臺灣高等法院臺南分院民事判決 94年度保險上字第1號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙 ○ ○
訴訟代理人 李 明 益 律師
凃 啟 夫 律師
被上訴人 甲○○○
法定代理人 乙 ○ ○
訴訟代理人 黃 厚 誠 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國93年11
月17日臺灣臺南地方法院92年保險字第39號第一審判決提起上訴
，本院於94年6月14日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人於原審起訴主張：其於87年8月4日與同月25日，與 上訴人分別簽訂保本111終身壽險契約及美滿人生202終身壽 險契約之主保險契約，並均附加國泰平安保險附約，保險範 圍含有第一級意外殘廢之保險金額分別為新台幣（下同）20 0萬元及1,200萬元之意外險附約。伊於89年3月22日因發燒 、身體不適至台南縣永康市奇美醫院急診，聽從醫師建議改 掛泌尿科門診，於當日下午住院作身體檢查，翌日上午約9 時許，在施打Cefazolin藥物後，伊即產生噁心想吐、手部 麻木等過敏不適現象，當日下午4點50分許，醫師竟又指示 為伊施打「頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium」，引 起被上訴人過敏性休克及失去生命跡象等情狀，雖經急救， 恢復生命跡象，但已因此成為植物人，生活起居全需他人扶 助，已達前開保險附約之殘廢程度與保險金給付表約定之第 一級殘廢程度。在財團法人藥害救濟基金會及經衛生署藥害 救濟審議委員會在91年1月14日因不符藥害救濟要件駁回藥 害救濟申請後，方知本案非屬單純藥害事件，非因被上訴人 本身身體疾病之因素所致，而係因外來藥物（含用藥過失） 所致；奇美醫院於91年1月28日出具伊之過敏性休克乃屬意 外事件之診斷證明書，即為該附約條款第2條第5項所稱之意 外傷害，依兩造前揭保險契約約定，上訴人即應給付被上訴 人第一級殘廢程度之意外險理賠金。詎上訴人於91年7月25 日函知拒絕伊理賠請求，爰依保險契約法律關係及保險法第 34條規定，訴請上訴人給付意外險理賠金1,400萬元及自91 年8月10日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，原審 為伊勝訴判決，並無不合。聲明求為判決：
㈠上訴駁回。
㈡訴訟費用由上訴人負擔。
二、上訴人則以：依被上訴人病情說明書，使用頭芽胞黴素類藥 品產生過敏性休克之機率甚小，故被上訴人發生過敏性休克 應係出於自身體質較為特殊與常人不同所致，自難認係「外 來」事故，而不符合意外事故定義。奇美醫院之診斷證明書 雖載明「診斷：藥物過敏（意外事件）」，與系爭保險契約 關於意外事故之定義不同。行政院衛生署及藥害救濟審議委 員會之審議結果雖否准藥害救濟，惟不得作為認定奇美醫院 醫師醫療過失之憑據；縱過敏性休克係屬意外事故，惟其「 因醫師之用藥，導致被上訴人成為植物人」，則此屬第三人 奇美醫院醫師行為所致自89年3月24日發生缺氧性腦部病變 成休克昏迷狀態之意外事故，應自斯時起算意外事故保險金 請求權時效，至遲於90年3月12日法院宣告為禁治產人之前 即已知悉，被上訴人遲至92年12月1日方提起本訴，請求權 已罹於二年時效而消滅等語抗辯。聲明求為判決： ㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 ㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
三、兩造不爭執事項：
㈠被上訴人於87年8月4日與87年8月25日，與上訴人分別簽訂 保單號碼0000000000保本111終身壽險契約及保單號碼00000 00000號美滿人生202終身壽險契約之主保險契約，並均附加 國泰平安保險附約，保險範圍含有第一級意外殘廢之保險金 額分別為200萬元及1,200萬元之意外險附約（下稱附約）。 國泰保本111終身壽險契約條款第14條第1項規定：「被保險 人於本契約有效且於繳費期間內，遭受意外傷害事故（指非 由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害，自事故 發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公 司按保險單上所記載的保險金額為準，依附表所列比例給付 意外傷殘保險金」。
