臺北高等行政法院判決
93年度訴更一字第00207號
原 告 中央健康保險局
代 表 人 甲○○總經理）住
訴訟代理人 洪瑞燦律師
被 告 乙○○○○○○○○
訴訟代理人 何朝棟律師
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，經本院
判決後，最高行政法院發回更審。本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣參佰貳拾參萬玖仟柒佰肆拾陸元，及自民國89年11月9日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。第一審及更審前第二審訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：
原告於民國（下同）86年11月7日與被告梁芳正擔任負責醫 師之代號0000000000之好家人診所簽立全民健康保險醫事服 務機構合約（下稱兩造合約），有效期間自86年10月30日起 至89年10月29日止。88年12月1日好家人診所變更名稱為雙 和好家人診所。被告於承辦全民健康保險醫療業務期間，自 88年3月至88年7 月間所申報之案件，因被告之不當處方開 立不符給付規定之藥品，經其他保險醫事服務機構提供藥品 予被保險人，並由該保險醫事服務機構向原告申報費用，經 原告專業審查核定不予給付，計應向被告追償之醫療費用為 新臺幣（下同）3,239,746元。經原告以89年10月9日健保北 門字第89305299號函催繳，被告均置之不理，原告遂提起本 件給付訴訟，經本院92年4月10日91年度訴字第934號判決駁 回，原告提起上訴，經最高行政法院93年6月30日93年度判 字第801號判決將原判決廢棄，發回本院更為審理。二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈被告應給付原告3,239,746元，及自89年11月9日起至清償 日止，按週年利率5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：
㈠原告主張之理由：
⒈特約醫事服務機構對被保險人開立不當處方並取得較高給 付費用，將使被保險人陷入誤用或濫用藥物之危險，亦致 原告支付龐大醫療費用而使健保制度崩潰，故本件確實涉 及公共利益。
⒉本件被告所開立之處方，經原告抽檢處方及病歷資料送請 專業醫師審查，幾乎全為不當處方，累計88年3月至7月之 總核減金額為9,695,741元，總申請金額為2,455,995元， 故就差額部分3,239,746元訴請被告返還。 ⒊因特約醫療院所須向原告申報醫療費用，原告才能抽檢處 方及病歷資料送請專業醫師審查，被告88年3月之醫療費 用，原告已在88年7月26日完成核付，並通知被告。被告 為規避審查，自88年8月雖仍持續釋出處方，惟未向原告 申報費用，使原告無從進行審查，亦無從依兩造合約第12 條規定自被告申報費用扣還應由被告負責之費用，直至89 年7月15日合約終止後，始以89年10月9日健保北門字第89 305299號函向被告追扣。
⒋原告89年10月9日健保北門字第89305299號函只是「催繳 通知」非「核定通知」（本件相關月份之醫療費用核定通 知分別於88年7月28日、8月27日、10月2日、89年2月24日 、3月16日通知被告），不適用全民健康保險醫事服務機 構醫療服務審查辦法第11條第1項規定申請複審，此觀原 告上開89年10月9日函說明二只記載「貴診所如不服本分 局之核定，得於收到本通知後10日內，以書面檢具相關事 證向本分局申請複核，並以1次為限。」二者顯然有別。 ⒌原告對被告88年3月至7月申報之醫療費用，皆依規定完成 核定，並分別通知被告，隨函除檢附門診醫療費用核定通 知總表、門診醫療費用抽樣暨核減清單等資料外，還將被 告送請審查之抽樣案件之處分明細及病歷影本一併檢還， 被告未曾就不當處方部分有所爭執，亦未依全民健康保險 醫事服務機構醫療服務審查辦法第11條第1項之規定，於 核定通知到達之日起60日內，列舉理由向原告申請複審， 顯然已經承認有符合全民健康保險法第53條規定及兩造合 約第12條、第13條約定之行為。
