
複 代 理人 魏其村 律師
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華
民國九十二年十一月四日衛署訴字第○九二○○四○八一八號訴
願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰
主 文
被告應給付原告新台幣貳拾柒萬捌仟零柒拾捌元，及自民國九十年十二月二十六日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
甲、事實概要：緣原告與被告簽訂有全民健康保險特約醫事服務 機構合約，經被告於民國九十年十月十七日至十一月五日派 員訪查，發現原告於九十年一月至六月承辦全民健康保險醫 療業務期間，其醫療費用申報內容中申報保險對象有自創健 保卡號虛報醫療費用之違章情事，被告依原告申報之醫療費 用，比對其他特約醫療院所之醫療費用申報資料後，發現原 告申報保險對象之健保卡序號有許多與其他院所重複，被告 認原告有申報不符之情事，依全民健康保險特約醫事服務機 構合約第二十五條第五款之規定，於九十年十二月二十五日 以醫療給付追加、補付核定通知明細表，追扣原告九十年一 月至六月間其醫療費用申報內容中申報保險對象健保卡序號 與他院所重複申報之醫療費用共計新台幣（下同）三○四、 五○八元。原告不服，申請復核，經被告認有重複追扣之錯 誤，而以九十二年一月三日健保中費二字第○九一○○八一 四七四號函同意補付二六、四三○元，即上開追扣款為二七 八、○七八元。原告仍不服，申請審議及訴願均遭駁回，遂 提起本件行政訴訟。
乙、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：㈠原處分、審議判斷及訴願決定關於被 告對原告扣款二十七萬八千零七十八元之部分均撤銷。㈡被 告應給付原告二十七萬八千零七十八元，及自九十年十二月 二十六日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
二、被告聲明求為判決：原告之訴駁回。
丙、兩造之陳述：
壹、原告起訴意旨略以：
一、依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十五條第五款之 規定，必有可歸責於原告之事由，始得追扣原告已申請之醫 療費用。按被告於中央健康保險局依據系爭訪視紀錄，以九 十一年一月二十五日健保醫字第○九一○○一三五五六號函 處以原告「停止特約三個月及醫療費用二倍之罰鍰」前，即 草率認定，即搶先於九十年十二月二十五日以所謂醫療給付 追扣補付核定通知明細表，逕予追扣原告於九十年一月至六 月間之相關醫療費用，並辯稱此係依據健保局分層負責之規 定，本於其權責為之，於法並無不合云云。惟被告於九十年 十月十七日至十一月五日間所為之訪視，係對於原告所診療 張雅珍等十六位病患，以「民眾反應診所藉故洗牙蓋卡」為 案由進行訪查，顯非就原告「重複卡序追扣醫療費用」為訪 視調查。且被告認原告有自創卡序虛報醫療費用等情，而於 九十年十一月二十九日以健保中費二字第○九○○○五八七 五○號函請中央健康保險局處以原告停止特約及罰鍰之處分 時，所持之理由亦為前揭訪視紀錄，顯見被告從未就原告「 重複卡序」乙事進行調查。
二、次按被告僅就九十年三月至六月間對於是否有銀粉充填浮報 樹脂充填費用及自創卡序申報醫療費用疑義乙事，抽訪張雅 珍等十六位病患。換言之，不僅九十年一月至二月期間，不 在被告訪視範圍，且除張雅珍等十六位病患外，九十年一月 至六月份至原告就診之其他眾多病患均不在被告訪視對象之 列，則被告豈能僅在訪視十六位病患一個月後，即匆匆以偏 概全、憑空臆測原告「民國九十年一月至六月間，與其他特 約醫療院所重複醫療費用計有一百八十四筆」？更何況追扣 之金額、追扣之筆數，均係被告自列，真偽如何無從判斷， 豈能作為證據。
三、再按「重複卡序」問題，其發生原因不止一端，舉凡：投保 單位發卡疏失重複發給相同卡號之健保卡、發卡單位疏失重 複核發相同卡號之健保卡、失卡補發重複核發相同卡號之健 保卡，均會造成「重複卡序」問題，即便是單純因甲、乙兩 家特約醫療院所重複申報所發生「重複卡序」申報醫療費用 ，有可能為甲醫療院所之疏失，亦有可能係乙醫療院所之疏 失所致，則被告又憑何逕認原告與其他醫療院「重複卡序」 申請醫療費用一百八十四筆，筆筆錯誤皆出自原告？且被告 於僅依據系爭張雅珍等十六位病患之訪視報告建請中央健康 保險局處分原告，而從未就原告「重複卡序」乙事進行調查
