臺北高等行政法院判決
93年度訴更一字第00208號
原 告 中央健康保險局
代 表 人 甲○○（總經理）
訴訟代理人 洪瑞燦律師
被 告 乙○○○○○○○○
訴訟代理人 何朝棟律師
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。經本院
判決後，最高行政法院發回更審，本院判決如下︰
主 文
被告應給付原告新臺幣捌拾叁萬捌仟壹佰零伍元，及自民國九十年二月二十二日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。訴訟費用及發回前訴訟費用均由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣被告獨資經營「雙和好家人診所」，於民國（ 下同）88年3月間經申請為原告特約之醫事服務機構，嗣被 告於承辦全民健康保險醫療業務期間，自88年3月至88年7月 間所申報之案件，經原告審查，以被告醫師之不當處方開立 不符給付規定之藥品，爰核定不予給付，計應向被告追償之 醫療費用為新臺幣（下同）838,105元。經原告發函催繳， 被告均置之不理，原告向本院提起給付訴訟，經遭駁回，原 告不服，提起上訴，經最高行政法院將原判決廢棄，遂發回 本院更為審理。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：被告應給付原告付838,105元，及自90 年2月22日起至清償日止，按年息5%計算之利息。 ㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告以被告不當處方開立不符給付規定之藥品 ，經原告專業審查核定不予給付，計應向被告追償之醫療費 用為838,105元，是否為有理由？
甲、原告主張之理由：
一、事實經過：
㈠本件係因有多家同名為「好家人」之連鎖診所及「好鄰居」 之連鎖藥局，利用其為原告特約醫事服務機構之機會，由特 約診所醫生開立不當處方，再經由特約藥局提供全民健康保 險之被保險人不符給付規定之高價或不符病情之藥品，藉以 謀取不當利益。以本件為例，即由被告於臺北縣中和市○○ 路386號1樓設立為「雙和好家人診所」之全民健康保險特約 醫事服務機構，再由訴外人鐘國清於同址以「雙和好鄰居藥
局」名義，與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約 ，提供調劑服務。由兩者同址設立及費用撥款帳戶同為中央 信託局雙和分局（前者帳號為00000000000000，後者帳號為 00000000000000，不計尾數之檢查號，兩者帳號相鄰），可 知「雙和好鄰居藥局」為俗稱之「門口藥局」，即形式上「 雙和好家人診所」有釋出處方，但事實上直接由位於同一處 所之藥局調劑，藉以向原告申請較高之診察費及藥事服務費 。
㈡查被告所開立之處方，經原告抽檢處方及病歷資料送請專業 醫師審查時，發現幾乎全為不當處方，以88年3月份為例， 抽檢20件，除第12件以外，皆為不當處方，應核減之金額自 66元至3,576元不等，經放大回推計算以後，核定被告應負 擔之核減金額為439,702元，因當月被告申請金額為203,703 元，扣除後，被告應負擔即原告得請求之金額為235,999元 。而累計88年3月份至7月份之總核減金額為2,150,618元， 總申請金額為1,312,513元，故就差額部分之838,105元，即 原告起訴請求被告返還之金額。而同一期間，由「雙和好鄰 居藥局」向原告申請並經核付之金額則高達3,945,025元。 ㈢因為特約醫療院所必須向原告申報醫療費用，原告才能抽檢 處方及病歷資料送請專業醫師審查，而前述88年3月份之醫 療費用，原告已在88年7月28日完成核付，並通知被告；而 被告為了規避審查，自88年8月份起雖仍持續釋出處方，但 並未向原告申報費用，使原告無從進行審查（因為藥費部分 遠高於診療費，以88年3月份為例，被告申請之醫療費用為 203,703元，但由雙和好鄰居藥局申請並核付之調劑費用則 高達592,945元），直至88年12月1日才與原告終止合約。而 依兩造合約第12條之規定，原告之特約藥局依被告開立之處 方箋向原告申報費用，經原告審核有不符合規定並屬被告責 任者，原告應於被告申請之費用中扣還。