⒍原告89年9月21日健保北門字第89205239號函所示之2,183 ,112 元（被告已付），係依兩造合約第20條規定追還被 告於合約期間內溢領（因原告暫付金額高於核定金額）及 追扣之款項，而本件請求之3,239,746元係被告開立不當 處方，依法應由被告自行負責，原告依全民健康保險法第 53條及兩造合約第12條、第13條之規定，向被告求償，二 者並不相同。又原告於計算追扣金額時，皆未將溢付款或
暫付款列入，故被告主張其已給付之2,183,112元已包含 本件請求，顯無理由。
⒎被告88年3月至7月申報之醫療費用，原告皆依規定，於核 定前，確實有進行專業審查，此觀門診醫療費用審查參考 清單、處方及治療明細有審查醫師手寫加註可知，而完成 核定，且只有1次核定，並無被告所稱之進行第2次專業審 查或另行核定之情形。
⒏被告所提付款通知書非核定通知之一部份，蓋有關被告醫 療費用之核定及給付係由不同單位負責（參中央健康保險 局組織條例第19條規定），且觀被告所提核定通知書之說 明二，有關隨函檢送資料未註明有「付款通知書」亦可證 明。被告88年3月至7月申報之醫療費用，原告確實分別於 88年7月28日、8月27日、10月2日、89年3月16日各以健保 北門審五字第50726039號、第00000000號、第00000000號 簡便行文表及健保北門審字第01022402號、第011601號函 核定，此由書函主文皆有「完成核定」二字樣可得證明。 核定通知書所附門診醫療費用核定通知總表中，即已註明 總核減金額（點數）、扣除申請金額（點數）後之核付金 額（點數），因總核減金額高於申請金額，所以核付金額 為負數，表示原告還有款項須向被告請求。
⒐被告所提付款通知書是否屬實，原告無從認定，惟因被告 之申請金額已全數扣除，故付款金額為零，不表示核定金 額為零。且原告係採抽樣審查，再回推計算應扣減之醫療 費用，而本件扣減之標的為藥費，並無應扣減之金額恰為 被告所申報醫療費用之理。
㈡被告主張之理由：
⒈本件原告因公法上契約關係提起之給付訴訟事件，純屬雙 方私權上之爭議，並不涉公共利益。
⒉按「行政訴訟以保障人民權益，確保國家行政權之合法行 使，增進司法功能為宗旨。」、「依債務本旨，向債權人 或其他有受領權人為清償，經其受領者，債之關係消滅。 」、「債之關係消滅者，其債權之擔保及其他從屬之權利 ，亦同時消滅。」、「行政行為，應以誠實信用之方法為 之，並應保護人民正當合理之信賴。」行政訴訟法第1條 、民法第309條第1項、第307條、行政程序法第8條分別定 有明文。
⒊查被告與原告以醫療費用給付為債之標的，雙方於86年10 月30日簽訂合約，89年7月15日合約終止清償屆期。原告 以89年9月21日健保北門字第89305239號函通知被告，謂 合約存續期間之醫療費用，業已完成核定，共計應追還溢
付金額2,183,111元；被告收到通知經確認後，已清償上 開溢付金額，此亦為原告所不爭執，依民法第309條第1項 、第307條，被告與原告合約期間（86年10月30日至89年7 月15日）醫療費用給付債之關係消滅，債之關係消滅者， 其債權之前置及其他從屬之權利，亦於89年10月7日同時 消滅，而全民健康保險法第53條並無「追扣」用語，原告 89年10月9日健保北門字第89305299號書函所要求之行為 於法不合，被告因向原告請求確認其無效未被允許，已先 提起確認行政處分無效之訴，蒙鈞院以91年度訴字第631 號受理。
⒋次查溢付金額依全民健康保險法第53條規定，乃原告經專 業審查不當處方刪減醫師醫療費用完竣之後始能產生，單 由暫付金額無法產生溢付金額（參酌兩造合約第20條第2 項後段：俟審核完竣如有溢付…，因審查處方有不當刪減 醫療費用造成已給付之暫付金額高於應給付之核定金額， 溢付金額為暫付金額與核定金額之差額）。原告稱溢付款 即暫付款，顯係不實。故醫療費用經原告審查完竣核定之 後，並無嗣後另行專業審查處方是否不當再刪減給付之程 序。故系爭合約期間88年3月至7月之醫療費用經原告核定 後，並無嗣後再進行第2次專業審查之法源及程序，亦無 審查醫師參與第2次專業審查之事實，原告稱嗣經其專業 審查云云係屬不實。上開被告已清償之合約存續期間之溢 付金額已包含系爭合約中88年3月至同年7月依全民健康保 險法第53條應歸責於醫師之不當處方而依全民健康保險醫 事服務機構醫療服務審查辦法核定不予給付部分，則本件 原告請求無理由，至為明確。
