臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01590號
原 告 甲○○
乙○○
丙○○○
丁○○
兼 共 同
訴訟代理人 戊○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 己○總經理）住同
訴訟代理人 庚○○兼送達代收
辛○○
上列當事人間因農民健康保險條例事件，原告不服行政院中華民
國93年3月17日院臺訴字第0930081911號訴願決定，提起行政訴
訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣涂莊敏勤原係由高雄市農會申報加入農民健康 保險之被保險人，因多發性骨髓瘤併脊椎破壞，經財團法人 長庚紀念醫院高雄分院（以下簡稱高雄長庚醫院）於民國（ 下同）91年12月31日診斷成殘，爰於92年1月6日向被告申請 殘廢給付。經被告審核，以92年1月16日保受給字第0926005 5200號函（下稱系爭處分），以涂莊敏勤經治療未滿1年， 且又未提供治療紀錄以資證明其治療已逾1年以上，其所請 殘廢給付與規定不符而不予給付。又涂莊敏勤於92年1月20 日死亡，其繼承人即原告不服，向農民健康保險保險監理委 員會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提 起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新臺幣（下同）408,000元之 行政處分及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5% 計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、參照最高行政法院91年判字第1845號判決意旨，「治療終止 」之意義係指被保險人罹患之傷病經治療後症狀固定，再行 治療仍「不能期待」其治療效果之狀態，是以所謂「治療終 止」當指醫療上實質之治療效果，而非僅以形式上有無追蹤 診療為判斷，更非謂「治療終止」即不得繼續治療或再行治 療即非「治療終止」。
二、按當事人主張有利於己之事實，應負舉證責任。本件被保險 人涂莊敏勤罹患多發性骨髓瘤併脊髓破壞，於91年12月31日 經高雄長庚醫院審定成殘，符合法定請領要件，而被告卻以 法律未規定之理由限制人民之權利，違反中央法規標準法第 5條第1項第2款：「關於人民之權利、義務者，應以法律定 之」之規定，至為灼然。
乙、被告主張之理由：
一、按農民健康保險條例（以下稱農保條例）第36條規定：「被 保險人因遭受傷害或罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障 害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特 約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同 表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。被保 險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如 身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險 人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者，得比照前項 規定辦理。」又依內政部91年1月22日台內社字第091006516 6號函釋：「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或 罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項 目，得1次請領殘廢補助費之要件：為該條第1項所指『經治 療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢 者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺 之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2項所指『經治 療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷 為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運 動或機能障害者。．．．施行細則第62條：『本條例第36條 第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後 ，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』 ，亦僅對本條例第36條第1項之『治療終止』作解釋，不得 擴張適用於本條例第36條第2項。．．．」
二、依上開內政部函釋所稱「治療終止」係指農民健康保險殘廢 給付標準表中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機 能完全喪失）者需符合殘廢給付標準表規定之項目始得適用 ，本案被保險人所患多發性骨髓瘤併脊椎破壞非殘廢給付標 準表明定機能完全喪失之項目，依上開規定應適用農保條例
第36條第2項之規定，需「經治療1年以上尚未痊癒，如身體 遺存障害，並經醫療機構診斷為永不能復原者」，始符合請 領規定，原告所稱已「治療終止」符合請領殘廢給付條件， 顯係對法令誤解。又殘廢給付之目的在於填補被保險人因殘 廢所致之所得損失，以維持其殘廢後生活之基本水準，因此 強調對被保險人之持續長期照顧，若被保險人因傷病經治療 後不能期待其療效即可診斷成殘並給與殘廢給付，嗣後卻因 病情惡化並在短期間內死亡時，殘廢給付在於保障被保險人 殘廢後基本生活之目的將不復存在。另依農保條例第36條第 1項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」，係指 「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治 療效果」之狀態，自不得單以「診斷書載有治療終止診斷殘 廢日或不能期待治療之效果」置症狀未固定不論，即視為治 療終止。且據所送高雄長庚醫院出具之殘廢診斷書載，被保 險人涂莊敏勤因多發性骨髓瘤併脊椎破壞於91年8月3日初診 ，於同年12月31日診斷成殘，治療時間未滿1年，且被保險 人涂莊敏勤旋即於92年1月20日因多發性骨髓瘤併脊椎破壞 死亡，顯見被保險人病情仍持續惡化終於治療無效而死亡， 實難謂症狀已固定並診斷為殘廢，在法理上，亦無給予以長 期照顧為目標之殘廢給付之必要，否則病危即認為殘廢，則 殘病不分，殘廢給付將形同虛設。