國泰美滿人生202終身壽險契約條款第15條第1項規定：「被 保險人於本契約有效且於繳費期間內，遭受意外傷害事故（ 指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害，自 事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者， 本公司按保險單上所記載的保險金額為準，依附表所列比例 給付意外傷殘保險金」。
國泰平安保險附約條款第2條第5項規定：「本附所稱「傷害 」，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外 傷害事故，致其身體蒙受傷害」、「非由疾病引起之外來突
發事故，致其身體蒙受傷害。」。第三條規定：「被保險人 於本附約有效的保險期間內，因遭受第二條之意外傷害事故 ，因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給 付保險金」。
依附約第三條約定「保險範圍，為於保險契約有效的保險期 間內，因遭遇意外傷害事故，而身故、殘廢或醫療時，本公 司（上訴人）應依照本附約的約定給付保險金。」依附約之 殘廢程度與保險金給付表，約定「中樞神經系統機能或胸、 腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生 命必要的日常生活活動，全須他人扶助者為第一級殘廢程度 之傷害。」附約第二十五條第三項約定「殘廢保險金之受益 人為被保險人本人。」。
被上訴人請領意外殘廢保險金須符合⑴非由疾病所引起⑵外 來⑶突發等三要素。被上訴人為本件保險契約之被保險人兼 受益人。
㈡被上訴人於89年3月22日因發燒、畏寒身體不適，至財團法 人奇美醫院（下稱奇美醫院）急診，經急診醫師詢問病情後 ，改掛泌尿科鄭哲舟醫師之門診，經醫師診斷為左腎急性腎 盂腎炎，並於當日下午約4點至5點左右住院作身體檢查，及 進一步治療，於翌日即89年3月23日上午約9時許，值班護士 依醫師之指示為被上訴人施以Cefazolin與gentamycin抗生 素療法後，被上訴人主訴左手產生局部麻木感，當時醫師曾 檢查病患並無明顯皮膚紅疹、搔癢、黏膜水腫、呼吸困難等 現象，嗣護士又於當日下午約4點55分時，依醫師指示為被 上訴人施打「頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium」， 隨即被上訴人便產生抽搐、眼睛上吊、口吐白沫、小便失禁 及失去生命跡象等情狀。後雖經在場醫護人員立即施行心肺 復甦急救術急救，恢復生命跡象，但被上訴人已因此成為不 醒人事之植物人。意識狀態，且其生活起居亦全需他人扶助 ，已達前開保險契約約定之第一級殘廢程度。被上訴人法定 代理人即以其成為植物人為由，於90年3月30日依兩造前開 保險契約請求全殘廢之壽險給付，上訴人並於同年4月30日 給付被上訴人保險金4,719,019元。
㈢被上訴人主張其因過敏性休克導致植物人狀態後，曾向藥害 救濟基金會申請藥害救濟，惟該會隨後於91年1月14日以藥 害 (霖)字第910011號函覆被上訴人表示：該案經衛生署藥 害救濟審議委員會審核結果，因依其病例記載被上訴人於施 打Cefazolin藥物後就已產生過敏不適之現象，但醫師仍使 用頭苞子菌素同類藥品Cephalexin sodium(gentamycin)而 引起被上訴人過敏性休克，故不符藥害救濟之要件而予以駁