⒌又原告89年10月9日健保北門字第89305299號書函，非依 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條第3 項每個月份醫療費用之核定，被告並不適用全民健康保險 醫事服務機構醫療服務審查辦法第11條第1項向原告申請 複審，原告顯有誤解法令。
⒍再查88年3月至7月之醫療費用，原告分別以88年7月28日 健保北門審五字第50726039號、88年8月27日健保北門審 五字第00000000號、88年10月2日健保北門審五字第50915 009號簡便行文表及89年2月24日健保北門審字第01022402 號、89年3月16日健保北門審字第011601號書函核定在案 ，其核減金額分別為809,853元、725,129元、705,353元 （原告就此部分漏載）、618,897元、596,763元，其核定 金額均為零元，顯見原告所提出之被告診所87年12月至88 年12月應追扣之醫療費用明細係屬不實。
理 由
一、按全民健康保險法第53條：「醫師所開立處方係由其他保險 醫事服務機構提供藥品、檢驗或檢查服務，經保險人依前條 審查辦法審查核定不予給付，且應歸責於醫師不當處方者， 其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。」全民健康保 險醫事服務機構醫療服務審查辦法第11條第1項規定：「保 險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於健 保局通知到達之日起60日內，列舉理由申請複審，健保局應 於收到複審申請文件之日起60日內核定。」兩造合約第1條 ：「乙方（指被告）應依照健保法、健保法施行細則、全民 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療 辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱 本保險）醫療業務。」第12條：「甲方（即原告）之特約藥 局依乙方（即原告）開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方 審核有不符合規定並屬乙方責任者，甲方得於乙方申請之費 用中扣還；若屬不給付之藥材項目，甲方得向申報機構扣除 。」第13條：「乙方對保險對象之醫療服務不符合健保法及 有關規定者，其費用由乙方自行負責」。
二、原告於86年11月7日與被告梁芳正擔任負責醫師之代號00000 00000之好家人診所簽立兩造合約，有效期間自86年10月30 日起至89年10月29日止，88年12月1日好家人診所變更名稱 為雙和好家人診所，開業地址亦由臺北縣中和市○○路471 號1樓遷至臺北縣中和市○○路386號，嗣兩造於89年7月15 日終止合約，上開事實為兩造所不爭，有開業執照、全民健 康保醫事服務機構合約及其附約、原告所屬臺北分局88年12 月27日健保北醫字第88900771函附卷可稽，堪認屬實。三、原告主張被告於承辦全民健康保險醫療業務期間，自88年3 月至88年7月間所申報之案件，因不當處分開立不符給付規 定之藥品，經其他保險醫事服務機構提供藥品予被保險人， 並由該保險醫事服務機構向原告申報費用，嗣經原告專業審 查核定不予給付，累計88年3月至7月之總核減金額為9,695, 741元，總申請金額為2,455,995元，就差額部分計3,239,74 6元醫療費用應向被告追償等情，業已提出門診醫療費用核 定通知總表、門診醫療費用抽樣暨核減清單為證。被告雖否 認處方有何不當，惟於本院當庭陳明現未留存而無法提供相 關醫師處方（該處方於原告審查後，已退還原告收執）（見 本院94年4月21日準備程序筆錄）。觀之原告就被告本件相 關月份之醫療費用核定通知分別於88年7月28日、8月27日、 10月2日、89年2月24日、3月16日通知被告，有各該日健保 北門審五字第50726039號、健保北門審五字第00000000號、
健保北門審五字第00000000號及健保北門審字第01022402號 、第011601號核定函附卷足稽，此由書函主旨皆有「完成核 定」二字樣可得證明。核定通知書所附門診醫療費用核定通 知總表中，即已註明總核減金額（點數）、扣除申請金額（ 點數）後之核付金額（點數），因總核減金額高於申請金額 ，所以核付金額為負數，表示原告還有款項須向被告請求。 被告未曾就不當處方部分有所爭執，亦未依全民健康保險醫 事服務機構醫療服務審查辦法第11條第1項之規定，於各該 核定通知到達之日起60日內，列舉理由向原告申請複審，顯 發生全民健康保險法第53條規定及兩造合約第12條、第13條 約定之效果。