三、另原告所稱應依據國家賠償法第2條規定應加給利息乙節， 按國家賠償法第2條第2項規定公務員於執行職務行使公權力 時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，國家應負損 害賠償責任。公務員怠於執行職務致人民自由或權利遭受損 害者亦同。有關被告對給付與否及殘廢等級之認定等均係屬 行政裁量行為，其經審議、訴願或訴訟程序而撤銷被告之原 處分者，係屬見解之不同，自應不負賠償利息之責任，原告 等顯係誤解法令規定。另原告申請其喪葬津貼，被告前已核 付153,000元在案，併予敘明。
理 由
壹、程序方面：
本件原告起訴後，被告之代表人已由廖碧英變更為蔡吉安再 變更為己○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合 ，應予准許。
貳、實體方面：
一、按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體 遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自 設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額 ，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費
。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊 癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並 經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照 前項規定辦理，為農保條例第36條所規定。所稱治療終止， 係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療 仍不能期待其治療效果之狀態而言，復為同條例施行細則第 62條所規定。又殘廢給付與醫療給付不同，醫療給付旨在填 補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出， 殘廢給付則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之 長期生活困境，強調對被保險人之持續長期照顧，二者之給 付功能與期間原則上應各自分開，不應重複，亦不得混為一 談。除非是慢性病，其治療期間超過1年以上，勞動能力已 因病呈現長期性減少之趨勢，此時二者在給付上方有重覆之 處，而可依農保條例第36條第2項規定來請殘廢給付。二、本件依高雄長庚醫院農民健康保險殘廢診斷書記載，被保險 人涂莊敏勤之傷病名稱為「多發性骨髓瘤併脊椎破壞」，於 91年8月3日初診，91年10月26日至91年11月15日住院21天， 其治療經過為「於91年8月診斷為多發性骨髓瘤，11月發現 合併腦椎破壞及脊髓壓迫，右下肢無力，經放射治療及化學 治療，仍沒完全恢復，生活起居需人照顧」，於91年12月31 日開具殘廢診斷書。嗣涂莊敏勤旋因上症於92年1月20日死 亡一節，為兩造所不爭，且有上揭殘廢診斷書、死亡證明書 在卷可參，顯見被保險人涂莊敏勤其治療期間並未滿1年， 因此被保險人涂莊敏勤並不符合農保條例第36條第2項之規 定，本院僅需以其是否符合農保條例第36條第1項規定予以 審酌。
三、茲依上揭被保險人涂莊敏勤之殘廢診斷書記載，其於91年12 月31日審定成殘時，仍沒有完全恢復，可見其症狀尚未固定 且持續變化中，旋至92年1月20日即死亡，該審定成殘日期 至死亡日期不到1個月之時間，其病情既尚持續惡化中，難 謂治療已終止，症狀已固定，而得以殘廢認定，因之不符合 農保條例第36條第1項之規定，不得請領殘廢給付。審諸殘 廢給付係在保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導 致收入減少之長期生活困境，且對治療中而病情已不可逆轉 者，並無必要給予長期照顧之殘廢給付之法理，並非無見， 否則一旦病重即認定為殘廢，易形成殘、病不分，殘廢給付 之規定將形同虛設。再以任何人如因傷病而死亡，在其死亡 前通常會有一段時間處於病情不可逆轉之狀態，所差別者僅 時間之長短而已，但其時間通常數日至1、2月左右，極其短 暫，在此情形下，有無針對此種情形給予「以照顧長期生活
為目標」之殘廢給付，實值懷疑。惟本件被保險人殘廢給付 之請領既不符合農保條例第36條規定之要件，被告以系爭處 分否准被保險人之殘廢給付請求，乃無不合。原告認被告以 法律未規定之理由限制人民之權利云云，乃有誤會。四、至被告系爭處分及監理會審定以涂莊敏勤係多發性骨髓瘤併 脊椎破壞屬機能性障害而非器質性障害，依農保條例第36條 規定及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋， 機能性障害須經治療1年以上尚未痊癒者，始得請領殘廢給 付之論述，固待研酌。惟不影響前述被保險人涂莊敏勤不得 請領殘廢給付之認定，附此敘明。
五、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件被保險人涂莊敏勤 既未符合請領殘廢給付之標準，則原處分核定不予給付，徵 諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定予以維持，俱 無不合。原告徒執前詞訴請如聲明所示，為無理由，應予駁 回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 94 年 6 月 16 日 第一庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 94 年 6 月 16 日 書記官 呂美玲