已如前述，則被告於未有其他新事實、新證據之情形下，如 何憑空認定前開重複卡序之錯誤，均為應可歸責於原告之事 由？
四、又按行政處分必須載有依行政程序法第九十六條規定所示之 事項，惟本件被告於九十年十二月二十五日以「醫療給付追 扣補付核定通知明細表」，即片面對原告追扣醫療費用，其 上從未載有前揭條文所列示之事項。且被告嗣後因原告申復 所發之九十二年一月三日健保中費二字第○九一○○八一四 七四號函，除同意補付二六、四三○元之外，餘皆未提。此 除證明被告追扣醫療費用之草率、不負責外，更說明被告在 已有所謂十六位病患訪視報告等事證情況下，猶有多筆重複 追扣錯誤發生，則其他百餘筆追扣醫療費用，被告只列名冊 ，迄今未舉任何事證加以證明係可歸責於被告，竟率而追扣 原告二七八、○七八元之醫療費用，根本不符合全民健康保 險醫事服務機構合約第二十五條第五款規定，且因被告未為 舉證，則全民健康保險法第七十二條關於醫療費用扣除之規 定，更無適用餘地。
五、系爭十六位病患之訪視紀錄，訴願決定亦認林迪凱等七人非 本案追扣對象，所餘九人之訪視紀錄又與「重複卡序」疑義 無涉，則訪視紀錄根本不足作為本件不利被告認定之依據。 反觀由原告所提系爭一百八十四筆病歷表影本等資料顯示， 為數不少係原告看診日期在前，其他醫療院所看診在後，則 被告又憑何主張「重複卡序」係原告所為，而非其他醫療院 所所為？況依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十五 條約定，並無所謂「重複卡序」違約之約定，且由同條第五 款「其他應可歸責於乙方之事由者」約定之文義觀之，所謂 「重複卡序」亦非當然可視為係可歸責於原告之事由，更遑 論被告未舉證證明原告確有重複卡序。被告對原告所為行政 處分，其認事用法確有違誤，被告應將追扣金額加計利息返 還原告。
貳、被告答辯意旨略以：
一、按提起訴願及撤銷訴訟，以有行政處分存在為前提，且依全 民健康保險法第五條第一項、第三項之規定，對保險爭議案 件得依法提起訴願之主體，限於被保險人及投保單位，至保 險人與保險醫事服務機構締結提供保險對象醫療保健服務特 約，因保險醫事服務機構有違約事由所為終止特約之行為， 乃基於雙方契約關係所為，與行政處分係由行政機關所為直 接發生法律效果之單方行政行為有別，自非屬行政程序法第 九十二條之行政處分，該保險醫事服務機構，即不得對之提 起訴願及行政訴訟，最高行政法院九十年度裁字第八號裁定
足資參酌。本件兩造間簽訂有全民健康保險特約醫事機構合 約，而原告主張被告追扣相關醫療費用顯有違誤云云，係屬 雙方間基於行政契約所生之爭執，並非被告單方對原告所為 之行政處分，依前揭所述，原告自不得對系爭追扣醫療費用 ，提起訴願及撤銷之訴。從而，原告起訴聲明將原處分及訴 願決定撤銷乙節，為不合法，應依行政訴訟法第一百零七條 第一項第十款規定，裁定駁回該項請求。
二、被告依行為時全民健康保險法第七十二條及兩造間全民健康 保險醫事服務機構合約第三條及第二十五條第五款，追扣醫 療費用二六九、五三八元，於法並無不合。至原告主張被告 未對「重複卡序」調查、僅以系爭訪視記錄臆測作為處分之 依據、發生「重複卡序」之原因不一及系爭行政處分違反行 政程序法第九十六條規定等節，均不足採，爰分述如下： ㈠本件係因民眾檢舉，被告始發現原告於九十年一月至六月間 ，與其他特約醫療院所重複申報之資料計有一八四筆。為此 被告自九十年十月間對張雅珍等十六名病患進行訪查，並作 成訪查紀錄，證實原告確有自創卡序虛報醫療費用情事，有 訪查紀錄摘要表乙份、受訪病患簽名之實地訪視紀錄表、健 保卡及相關醫療院所病歷紀錄可供參酌。另原告以自創健保 卡就醫序號之方式，製作張雅珍等十三人之不實就診紀錄， 向被告詐領醫療費用，涉犯刑法行使業務上不實登載之文書 及詐欺罪，業經台灣台中地方法院九十三年度易字第七二○ 號判決有罪在案，亦堪為本件原告確有重覆卡序申報醫療費 用之佐證。從而，原告指稱被告未對「重複卡序」進行調查 乙節，顯非事實。另本件再經被告核算結果，原告於九十年 一月至六月間，與其他特約醫療院所重複卡序申報之資料計 有一八四筆，申報金額共三○四、五○八元，惟其中陳建成 、陳雅惠、許麗娜、何健德、王彗環、陳吟、魏梅菊、陳瑛 瑛、邱美雲、張雅涵等就診者，原告申報十四筆金額共三四 、九七○元，被告之前業已扣款，是本件被告對原告應扣款 為三○四、五○八元減三四、九七○元為二六九、五三八元 （原扣款二七八、○七八元有誤）。
