最 高 行 政 法 院 判 決
94年度判字第00668號
上 訴 人 乙○○○○○○○
被 上訴 人 中央健康保險局
代 表 人 甲○○
上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國92年
11月21日臺北高等行政法院91年度訴字第3691號判決，提起上訴
，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、本件兩造間締有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱 醫事服務機構合約），核定辦理項目為門診診療與血液透析 業務。被上訴人以上訴人並未於89年10月7日至10月15日期 間向被上訴人報備其聘有合格之醫師提供服務，該期間人員 配置不符行政院衛生署（下稱衛生署）公告「醫院與診所從 事血液透析業務評估要點」（下稱血液透析業務評估要點） 規定為由，其從事血液透析之醫療費用，不予給付。上訴人 不服，循序提起行政訴訟。
二、上訴人起訴主張：㈠查上訴人原負責人李碧蓮及現任負責人 羅嬌芳均係合法之內科醫師，與被上訴人間簽約為洗腎業務 ，即依法由專業醫師高官顯向彰化縣衛生局報准自89年9月1 日起至同年10月31日止，每週一、二、六上午及下午為支援 時段，此有彰化縣衛生局89年9月1日彰衛三字第2346號函 可稽。而高官顯醫師在其支援期間內之時段確實在上訴人診 所執行支援業務，均無中斷或變更，僅89年10月6日上訴人 診所變更負責醫師為羅嬌芳而已。㈡查衛生署87年12月31日 衛署醫字第87074872號公告「全民健康保險特約院所辦理血 液透析業務設置相關規定及處理原則」（下稱處理原則）附 註第5項所定「醫院與診所之血液透析單位，其應配置之醫 師人力因異動不符本要點規定者，得於事實發生之日起1個 月內補正」，上訴人於89年10月6日變更負責醫師之上揭事 實已依規定期間內予以補正。另由高官顯醫師再度於89年10 月16日向彰化縣衛生局陳報，該局仍核准與前所支援之期間 ，時段相同，此亦有彰化縣衛生局89年10月20日彰衛三字 第28706號函可按。再依衛生署84年1月27日衛署健保字第84 005663號令訂定之「全民健康保險醫事服務機構特約及管理 辦法」第10條第1項明定「醫師停業、歇業、復業變更執行 處所或遷移時，應於10日內向原發執照機關報告」則高官顯
醫師之支援對象有所變更，乃於上開所定之10日內，即89年 10月6日變更，89年10月16日申報，則上訴人支援對象變更 顯已在合法期間內申報，並無違誤。㈢被上訴人訴稱依血液 透析業務評估要點第3點第3款所定執行透析治療時，應有專 科在場云云，惟按被上訴人所發行之健保速訊第236號88年3 月12日案號C3-236-1號內載：「行政院衛生署88年3月4日公 告修正『醫院與診所從事血液透析業務評估要點』，該要點 第3款所定執行透析治療時，應有專科醫師在場照顧，其中 『專科醫師』係為『醫師』之誤植，特此更正」此有該健保 速訊乙則可資佐證。是被上訴人此項答辯顯屬誤解，上訴人 所為均依法無違，被上訴人無故核扣該期間之醫療費用，顯 無理由。為此，請判決被上訴人應給付上訴人新台幣（下同 ）73萬8千元，並自91年9月23日起至清償日止，按週年利率 5％計算之利息。
被上訴人則以：㈠本件上訴人89年10月7日至10月15日期間 未具有規定資格之醫師，卻為保險對象施行血液透析治療， 並向被上訴人台北分局申請血液透析相關費用計73萬8千元 ，與規定不符：⒈上訴人主張其變更診所負責醫師為89年10 月6日，已依上開處理原則附註第5項規定，於10日內即同年 月16日申報變更，於法並無不合云云。惟被上訴人台北分局 與上訴人變更負責人為羅嬌芳醫師，所簽訂之合約生效日為 89年9月28日，被上訴人已於同年10月9日以健保北醫字第89 202975號函知上訴人在案。依據醫事服務機構合約第1條及 血液透析業務評估要點之規定，上訴人於負責醫師變更後， 相關之腎臟專科醫師變動應同時「事先」向被上訴人報准。 ⒉上訴人自89年9月28日起除變更負責醫師為羅嬌芳外，另 聘李碧蓮為專任腎臟專科醫師，辦理洗腎業務，惟李碧蓮醫 師於89年10月6日離職，上訴人自89年10月16日起再聘有支 援腎臟專科高官顯醫師，是自89年10月7日至同年月15日期 間，上訴人未向被上訴人報備其聘有合格之醫師提供服務， 即未具有專任或支援之腎臟專科醫師配置，該期間血液透析 之醫療費用，被上訴人自不應給付。㈡上訴人雖於89年10月 16日起再聘有醫師高官顯，惟依血液透析業務評估要點附註 5規定，上訴人於專任腎臟專科醫師離職後，應於一個月內 補正，但於補正期間，至少仍應有具規定資格之醫師，依醫 師法第8條之2規定以事先報准方式提供服務。另依衛生署88 年9月16日衛署字第88032390號函說明五規定，原「醫院與 診所從事血液透析業務設置及評估標準」於87年12月31日修 正為血液透析業務評估要點後，上訴人應悉依該要點之規定 辦理洗腎業務，該要點未規定者，仍應符合醫療機構設置標
準辦理等語，資為抗辯。