回等語，嗣奇美醫院即於91年1月28日出具被上訴人之過敏 性休克乃屬意外事件之診斷證明書，被上訴人並持上開文件 數度向上訴人申請全殘之意外險理賠金，但上訴人均拒絕理 賠，並先後於91年7月25日、同年10月21日以通知書向被上 訴人表明其係因藥物過敏、過敏性休克及缺氧性腦病變等欲 申請殘廢保險給付，然因其不符契約條款約定，欠難給付。四、被上訴人在醫院因為醫師注射藥劑導致過敏性休克昏迷成為 植物人，是否為兩造保險契約所約定之意外傷害事故： ㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以做有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。此乃因保險契約皆為定 型化契約，保險人鮮有依被保險人要求變更契約約定之故。 又意外傷害保險相對於健康保險：健康保險係承保內在原因 疾病所致傷亡之損害；意外傷害保險則在承保外來事故意外 傷害（非由疾病引起）所致傷亡之損害。內在原因所致之傷 亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等 身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來（意外）事故，係 指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、 偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外， 意外事故應均屬意外傷害保險所承保之範圍。
㈡本件兩造所簽署之國泰保本111終身壽險第14條、國泰美滿 人生202終身壽險第15條、國泰平安保險附約第2條等約款定 型化保險契約，於條款內均明訂所謂「意外傷害事故」，係 指非由疾病引起之外來突發事故，此有上訴人提出上開契約 在卷可稽（見原審卷第37,44,49頁）。故被上訴人在醫院因 為醫師注射藥劑導致過敏性休克昏迷成為植物人，是否為兩 造保險契約所謂之意外傷害事故，即應由被上訴人因病就醫 時，是否為非因疾病所引起之外來、突發事故，致嗣後發生 過敏性休克之結果來加以判斷。
㈢查被上訴人於89年3月22日因左腰痛合併發燒、身體不適至 奇美醫院急診，經急診醫師詢問病情後，改掛泌尿科醫師門 診，經醫師診斷為左腎急性腎盂腎炎，並於當日辦理住院作 身體檢查及治療，翌日即同月23日上午約9時許，在被施以 Cefazolin與Gentamycin抗生素療法，嗣護士又於當日下午 約4點55分時，依醫師指示為被上訴人施打「頭苞子菌素同 類藥品Cephalexin sodium(gentamycin)」，隨即被上訴人 便產生過敏性休克，後經在場醫護人員急救，雖恢復生命其 跡象，但仍導致缺氧性腦病變而呈植物人之意識狀態，其生 活起居亦全需他人扶助等情，已如前述。
又由兩造分別提出奇美醫院出具之被上訴人病情說明書亦表
明：「病患王阿美女士於89年3月22日因左腰痛合併發燒、 畏寒，經診斷為左腎急性腎盂腎炎，辦理住院接受進一步治 療。住院後，施以cefazoline與gentamycin抗生素療法。隔 日清晨，病人主訴注射cefazoline後，左手產生局部麻木感 ，…因而醫師採用另一種頭芽胞黴素類藥物（Roles）治療 ，注射該藥物後，病人發生過敏性休克，當時在場醫護人員 立即施行心肺復甦急救術。…經查閱文獻2001年『新英格蘭 醫學雜誌』發現：使用頭芽胞黴素類藥品產生過敏性休克之 機率約千分之一至百萬分之一，本案例應該屬於使用頭芽胞 黴素藥物後，產生過敏性休克之意外事件」等語（原審卷第 15,54頁）。
是被上訴人係因左腎急性腎盂腎炎而就醫，但該病症就其身 體內部之演化並不會導致過敏性休克之結果，之所以突生被 上訴人身體上之過敏性休克，導致缺氧性腦病變呈植物人意 識狀態後果，係因醫師施用一種頭芽胞黴素類藥物治療所致 ，且該項治療手段就被上訴人所罹患之腎盂腎炎疾病而言， 此治療手段純係醫師之用藥選擇；又使用頭芽胞黴素類藥品 產生過敏性休克之機率僅約千分之一至百萬分之一，符合突 發事故；則被上訴人因醫師使用上開治療措施所導致其發生 過敏性休克進而導致缺氧性腦病變並呈現植物人狀態結果， 對被上訴人而言，非因其所罹疾病之身體因素所導致，自屬 外來事故，且具有偶發性及不可預見性，屬意外傷害事故。 ㈣是揆諸前揭說明，被上訴人因其過敏性休克進而導致缺氧性 腦病變並呈現植物人狀態，既非因其所罹疾病之身體因素所 導致，應屬意外傷害事故。且被上訴人上開意外事故亦非屬 依兩造簽訂國泰保本111終身壽險契約第23,24條、國泰美滿 人生202終身壽險契約第25,26條之除外責任約款（見原審卷 第38,45頁）之除外不保之情狀，則被上訴人之此意外事故 自屬上訴人意外傷害保險之承保範圍。上訴人抗辯被上訴人 之過敏性休克係其對藥物過敏所致，屬自身體質因素之內在 原因，非屬意外事故云云，即無可採。