因特約醫療院所與 原告之間屬於繼續性契約，所以應扣之款項，原告可自以後 應付之醫療費用中扣抵，但本件因被告嗣後未申請醫療費用 ，故原告無從扣還，直至88年12月1日合約終止後，才於90 年1月2日以健保北門字第89305369號函向被告催繳。二、按醫療服務之妥當與否直接對國民健康造成影響，倘原告之 特約醫事服務機構恣意對被保險人開立不當處方並因此取得 較高給付費用，非但將使被保險人陷入誤用或濫用藥物之危 險而影響健康，原告更將為此支付龐大醫療費用而導致健保 制度全面崩潰，因此全民健康保險法第53條始有要求醫師自 行負擔不當處方費用之規定，而本件原告即依此規定起訴， 故本件確實涉及公共利益。
三、被告所主張原告89年4月7日健保北門字第89305049號函所示 之981,496元，是追還被告於合約期間內溢領及追扣之款項 ，與本件請求無關：
㈠因依兩造所簽立之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下 稱兩造合約）第17條、第18條及第20條之規定，每一月份醫 療費用，特約醫療院應於次月20日前申請核付，已如期申報 醫療費用者，原告得辦理暫付，暫付成數依核減比率及申報 方式自7成至10成不等，待原告完成核付以後，如暫付金額 低於核定金額，就差額部分原告有補付之義務，如暫付金額 高於核定金額，則就特約醫療院所嗣後申報之醫療費用內逕 予追扣。而本件被告申請之88年3月份至7月份之醫療費用金 額，原告已先行給付被告3月份暫付款205,205元，4月份暫 付款267,091元，5月份暫付款261,000元及6月份暫付款248, 200元，合計即為981,496元。
㈡由上述說明可知，被告已付之981,496元與本件請求之838,1 05元並不相同，前者為原告溢付後，依兩造合約第20條之規 定追扣；而後者則是被告開立不當處方，依法應由被告自行 負責，原告依全民健康保險法第53條及兩造合約第12條、第 13條之規定，向被告求償。
四、原告對被告88年3月份至7月份申報之醫療費用，皆依規定完 成核定，並分別通知被告，隨函除檢附「門診醫療費用核定 通知總表」、「門診醫療費用抽樣暨核減清單」等資料外， 還將被告送請審查之「抽樣案件之處分明細及病歷影本」一 併檢還，只有部分月份，原告所屬分局之承辦人員有影印留 底，另外各月份之專業醫師在審查參考清單上，有記載其專 業審查之意見。被告於本案審理時未曾就不當處方部分有所 爭執，亦未依行為時「全民健康保險醫事服務機構醫療服務 審查辦法」第11條第1項之規定，於核定通知到達之日起60 日內，列舉理由向原告申請複審，顯然已經承認有此行為， 惟為使被告開立不當處分之事證明確，特提出相關月份之審 查參考清單5紙、處分明細及病歷影本兩份供參。又有關被 告88年3月份至7月份申報之醫療費用，原告皆依規定完成核 定，且只有1次核定，並無被告所稱之進行第2次專業審查或 另行核定之情形，因為原告核定必須以專業審查為據；以88 年3月份為例，被告在88年4月16日申報同年3月份之醫療費 用，原告於同年7月2日完成專業審查（因未於60內完成核付 ，所以依合約第20條第2項之規定全額暫付，同年6月17日付 款），並於同年7月28日通知被告。而依原告所提附件9之審 查參考清單，即可證明原告確實有進行專業審查，絕非所謂 之訛假虛構，而且原告如未進行專業審查或審查不合理時，
被告在接獲核定時，為何不申請複審。
五、被告所提「付款通知書」非核定通知之一部分： ㈠有關被告88年3月份至7月份申報之醫療費用，原告確實分別 於88年7月28日、88年8月27日、88年10月2日、89年2月24日 日各以健保北門審五字第5072604號、第00000000號、第000 00000號、第00000000號簡便行文表及健保北門審字第02022 401號函核定，此由書函主文皆有「完成核定」之字樣可得 證明。
㈡有關被告醫療費用之核定係由原告所屬各分局之門診費用組 負責，而醫療費用之給付則由財務組負責（參中央健康保險 局組織條例第19條之規定），而在核定通知書所附「門診醫 療費用核定通知總表」中，即已註明總核減金額（點數）、 扣除申請金額（點數）後之核付金額（點數），因總核減金 額高於申請金額，所以核付金額為負數，表示原告不但無須 給付被告醫療費用，還有款項須向被告請求。至於被告所提 兩紙「付款通知書」，是否屬實，原告無從認定，但由於被 告之申請金額已全數扣除，因此可能原告所屬臺北分局職司 付款之財務組通知被告，申請金額已全數扣除，所以付款金 額為0元，並非表示核定金額為0元，亦非屬兩造合約第22條 所稱之核定通知。