三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠按兩造間醫 事服務機構合約第1條約定：甲乙雙方應依照全民健康保險 法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構 特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法及其他相關法令辦 理各項醫療服務業務。又按醫療法第13條第1款規定：「醫 療機構之開業，應依左列規定，向所在地直轄市或縣（市） 衛生主管機關申請核准登記，發給開業執照：私立醫療機 構，應以醫師為申請人。」第24條規定：「私立醫療機構由 醫師設立者，該醫師並為其機構之負責醫師。」醫師法第10 條：「醫師歇業或停業時，應自事實發生之日內報請原發執 照機關備查。醫師變更執業處所或復業者，準用關於執業之 規定。」第27條規定：「違反…第10條第1項或第2項規定者 ，處新台幣2萬元以上10萬元以下罰鍰…」由以上規定可知 ，私立醫療機構既由負責醫師申請設立，如其不擬繼續開業 而歇業，而由另名負責醫師接手，於同址申請設立同名稱之 私立醫療機構，仍應經申請核准登記，從而對於原診所所屬 之醫師而言，屬執業場所之變更，均應自事實發生之日起30 日內報請原發執照機關備查，否則將受罰鍰之處分。㈡按血 液透析業務評估要點「人員配置」第1點規定：「每15張血 液透析治療床（台）應有醫師一人以上，且其中應有二分之 一以上具有本署認定之血液透析專科醫師（以下簡稱專科醫 師）資格。」附註5規定：「醫院與診所之血液透析單位， 其應配置之醫師人力因異動不符本要點規定者，得於事實發 生之日起一個月內補正。但於補正期間，至少仍應有具規定 資格之醫師，依醫師法第8條之2規定以事先報准方式提供服 務…」由以上規定亦可得知，診所從事血液透析業務，其至 少應有專科醫師一名配置，否則被上訴人自得不予給付醫療 費用，而其所稱應配置之醫師人力因異動不符規定而得予補 正者，乃指在人數上不符前揭每15張血液透析治療床應有醫 師一人以上，且其中應有二分之一以上為專科醫師之要件者 而言。㈢查本件上訴人診所既係於89年9月28日由羅嬌芳申 請設立，則原由李碧蓮負責之佑恩診所，業已歇業，依前揭 說明，其所屬無論執業或支援醫師如擬在新設之上訴人診所 從事醫療業務，均應向原發執業執照之機關報請變更執業場 所之備查。本件專科醫師高官顯固曾於89年9月1日就支援血 液透析業務而申請備查，惟其所申請之執業場所係李碧蓮所 設立者，非羅嬌芳所設立之上訴人診所，是上訴人關於血液 透析業務於所聘專科醫師李碧蓮89年10月6日離職後，即陷 於無專科醫師配置之情形，俟上訴人於89年10月16日依規定
報請專科醫師高官顯支援血液透析業務備查，上訴人始符合 上開衛生署之規定。是被上訴人就89年10月7日至同年月15 日，無配置專科醫師期間內之血液透析醫療費用不予給付， 於法有據。㈣至上訴人雖主張其已於醫師法第10條之規定於 30日內補正報請備查，被上訴人即應負給付云云，惟依前述 ，該30日內補正與否，係決定有無違反醫師法而應處罰之規 定，本件所爭執者係全民健康保險之醫療費用之給付，兩者 並不相同，上訴人此項主張，尚無足採等由，駁回上訴人原 審之訴。
四、上訴意旨略以：㈠原審未查上訴人變更負責醫師後上揭期間 ，仍有高官顯醫師之實質配置並妥善醫療完全相同之病患， 竟斷言該期間無配置專科醫師，並視李碧蓮離職後，上訴人 即屬停止血液透析業務，顯與事實不符。且因病患完全相同 ，是應視上訴人已為妥善安排應繼續接受血液透析病患，在 以羅嬌芳為負責醫師之上訴人診所繼續治療，始符社會經驗 法則，上訴人已符處理原則附註第5項末段，並無違法。㈡ 被上訴人僅因「形式上」負責人有變更即拒絕給付，屬不當 得利，且與比例原則、誠實信用原則有違等語。五、按佑恩診所原由李碧蓮負責，嗣於89年9月28日由羅嬌芳申 請設立，並聘李碧蓮為血液透析業務專科醫師，此為原審所 確定之事實，則原由李碧蓮負責之佑恩診所，業已歇業，對 於以李碧蓮為負責醫師之佑恩診所所屬之執業或支援醫師， 如擬在新設之上訴人診所從事醫療業務，均應向原發執業執 照之機關就變更執業場所報請備查，本件專科醫師高官顯雖 於89年9月1日就支援血液透析業務申請備查，惟其所申請之 執業場所係李碧蓮所設立之佑恩診所，非羅嬌芳所設立之上 訴人診所，於佑恩診所變更為羅嬌芳負責後，迄89年10月16 日始依規定就變更執業場所再報請備查，而李碧蓮於89年10 月6日離職，此亦為上訴人於原審所不否認，則上訴人診所 於李碧蓮離職起，迄89年10月15日止，既未事先報准方式提 供服務，則該診所即屬於無專科醫師配置之情形，而不得請 領血液透析醫療費用。上訴人主張該期間實際上仍配置有高 官顯醫師，被上訴人應給付該筆醫療費用，詎被上訴人竟未 給付，自有不當得利云云，然查，上訴人既不符處理原則附 註第5項規定，即不得依全民健康保險法之規定，向被上訴 人請領該筆醫療費用，被上訴人未給付該費用即無不當得利 可言，上訴人上開主張，尚非可採。從而，被上訴人不予給 付上訴人自89年10月7日起至同月15日止之血液透析醫療費 用，自屬有據，原審駁回上訴人之訴，核無違誤。上訴論旨 ，仍執前詞，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應
予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 5 月 19 日
第五庭審判長法 官 趙 永 康
法 官 鄭 淑 貞
法 官 黃 淑 玲
法 官 侯 東 昇
法 官 林 文 舟
以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異
中 華 民 國 94 年 5 月 19 日
書記官 王 褔 瀛