五、被上訴人保險金請求權是否罹於時效：
上訴人抗辯稱：判斷請求權人是否知情，應以是否知悉發生 系爭保險契約所定義之意外事故為斷，而不以知悉第三人有 過失為必要；若謂本件係因醫師之用藥致被上訴人於89年3 月24日發生缺氧性腦部病變成休克昏迷成為植物人為意外事 故，自該時起即得請求給付意外事故保險金，請求權時效應 自斯時起算，與何時知悉醫師行為有過失無關；且被上訴人 亦於90年3月30日以其變成植物人為由，向上訴人申請壽險 理賠，被上訴人遲至92年12月1日提起本訴請求意外險之理
賠，其請求權已罹於二年之時效而消滅云云。惟為被上訴人 所否認，並稱：伊並非具專業醫學知識之人，本件事故後實 無法判斷其成為植物人係因本身身體疾病之因素所致，或因 外來藥物或醫師之用藥過失所導致，直到在91年1月14日因 要件不合被「藥害救濟基金會」駁回藥害救濟申請後，方知 非因本身身體疾病之因素所致，而係外來用藥及醫師用藥過 失所導致之意外事件，故於上訴人經二次請求仍不給付後之 92年12月1日起訴，尚未罹二年時效等語。本院查： ㈠按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不 行使而消滅。危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而 不知情者，自其知情之日起算，保險法第65條第2款定有明 文。所謂請求權得行使時，係指權利人得行使請求權之狀態 而言。又所謂意外事故，係以其發生非因身體內在因素所導 致為要，兩造保險契約亦約明所謂意外傷害事故，係指「非 由疾病引起」之外來突發事故。在被保險人遭遇如車禍、空 難或水災、火災、地震等天然災害等一般性重大外在之突發 災難，固可判斷為意外事件；惟如被保險人在疾病就醫期間 ，其事故是否由被保險人之自身疾病所引起，或係由外來、 突發事故所致，則需相當之專業醫學知識加以判斷。不若身 故保險金或殘廢保險金，以有死亡或殘廢之結果，即得請求 給付保險金，不問原因為何均可請求之明確。
㈡查被上訴人係於89年3月間因持續性發燒及畏寒等病症而至 醫院求診，但住院診治不久，隨即發生昏迷狀態且從未醒過 ，雖事發後，被上訴人家屬與醫院間曾發生爭執，但醫師研 判因其根據被上訴人病情判斷必須使用抗生素治療，然被上 訴人經施打抗生素後，可能因藥物過敏而產生休克等語，此 有上訴人提出其於90年4月10日製作之調查報告表一份在卷 可佐（見原審卷第80頁）。可見醫師當時所採取之抗生素治 療係屬對被上訴人疾病之必要治療手段，而嗣後因該抗生素 治療而致被上訴人產生過敏性休克，此疾病藥劑治療無法回 復之結果不可逆性，被上訴人之休克有可能係因外來藥物所 致，但亦難排除非因被上訴人身體疾病之因素，而其原因為 何，則賴有相當之專業醫學知識者加以判斷。
㈢本件利害關係人乙○○雖曾以被保險人被上訴人因已成為不 醒人事之植物人，向法院聲請宣告為禁治產人，經台南地方 法院於90年3月12日以90年度禁字第9號裁定宣告為禁治產人 ，有上開卷宗影本在卷可稽。其係以被上訴人有植物人之狀 態而聲請，但尚難據而判斷係因外來藥物或醫師用藥過失所 致，或因被上訴人身體疾病或對藥物過敏係歸責自體因素所 引起，上訴人主張被上訴人至遲於90年3月12日前即知悉本
件為意外事故，得請求意外保險金，而應起算保險金給付請 求權時效云云，尚無可採。
㈣至於被上訴人因已成為不醒人事之植物人，已達兩造前開保 險契約約定之第一級殘廢程度，被上訴人法定代理人即於90 年3月30日請求全殘廢之壽險給付，上訴人於同年4月30日理 賠保險金4,719,019元，固如前述。惟此係以有此殘廢狀態 當即可請求上訴人給付全殘之保險金，但尚不足據而推論被 上訴人之法定代理人自斯時起亦可確知此屬意外事故，而得 請求意外事故保險金。
㈤迄至被上訴人之利害關係人向藥害救濟基金會申請藥害救濟 後，經由該會於91年1月14日駁回函文中明確表示被上訴人 之過敏性休克並非被上訴人所罹腎盂腎炎之疾病所導致，亦 非不可避免，且此係醫師對被上訴人病情改採另一種頭孢子 菌素，但仍屬同類藥物Cephalexin sodium所致，至此方有 較充足之醫療資訊得以研判其所致過敏性休克應非其本身疾 病所導致。