㈡又被告於九十年十一月五日訪查原告時，原告即坦稱「．． ．本診所之蓋卡，ＣＨＥＣＫ卡號之過程皆交由助理小姐處 理，有時太忙，病歷無法當場記錄，因此皆由助理小姐將本 診所之處方箋加以整理之後，本人再記錄病歷，就診卡號日 期有重複及不符情形，想必由此而生。另由於助理小姐常換 人，素質不良，有時會將別人的處方箋加到另一病人的狀況 發生，因此造成病歷紀錄張冠李戴之情形，本人疏於注意， 實在難辭其咎，由於本人依據助理小姐整理之處方箋製作病
歷，若未及時發現則因而造成重大錯誤．．．」等語，並參 酌九十二年一月三日健保中費二字第○九一○○八一四七四 號函所附「重複申報醫療費用明細表」，足見原告確有自創 卡序，重複申報醫療費用等違規情事。原告既已自認管理疏 失在卷，其臨訴翻異指稱被告未為調查，即憑空臆測而為處 分云云，應無可採。原告於前揭訪查紀錄中已承認疏失，且 申報健保卡序與其他特約院所重複家數高達十多家，半年內 即多達一八四筆，即難解免過失之責。且原告於另一處以罰 鍰及停止特約三個月之處分事件中，雖針對訪視對象何以有 醫療費用申報不實及卡序重複等節提出說明並爭執處分不當 ，惟業經全民健康保險爭議審議委員會及行政院衛生署分別 駁回在案，並詳載原告主張不可採之理由。故原告未再提出 其他有利之佐證，空言質疑「重複卡序」發生原因不一與伊 無關，實難信採。
㈢又依兩造間全民健康保險特約醫事服務機構合約第三條之規 定，醫療院所看診時，應於患者之保險憑證即健保卡蓋印註 記，否則該筆醫療費用被告不予給付，另第二十五條第五款 規定，可歸責醫療院所之事由，被告亦可追扣醫療費用。原 告既已承認係因其疏失而漏未註記，致造成重複卡序，故依 前揭條文之規定，原告對該漏未註記之卡序本不得申請醫療 給付，被告依約扣還，並無不合。
㈣被告由原告所提出之系爭患者病歷紀錄中隨機抽驗二十件， 並比對原告所重覆之卡序及日期，請各該遭重覆卡序之醫療 院所提供該二十名患者之醫療紀錄，嗣有蔡盈德眼科診所等 醫療院所，提供張相文等十四名病患之醫療紀錄。經核對張 相文等十四人遭重覆申報之健保卡就醫序號，均確實在蔡盈 德眼科診所等醫療院所就診。而上開重覆卡序之患者均係第 一次至該遭重覆卡序之醫療院所就診（即初診）。張相文等 患者需填寫相關基本資料予醫療院所，衡情醫療院所當不可 能有未看診即自創卡序向被告請領醫療費用情事。反之，上 述張相文等患者既未使用該健保卡序於原告之診所就診，則 原告以該健保卡序向被告申報請領醫療給付，顯有自創不實 健保卡序之事實。
㈤末按，被告於九十年十二月二十五日寄交原告之「醫療給付 追扣補付核定通知明細表」形式上縱未符合行政程序法第九 十六條規定，惟被告既依原告之申復，於九十二年一月三日 以健保中費二字第○九一○○八一四七四號函，告知原告「 健保局處罰鍰之個案有與本分局追扣之個案重複，本分局同 意補付相關追扣金額，共計新台幣二六，四三○元」，並檢 附相關明細資料供參，則應認為程序事項業經補正；且原告
接獲上開函件後，已先後依法送請審議及提起訴願，對其行 使權利之時效上並無影響，且該函僅為扣款通知，並非行政 處分，原告執此主張撤銷該函，尚嫌無據。
理 由
一、按「原告之訴，起訴不合程式或不備其他要件者，行政法院 應以裁定駁回之。」、「人民因中央或地方機關之違法行政 處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴 願而不服其決定者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟。」為 行政訴訟法第一百零七條第一項第十款、第四條第一項所分 別明定。是提起行政訴訟者以受違法之行政處分為前提。又 所謂行政處分，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為 之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行 政行為，訴願法第三條第一項亦有明文（改制前行政法院四 十五年判字第十八號判例意旨參照）。再「行政機關行使公 權力，就特定具體之公法事件所為對外發生法律上效果之單 方行政行為，皆屬行政處分。」