㈢況兩紙付款通知書所在付款日期分別為88年9月4日及88年9 月21日，與前述之核定日期亦不符合。且原告係採抽樣審查 ，再回推計算應扣減之醫療費用，而本件扣減之標的為藥費 ，豈有應扣減之金額恰屬被告所申報之醫療費用之理。六、原告90年1月2日健保北門字第89305369號函只是「催繳通知 」非「核定通知」：
㈠按前揭審查辦法第10條第3項規定：「保險醫事服務機構申 報之醫療服務案件，審查醫師、藥師等醫事人員應於健保局 規定期限內審查完竣。保險醫事服務機構如期申報之醫療費 用，健保局應於收到申請文件之日起60日內核付」，而兩造 合約第20條第1項規定「乙方申請之醫療費用，甲方應於收 到申請文件之日起60日內完成申請費用核付。」皆無使用核 定一詞。只有在前揭審查辦法第11條及兩造合約第22條有「 核定通知」或「核定」，而本件相關月份之醫療費用核定通 知為前審原告證4所示之各別函文，分別於88年7月28日、88 年8月27日、88年10月2日、89年2月24日通知被告。 ㈡而原告90年1月2日健保北門字第89305369號函只是催繳通知 而已，所以該函文當然不能適用前揭審查辦法第11條第1項 之規定申請複審，否則依前述契約及法令之規定，被告得於 通知到達60日內提起複審，而前述之原告90年1月2日健保北
門字第89305369號函說明二卻只記載「台端如不服本分局之 核定，得於收到本通知後15日內，以書面檢具相關事證向本 分局申請複核，並以1次為限。」兩者顯然有別。七、本件被告未曾就不當處方部分有所爭執，亦未依前揭審查辦 法第11條第1項之規定，於核定通知到達之日起60日內，列 舉理由向原告申請複審，應足以證明被告有符合全民健康保 險法第53條規定及兩造合約第12條、第13條約定之行為。退 步言，縱證據不足以證明，依醫療法第48條之規定，病歷至 少須保存10年，故請鈞院命被告提出相關病歷及處方，以明 真相。
乙、被告主張之理由：
一、本件為原告因公法上契約關係提起之給付訴訟事件，純屬雙 方私權上之爭議，並不涉公共利益。
二、查醫事服務機構申請該月份醫療費用給付（「申請金額」） ，經保險人依審查辦法以行政審查暨專業審查核減（「核減 金額」、「核定不予給付」），最終保險人核定應給付醫事 服務機構該月份醫療費用「核定金額」。而兩造合約存續期 間88年3月4日至88年12月1日，依全民健康保險法第53條之 規定，應歸責於醫師之不當處方，依前開審查辦法核定不予 給付者，已包含於原告89年4月7日健保北門字第89305049號 函及附表，業經被告89年5月30日清償在案，合約期間之88 年3 月、4月、5月、6月、7月之醫療費用保險人核定後，並 無嗣後再進行第2次專業審查之法源及程序，亦無審查醫師 參與第2次專業審查之事實，原告主張經其專業審查云云， 全屬原告訛假虛構。
三、88年3月至7月之醫療費用，原告已分別於88年7月28日、88 年8月27日、88年10月2日、89年2月24日各以健保北門審五 字第50726040號、第00000000號、第00000000號、第000000 00號簡便行文表及89年2月24日健保北門審字第01022401號 書函核定在案，88年5月份醫療費用經原告審查完竣核定， 核減金額為290,105元，核定金額分別為0元，列印日期90/0 9/20之門診醫療費用核定總表明顯登載不實。四、原告90年1月2日健保北門字第89305369號函並非前揭醫事服 務機構醫療服務審查辦法第10條第3項，每個月份醫療費用 之核定，該函既非前揭審查辦法第10條第3項每個月份醫療 費用之核定，被告並不適用前揭審查辦法第11條第1項申請 複審或第11條第4項申請審議之規定，原告怎能扭曲法令。五、醫師處方究屬適當亦或不當之審查乃專業審查之範疇，原告 需完竣專業審查程序始能核定醫療院所之醫療費用；明顯可 見全民健康保險法第53條之規定，因醫師開立之處方於專業
審查認為有不當而刪減核定不予給付，乃醫療費用核定之前 置，醫療費用經原告審查完竣核定之後，並無嗣後另行專業 審查處方是否不當再刪減給付之程序。