四、被告雖辯稱：被告與原告以醫療費用給付為債之標的，兩造 於86年10月30日簽訂合約，89年7月15日合約終止清償屆期 ，原告以89年9月21日健保北門字第89305239號函通知被告 ，謂合約存續期間之醫療費用，業已完成核定，係進行第2 次專業審查，共計應追還溢付金額2,183,111元，被告收到 通知經確認後，已清償上開溢付金額，原告89年10月9日健 保北門字第89305299號書函所要求之追扣3,239,746元於法 不合云云。查因特約醫療院所須向原告申報醫療費用，原告 始能抽檢處方及病歷資料送請專業醫師審查，被告88年3月 份之醫療費用，原告已在88年7月26日完成核付，並通知被 告，被告為規避審查，自88年8月雖仍持續釋出處方，惟未 向原告申報費用，使原告無從進行審查，亦無從依兩造合約 第12條規定自被告申報費用扣還應由被告負責之費用，直至 89年7月15日合約終止後，始以89年10月9日健保北門字第89 205399號函向被告追扣，有該函文附卷可憑，且該函文僅係 催繳通知，非核定通知（本件相關月份之醫療費用核定通知 已如上述），不適用全民健康保險醫事服務機構醫療服務審 查辦法第11條第1項規定申請複審。且被告88年3月份至7月 份申報之醫療費用，原告確於核定前進行專業審查，此觀之 門診醫療費用審查參考清單、處方及治療明細有審查醫師手 寫加註可知，而完成核定，且只有1次核定，並無被告所稱 之原告89年9月21日健保北門字第89305239號函係進行第2次 專業審查或另行核定之情形。蓋卷附原告89年9月21日健保 北門字第89205239號函所示之2,183,112元，被告已給付， 此為原告所不爭，惟該函係原告依兩造合約第20條第2項後 段規定追還被告於合約期間內溢領（因原告暫付金額高於核 定金額）及追扣之款項，而本件請求之3,239,746元係被告 開立不當處方，依法應由被告自行負責，原告依全民健康保 險法第53條及兩造合約第12條、第13條之規定，向被告求償
，二者並不相同。又原告於計算追扣金額時，皆未將溢付款 或暫付款列入，是被告上開所辯其已給付之2,183,112元已 包含本件請求，並不足採。
五、至於被告提出原告88年4月8日開立之醫療費用付款通知書， 並非88年7月28日健保北門審五字第50726039號、88年8月27 日健保北門審五字第00000000號、88年10月2日健保北門審 五字第00000000號、89年2月24日健保北門審字第01022402 號、89年3月16日健保北門審字第011601號核定函之一部分 ，蓋核定函係由原告所屬各分局之費用組負責，醫療費用之 給付則由原告所屬各分局之財務組負責（中央健康保險局組 織條例第19條參照），且核定函並未註明有醫療費用付款通 知書自明。
六、末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」 行政程序法第149條定有明文。而依民法第199條第1項規定 ：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」同法第 233條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者 ，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」同法第203 條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可 據者，週年利率為百分之5。」從而，本件原告依兩造合約 第12條、第13條、全民健康保險法第53條之規定，訴請被告 繳還如主文所示之金額，即有理由，應予准許，爰判決如主 文所示。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 6 月 15 日 第三庭審判長法 官 王立杰
法 官 王碧芳
法 官 胡方新
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 94 年 6 月 15 日 書記官 陳幸潔