㈥在藥害救濟基金會於91年1月14日因要件不合駁回藥害救濟 申請後，財團法人奇美醫院於同月28日始發給被上訴人診斷 證明書載明診斷為「藥物過敏（意外事件）；過敏性休克； 缺氧生腦病變」「病人於89年3月22日因左腎腎盂腎炎，住 院於同月24日在病房因對藥物過敏（抗生素Roles）致過敏 性休克，雖經急救仍致缺氧性腦病變（意外事件），至今仍 於醫院照護」，有診斷證明書在卷可按（見原審卷第14頁） ，至此醫院始明確說明本件事故係屬意外事故。 ㈦被上訴人持奇美醫院於91年1月28日所開立之診斷證明書， 向上訴人請求意外險之理賠時，上訴人仍先後於91年7月25 日、92年10月21日以被上訴人之過敏性休克，不符合契約條 款約定之意外事故為由拒絕理賠（未提及請求權已罹於時效 ），有上訴人之通知函影本二紙在卷可按（見原審卷第18-1 9頁），以專業之上訴人對本件事故是否為意外事故，在事 故後已逾二年之久時尚有爭執，自不能課責被上訴人於事故 發生之初應可知悉被上訴人所遭遇者非其本身疾病所導致， 而係意外事故。是被上訴人主張其因不具備醫療專業知識， 故其非因疏忽而不知被上訴人於89年3月24日發生過敏性休 克非其本身疾病所導致而係意外事故，迄至91年1月14日因 要件不合被藥害救濟基金會駁回藥害救濟申請後，方確認本 案非因被上訴人本身身體疾病之因素所致，非屬單純藥害事 件，而係因外來藥物及醫師用藥過失所致，應可採信。 ㈧從而，被上訴人因上訴人拒絕理賠，而於92年12月1日提起 本件訴訟，請求上訴人給付意外險理賠金，揆諸前揭保險法
第65條第2項規定，自尚未罹於消滅時效。
六、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日 內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期 限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第34條定 有明文。經查本件被上訴人係因醫師施打頭芽胞黴素類藥物 因藥物過敏發生過敏性休克致缺氧生腦病變而成植物人，「 其中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，為 維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」，依兩造所 訂保險契約附約之「殘廢程度與保險金給付表」，應屬於第 一級殘廢程度之意外傷害事故，依兩造所訂國泰保本111終 身壽險平安保險附約得請求給付保險金200萬元；依國泰美 滿人生202終身壽險平安保險附約得請求給付保險金1,200萬 元。被上訴人以系爭保險契約殘廢保險金受益人之身分，於 知悉被上訴人所遭遇者係意外事故後，即向上訴人請求意外 事故保險金之理賠，上訴人於91年7月25日已明確作出拒絕 理賠函以拒絕被上訴人之上開請求之事實，已如前述。從而 ，被上訴人基於兩造保險契約法律關係及保險法第34條規定 ，訴請上訴人給付意外險理賠金共1,400萬元及自91年8月10 日起至清償日止，按年息10％計算之遲延利息等情，洵屬正 當，應予准許。是則原判決為上訴人敗訴之判決，並依聲請 分別為准免假執行之宣告，經核於法並無不合。上訴論旨求 予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事証已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及証据資料，核 與本件判決結果不生影響，不予一一論述，併予敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 6 月 28 日 民事民事第四庭 審判長法 官 林金村
法 官 黃三哲
法 官 丁振昌
上為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，未表明上訴理由者，應於上訴後20日內，向本院提出理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 94 年 6 月 28 日 書記官 黃惠美
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