六、原告承認被告已清償89年4月7日健保北門字第89305049號函 合約存續期間之溢付金額，而「溢付金額」已包含全民健康 保險法第53條依前揭審查辦法所定應歸責於不當處方，經專 業審查核定不予給付者應由醫師負責之內容。查溢付金額係 原告審核醫療費用完竣始能產生，未經核定單由暫付根本無 法產生溢付（兩造合約第20條第2項後段規定：「俟審核完 竣如有溢付．．．」，因審查處方有不當刪減醫療費用造成 已給付之暫付金額高於應給付之核定金額，溢付金額或溢領 金額為暫付金額與核定金額之差額）。
七、綜上，被告業已清償合約存續期間88年3月至12月（含88年3 月至7月）原告審核完竣追扣之溢付金額，此為兩造所不爭 執；溢付金額乃原告審查不當處方刪減醫師醫療費用完竣之 後始能產生，被告清償合約存續期間之溢付金額已包含原告 請求全民健康保險法第53條規定之內容（同合約第12條）。 本件原告請求無理由，至為明確。
理 由
壹、程序方面：
本件原告起訴後，原告之代表人已由張鴻仁變更為甲○○， ，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許 ，先為敍明。
貳、實體方面：
一、本件被告馬雲鵬於88年3月4日，在臺北縣中和市○○路386 號1樓開設「雙和好家人診所」領有臺北縣核發北府衛醫字 第2648號醫療機構開業執照，嗣於88年3月18日與原告簽訂 「全民健康保險特約醫事服務機構合約」有效期間自88年3 月4日起至90年3月3日止，有開業執照及合約影本各1份附卷 可憑（見本院前審卷第8至13頁）。依兩造合約第1條明定： 「甲（即指原告）乙（指被告）應依照健保法、健保法施行 細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健 康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險 醫療業務。甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前 項規定而受影響。」，故兩造間之法律關係應依全民健康保 險法及兩造合約之相關規定予以辦理之。
二、按「醫師所開立處方係由其他保險醫事服務機構提供藥品， 檢驗或檢查服務，經保險人依前條審查辦法審查核定不予給 付，且應歸責於醫師不當處方者，其費用應由該醫師所屬之 醫療機構自行負責。」「保險醫事服務機構對於主管機關或
保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄 、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕 或妨礙。」全民健康保險法第53條、第62條分別定有明文。 次按「甲方（即原告）之特約藥局依乙方（即被告）開立之 處分箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符合規定並屬乙方 責任者，甲方得於乙方申請之費用中扣還；若屬不給付之藥 材項目，甲方得向申報機構扣除。」「乙方對保險對象之療 服務不符合健保法及有關規定者，其費用由乙方自行負責。 」兩造合約第12條、第13條亦定有明文。再按「行政法院應 依職權調查事實關係，不受當事人主張之拘束。」、「行政 法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護 公益者，亦同。」行政訴訟法第125條第1項暨同法第133條 有明文規定，該等條文即規定行政訴訟採取職權探知主義原 則。蓋行政訴訟首重於裁判實體的正確性及真實性等公共利 益的要求，為實現此等公共利益之要求，法院有權限亦有義 務不顧當事人之陳述及行為或證據聲明，而依職權探知事實 ，並納入辯論及確定實體之真實。復參以依行為時全民健康 保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第11 條第1項規定「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果 有異議時，得於健保局通知到達之日起60日內，列舉理由申 請複審，健保局應於收到複審申請文件之日起60日內核定。 」可知，本件雖屬給付訴訟，惟醫療服務之妥當與否直接對 國民健康造成影響，倘原告之特約醫事服務機構恣意對被保 險人開立不當處方並因此取得較高給付費用，非但將使被保 險人陷入誤用或濫用藥物之危險而影響健康，原告更將為此 支付龐大醫療費用而導致健保制度全面崩潰，因此全民健康 保險法第53條始有要求醫師自行負擔不當處方費用之規定， 本件確實涉及公共利益，原告之請求應屬維護公益，自有前 揭行政訴訟法規定之適用。