亦經司法院釋字第四二三號 解釋在案，可資遵循。次按「為審議本保險被保險人、投保 單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項 ，應設全民健康保險爭議審議委員會。」、「被保險人及投 保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴 訟。」為全民健康保險法第五條第一項、第三項所明定。依 上開規定，對保險爭議案件得依法提起訴願之主體，限於被 保險人及投保單位，至本件保險人即被告與保險醫事服務機 構即原告所締結提供保險對象醫療保健服務特約，被告因原 告有全民健康保險醫事服務機構合約第三條及第二十五條第 五款所規定之情形，並依行為時全民健康保險法第七十二條 後段之規定，以九十二年十二月二十五日醫療給付追扣、補 付核定通知明細表及九十二年一月三日健保中費二字第○九 一○○八一四七四號函，追扣原告醫療費用二七八、○七八 元，乃基於兩造間全民健康保險醫事服務機構合約關係，主 張合約上之權利，向原告所為之意思表示，本質上仍屬行政 契約權利之行使，核與上開行政處分係由行政機關所為直接 發生法律效果之單方行政行為有別，自非行政處分（最高行 政法院九十二年度裁字第一四七八號裁定意旨參照），原告 為保險醫事服務機構，即不得對之提起訴願及行政訴訟，是 本件原告請求撤銷被告上開核定通知明細表及函件、審議判 斷及訴願決定，其中關於被告對原告扣款二七八、○七八元 之部分，依上開規定及說明，尚非合法，爰併於本件判決中 予以駁回，不另裁定為之。
二、再按人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之
給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提 起給付訴訟，因公法上契約發生之給付亦同，行政訴訟法第 八條第一項定有明文。又「中央健康保險局依其組織法規係 國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療 服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫 事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫 療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的 ，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容 發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月 二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：『公法上之爭議， 除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第八條第一 項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上 之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得 提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定， 應循行政訴訟途徑尋求救濟。」，為司法院大法官會議釋字 第五三三號解釋在案。是全民健康保險法規範有關醫療給付 ，若係由保險人（即中央健保局）與醫療院所締結全民健康 保險特約醫事服務機構合約，並透過保險醫事服務機構對保 險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫 事服務機構者，雙方即為前揭釋字第五三三號解釋所稱之行 政契約關係，是若雙方對契約內容發生爭議，屬於公法上爭 訟事件，依行政訴訟法第二條規定，行政法院對之即有審判 權。是本件原告主張其並無兩造所簽定之全民健康保險醫事 服務機構合約第三條及第二十五條第五款規定之情形，被告 不得追扣原告於九十年一月至六月向被告申報之醫療費用為 二七八、○七八元，屬兩造對於該合約內容所生之爭議，原 告依行政訴訟法第八條第一項之規定，請求被告給付該款及 法定遲延利息之部分，於法並無不合，本院自得予以審理， 合先敘明。
三、另按「以不正行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險 給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處 以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事 服務機構因此領取之醫療費用，在其申報應領費用內扣除。 」為全民健康保險法第七十二條所明定。又「保險對象就醫 時，乙方應核對其保險憑證與身份證明文件相符後，於保險 憑證加蓋戳記。乙方未於保險憑證加蓋戳記者，該筆醫療費 用甲方不予支付；如已核付者，甲方得在乙方申請之費用內 扣還。」、「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者 ，由乙方負責，經由甲方查核發現已核付者，應予追扣，若 甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：‧‧‧五、其他
應可歸責於乙方事由者。」兩造簽訂之全民健康保險醫事服 務機構合約（本院卷二九三頁）第三條及第二十五條第五款 亦載有明文。
四、本件被告以原告於九十年一月至六月間，與其他特約醫療院 所重複申報之資料計有一八四筆，申報醫療費用共計三○四 、五○八元，除被告已追扣其中十四筆金額三四、九七○元 外，其餘二六九、五三八元，原告違反兩造簽定之全民健康 保險醫事服務機構合約第三條及第二十五條第五款之規定， ，而主張對原告扣除此部分款項。惟按行政訴訟法第一百三 十六條準用民事訴訟法第二百七十七條之規定，行政訴訟上 當事人有關舉證責任分配，於事實不明的情況下，其不利益 應歸屬於由該事實導出有利之法律效果的訴訟當事人負擔， 換言之，主張權利或權限之人，於有疑義時除法律另有規定 外，原則上應就權利發生事實負舉證責任，而否認權利或權 限之人或主張相反權利之人，對權利之障礙或是消滅、抑制 之事實，負舉證責任。本件依原告與被告間所簽訂之全民健 康保險特約醫事機構服務合約第十六條至第十八條之規定， 原告每月檢具書據向被告申請醫療費用後，被告即先暫付申 報金額，待被告審核特約醫事機構所陳報之相關文件後，若 有溢付款或其他應追扣之情形，即由特約醫事機構下次申報 之醫療費用中追扣。準此，被告以原告於九十年一月至六月 間，所申報之醫療費用一七○筆，金額共計二六九、五三八 元，原告有違反兩造簽定之全民健康保險醫事服務機構合約 第三條及第二十五條第五款規定之情形，依上開說明，自應 負舉證責任。
五、被告認原告有上開違約情形，無非係以：㈠被告自九十年十 月間對張雅珍等十六名病患進行訪查，證實原告確有自創卡 序虛報醫療費用情事。㈡原告以自創健保卡就醫序號之方式 ，製作張雅珍等十三人之不實就診紀錄，向被告詐領醫療費 用，涉犯刑法行使業務上不實登載之文書及詐欺罪，業經台 灣台中地方法院九十三年度易字第七二○號判決有罪在案。 ㈢被告於九十年十一月五日訪查原告時，原告即坦稱「． ．．本診所之蓋卡，ＣＨＥＣＫ卡號之過程皆交由助理小姐 處理，有時太忙，病歷無法當場記錄，因此皆由助理小姐將 本診所之處方箋加以整理之後，本人再記錄病歷，就診卡號 日期有重複及不符情形，想必由此而生。另由於助理小姐常 換人，素質不良，有時會將別人的處方箋加到另一病人的狀 況發生，因此造成病歷紀錄張冠李戴之情形，本人疏於注意 ，實在難辭其咎，由於本人依據助理小姐整理之處方箋製作 病歷，若未及時發現則因而造成重大錯誤．．．」等語。㈣
被告九十二年一月三日健保中費二字第○九一○○八一四七 四號函所附「重複申報醫療費用明細表」，足見原告確有自 創卡序，重複申報醫療費用等違規情事，且申報健保卡序與 其他特約院所重複家數高達十多家，半年內即多達一八四筆 。資以論據。