三、本件原告主張被告於承辦全民健康保險醫療業務期間，自88 年3月至88年7月間所申報之案件，因被告醫師之不當處方開 立不符給付規定之藥品，經其他保險醫事服務機構提供藥品 予被保險人，並由該保險醫事服務機構向原告申報費用，嗣 經原告專業審查為不當處分，核定不予給付，累計88年3月 至同年7月應核減金額為2,150,618元，總申請金額為1,312, 513元，故應向被告追償之醫療費用為差額838,105元，經原 告發函限期文到15日內繳納，被告於90年2月6日收文後迄今 均未置理。爰依全民健康保險法第53條規定及兩造合約第1 條、第12條、第13條約定，訴請被告給付，並提出原告台北 分局88年7月28日、88年8月27日、88年10月2日、89年2月24
日各以健保北門審五字第50726040號、第00000000號、第00 000000號、第00000000號簡便行文表及89年2月24日健保北 門審字第01022401號函核定在案，有上開簡便行文表及書函 影本、門診醫療費用核定通知總表、門診醫療費用抽樣暨核 減清單及原告台北分局90年2月1日健保北門字第90001305號 函及掛號郵件收執影本等件為證（見本院前審卷第13至18頁 ）。被告抗辯兩造合約於88年12月1日終止，原告已以89年4 月7日健保北門字第89305049號函知被告，謂合約存續期間 之醫療費用業已完成核定，共計應追還981,496元，業經被 告於89年5月30日清償在案，合約期間之88年3月至7月之醫 療費用保險人核定後，並無嗣後再進行第2次專業審查之法 源及程序，亦無審查醫師參與第2次專業審查之事實，原告 主張經其專業審查云云，全屬原告訛假虛構。則被告業已清 償合約存續原告審核完竣追扣之溢付金額，原告再請求無理 由云云。
四、本院查：
㈠本件原告對被告88年3月份至7月份申報之醫療費用，皆依規 定完成核定，並已通知被告一節，除據上揭簡便行文表及書 函影本、門診醫療費用核定通知總表、門診醫療費用抽樣暨 核減清單等件為證外，並經原告提出門診醫療費用審查參考 清單影本5紙、門診處分及治療明細及病歷影本各2份等件為 證，被告除就「門診醫療費用核定通知總表」、「門診醫療 費用抽樣暨核減清單」抗辯係原告事後於90年9月20日所列 印，其登載明顯不實，至對於其餘文書之真正未予否認，惟 參以依上揭被告不否認原告確有檢送之簡便行文表內，記載 隨函檢送「「門診醫療費用核定通知總表」、「門診醫療費 用抽樣暨核減清單」等資料，足見原告於檢送簡便行文表予 被告時，應有隨函檢送上揭資料，且觀諸上揭資料據原告稱 係由電腦檔案予以列印之資料，此由其上記載「列印日期」 並非「製作日期」即明，自難以此即認上揭資料非屬原告於 核定醫療費用時即已製作。再稽之上揭審查參考清單上有記 載專業醫師就被告違規情形之專業審查意見，足證原告確實 有進行專業審查無訛，被告抗辯原告此部分專業審查係訛假 虛構云云，惟並未舉證以實其說，且經本院依原告請求請被 告提出其處方以供原告再行查核，但被告以既經審核認定， 其無法再提出為由拒絕提出，顯有拒絕協助查明事實之情， 況被告就上揭原告核定並未依審查辦法第11條第1項規定， 於60日內申請複審，且對於原告所提出其上載申報案件有用 藥種類與病情不符、非必要之檢查、檢驗或治療、用藥種類 重複等原因之「門診醫療費用核定通知總表」、「門診醫療