六、經查，被告自九十年十月間對張雅珍、陳建成、陳雅惠、許 麗娜、何健德、王彗環、陳吟、魏梅菊、陳瑛瑛、邱美雲、 張雅涵之母胡秀靜、王至坤、詹政弘、邱暉升、林廸凱及林 翊甄等十六名病患進行訪查，依訪視紀錄表內容及彼等所提 供之健保卡背面之就診紀錄欄（本院卷三三六至三七三頁） ，雖證實原告確有自創卡序虛報醫療費用情事；又原告因以 自創健保卡就醫序號之方式，製作張雅珍、陳建成、陳雅 惠、許麗娜、何健德、王彗環、陳吟、魏梅菊、陳瑛瑛、邱 美雲、張雅涵、詹政弘及林廸凱等十三人之不實就診紀錄， 向被告詐領醫療費用，涉犯刑法行使業務上不實登載之文書 及詐欺取財罪，經台灣台中地方法院以九十三年度易字第七 二○號判決有罪在案，亦有判決書在卷可佐（同卷二四五頁 ）。惟依被告所製作之原告「重複申報醫療費用明細表」（ 同卷四二二至四二六頁），原告於九十年一月至六月間，與 其他特約醫療院所重複申報之資料計有一八四筆，其中陳建 成、陳雅惠、許麗娜、何健德、王彗環、陳吟、魏梅菊、陳 瑛瑛、邱美雲、張雅涵等人申報十四筆金額共三四、九七○ 元，被告之前業已扣款，此為被告所是認，是本件被告對原 告扣款之部分，為除此十四筆外之其他一百七十筆，惟此一 百七十筆部分並無上開被告訪談患者及刑事判決所認定原告 詐領醫療費之就診者，故被告以張雅珍等人之證詞及刑事判 決認定之事實，進而推定原告向被告所申報該一百七十筆醫 療費亦與張雅珍等人有相同重複申報之情形，自屬速斷，難 認有據。至原告於九十年十一月五日經被告訪查時，雖自稱 其診所有因承辦人員作業疏失，致有就診卡號日期有重複及 不符情形；另依上開「重複申報醫療費用明細表」，原告於 九十年一月至六月半年內，與其他特約院所重複高達十餘家 ，且有一八四筆之多乙節。按造成「重複卡序」之現象，可 能係因甲、乙兩家特約醫療院所重複申報，抑或投保單位發 卡疏失重複發給相同卡號之健保卡等因素所致，被告認原告 前述申報之醫療費一百七十筆，均屬重複申報，自應逐筆查 核及提出具體事證，如對患者訪談及提供患者健保卡上所載 之卡序等，以資證明此情形。如因筆數太多，逐筆查核不易 ，被告亦可以原告所申報醫療費用之就診者健保卡之卡序， 與其他特約醫療院所重複部分，與原告重複之各家特約院所
，除與原告重複之外，並無另與其他院所重複之情形，用以 佐證原告上開訪談內容及其與其他特約院所相較有異常之申 報情形，經本院於九十三年十月十二日準備程序期日要求被 告提供該資料（同卷二七九頁），而被告時經數月，並未提 出。至被告另稱由原告所提出之系爭患者病歷紀錄中隨機抽 驗二十件，比對原告重覆之卡序及日期，並由該遭重覆卡序 之
醫療院所提供該二十名患者之醫療紀錄，有患者張相文等十 四人（遭重覆申報之健保卡就醫序號）在蔡盈德眼科診所等 醫療院所第一次就診（同卷二七九頁），因張相文等患者需 填寫相關基本資料予醫療院所，衡情醫療院所當不可能有未 看診即自創卡序向被告請領醫療費用情事乙節，惟此僅能證 明張相文等患者於該醫療院所初診，因原告有該患者之病歷 紀錄，又重複卡序之原因有上開諸種可能，亦不得以此即認 定該患者未使用該健保卡序於原告之診所就診。是本件被告 僅以上開事證，認原告對於上開申報之醫療費一百七十筆均 屬重複申報，或對就診者之卡序記載有過失，有兩造簽訂之 全民健康保險醫事服務機構合約第三條及第二十五條第五款 規定之要件，並依行為時全民健康保險法第七十二條之規定 ，對原告上開所申報之醫療費用一七○筆，予以扣除二六九 、五三八元，自有未合。
七、綜上所陳，被告以原告於九十年一月至六月間，與其他特約 醫療院所重複申報之資料計有一八四筆，申報醫療費用共計 三○四、五○八元，被告予以扣款二七八、○七八元，雖被 告於本院審理中經核算結果，稱僅能扣款二六九、五三八元 ，原扣款金額二七八、○七八元有誤，惟關於被告對原告扣 款二六九、五三八元部分，被告仍不得對原告主張扣款，有 如上述。從而，原告基於兩造簽訂之全民健康保險醫事服務 機構合約，原告既已對就診者提供醫療服務二七八、○七八 元之醫療費用，被告依前述規定及合約條款予以扣款，尚屬 無據，請求被告給付該金額，及自被告扣款日九十年十二月 二十五日之翌日即同月二十六日起至清償日止，按年息百分 之五計算之利息，原告此部分之訴，為有理由，應予准許。據上論結，本件原告之訴為一部不合法、一部有理由，依行政訴訟法第一百九十五條第一項前段、第九十八條第三項、第一百零四條，民事訴訟法第七十九條，判決如主文。
中 華 民 國 九十四 年 五 月 十一 日 第三庭審判長法 官 沈 應 南
法 官 林 秋 華
法 官 許 武 峰
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須依對造人數附具繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票390元（34元及5元郵票各10份)。
中 華 民 國 九十四 年 五 月 十一 日 書記官 王 永 慶