費用抽樣暨核減清單」等證據內容未為任何陳明，則由原告 所提上揭證據暨被告拒絕提出其處方供原告及本院查核以觀 ，應足證明原告此部分就被告不當處方之核定應屬真正。 ㈡至被告雖抗辯原告已於89年4月7日發文通知被告給付，業經 被告清償在案，該次通知時業經核定，不可再有第2次核定 云云，惟依被告所提出之89年4月7日健保北門字第89305049 號函主旨欄記載「貴診所與本分局合約於88年12月1日終止 ，合約存續期間之門診醫療費用，本分局業已完成核定，計 應追還門診醫療費用新台幣玖拾萬壹仟肆佰玖拾陸元整，． ．．」；說明欄記載「一、貴診所應追還門診醫療費用明細 如下：88年3月份205,205元、88年4月份267,091元、88年5 月份261,000元、88年6月份248,200元，總計為981,496元。 ．．．」，有該函影本1紙附卷可參，惟依上揭函示可知， 上揭原告向被告請求追還之款項顯係指門診醫療費用。原告 對此陳明係因兩造合約第17、18、20條之規定，每一月份醫 療費用，特約醫療院所應於次月20日前申請核付，已如期申 報醫療費用者，原告得辦理暫付，暫付成數依核減比率及申 報方式自7成至10成不等，原告完成核付以後，如暫付金額 低於核定金額，就差額部分原告有補付之義務，如暫付金額 高於核定金額，則就特約醫療院所嗣後申報之醫療費用內逕 予追扣。而本件被告申請之88年3月份至7月份之醫療費用金 額，原告已先行給付被告3月份暫付款205,205元、4月份267 ,091 元、5月份261,000元及6月份248,200元，總計為981,4 96元，有醫療費用付款通知書影本5紙為證，足見原告就此 部分請求被告給付之金額為原告溢付後，依兩造合約第20條 規定予以追扣之溢付醫療費用款項，而本件系爭原告請求係 因被告開立不當處分，依全民健康保險法第53條規定，應由 醫師所屬之醫療機構即被告自行負責之款項，兩者法律關係 乃不相同，故縱被告抗辯業已於89年5月30日就該溢付醫療 費用款項予以清償，惟該溢領醫療費用既與因被告開立不當 處分，由原告之特約藥局依被告處方向原告申報費用，經原 告審核不符規定並屬被告責任者不同，原告前所請求被告給 付981,496元，係有關門診醫療費用部分，並不包括被告不 當處方應負責之費用，被告自無從主張兩造間債之關係已經 消滅而無須清償。
㈢再被告抗辯依原告88年5月份醫療費用經原告審查完峻核定 ，核減金額為290,105元，核定金額為0元，有原告醫療費用 付款通知書影本為證，可見列印日期90年9月20日之門診醫 療費用核定總表登載不實云云，惟參之有關醫療費用之核定 係由原告所屬各分局之門診費用組負責，而醫療費用之給付
則由財務組負責，此經原告陳明在卷，核與中央健康保險組 織條例第19條之規定相符。而依上開醫療費用付款通知書意 旨明顯可知主要係就原告溢付金額請求被告付款，至於該核 定金額之記載為「0元」究屬何意，無從依該通知書內即可 明瞭，難以此部分記載核定金額0元即認屬兩造合約第22條 所規定之核定通知，且此部分之記載核與原告於核定通知書 所附「門診醫療費用核定通知總表」中所記載核付金額為負 數不符，況原告係採抽樣審查，再回推計算應扣減之醫療費 用，而本件原告扣減之標的為藥費，係因被告不當處方所致 應負責之費用，豈有與被告所申報之醫療費用洽屬相符之理 ，故被告所辯即不足採信。
㈣另被告稱原告90年1月2日健保北門字第89305369函並非審查 辦法第10條第3項之醫療費用之核定，不適用審查辦法第11 第1項申請複審或第11條第4項申請審議之規定云云，此與原 告主張上開函件僅係原告之催繳通知一節並無不符之處。而 本件相關月份之醫療費用核定通知乃分別為上揭88年7月28 日、88年8月27日、88年10月2日、89年2月24日之健保北門 審五字第50726040號、第00000000號、第00000000號、第00 000000號簡便行文表及89年2月24日健保北門審字第0102240 1號函，始應適用上揭審查辦法之相關規定，併此敘明之。 ㈤從而，原告以被告處方開立不符給付規定之藥品，經其他保 險醫事服務機構提供藥品予被保險人，並由該保險醫事服務 機構向原告申報費用，嗣經原告專業審查核定不予給付，計 應向被告追償之醫療費用計838,105元及自其以90年2月1日 健保北門字第90001305號函催告被告於文到15日內繳還，該 函業於90年2月6日送達被告，故請求自90年2月22日起至清 償日止，按年息5%計算之法定遲延利息，為有理由，應予准 許。
五、兩造其餘主張陳述，與本件判決結果不生影響，自毋庸一一 審酌論究，併予敘明。
據上論結，原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 6 月 16 日 第一庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 6 月 16 日 書記官 呂美玲