臺灣臺南地方法院民事判決
106年度保險簡上字第4號
上 訴 人 陳聰華
被 上訴人 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 吳甲元律師
黃仕仰
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106 年
1 月6 日本院臺南簡易庭105 年度南保險簡字第2 號第一審判決
提起上訴，經本院於106 年7 月19日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟玖佰玖拾伍元由上訴人負擔。 事實及理由
一、上訴人即原告起訴主張：
㈠、兩造成立新美麗人生終身壽險、安心住院保險附約、綜合醫 療保險附約（下稱系爭保險契約），嗣於民國103 年10月14 日簽訂和解書（下稱系爭和解書），其中第2 項約定：「爾 後住院接受血液透析治療，甲方（即被上訴人）不再給付住 院醫療保險金。」。
㈡、上訴人當時係在訴外人即立法委員王定宇之競選辦公室由訴 外人即王定宇之助理楊慧芬陪同簽系爭和解書，簽系爭和解 書前有向被上訴人確認該條款之意義，經訴外人即被上訴人 代表蔡雄繼解釋，上訴人如因其他疾病住院、接受治療，進 而接受血液透析是有理賠，上訴人認為可以接受，才簽立系 爭和解書。
㈢、而依衛生福利部臺南醫院（下稱臺南醫院）及臺南市立安南 醫院（下稱安南醫院）之診斷證明書、病歷摘要或病歷紀錄 ，本件上訴人非因血液透析而住院，而是因為其他疾病入院 接受治療，故被上訴人均應理賠，就上開臺南醫院住院55日 及安南醫院住院46日中，起訴前，被上訴人已理賠上訴人64 日之住院保險金（每日新臺幣（下同）3000元），起訴後， 一審判決被上訴人應再給付13日之住院保險金，故於一審判 決後之106 年2 月24日被上訴人已再給付一審判決所命之13 日住院保險金（以每日住院額3000元計算）共3 萬9000元予 上訴人，故上訴人仍上訴請求被上訴人應理賠剩餘之24日。㈣、另外，被上訴人在上訴人固定住院的星期一、三、五、日沒 有理賠，其實都應理賠，故上訴人之前因其他病症而於101 年7 月17日至同年月31日，住院15日部份，被上訴人尚未理 賠。
㈤、訴求，遵依要保書契約條款理賠，請參閱要保書契約。經由 門診，其問腸胃科醫生，答覆血液透析病患不能與一般患者 相提並論。住院時醫生有叫我出院，我不出院的原因是因為 胃痛痛到受不了，有時候一個晚上注射2 支止痛劑，這種情 形要如何出院等語。
二、被上訴人即被告之答辯略以：
㈠、依民法第736 條、第737 條規定、最高法院19年上字第1964 號判例意旨，上訴人應受系爭和解書之拘束，不得再請求因 接受血液透析治療之住院天數住院保險金。
㈡、按「保險法第65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求 之日起，經過2 年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬 強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付 請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不 因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。」（ 最高法院75年台上字第2028號判決意旨可資參照）查本段住 院期間之住院保險金，上訴人之住院保險金請求權時效應自 保險事故發生時（101 年7 月17日至101 年7 月31日）起算 2 年。惟上訴人遲於105 年7 月28日方提起本件訴訟，已逾 2 年，且期間上訴人亦未向被上訴人為任何本段住院保險金 請求之意思表示，被上訴人根本無從知曉保險事故已發生並 進而為理賠之審核，是以上訴人本段住院期間之住院保險金 請求權已罹於2 年之消滅時效，被上訴人並無給付保險金之 義務。
㈢、兩造簽訂之安心住院保險附約第8 條第4 項及綜合醫療保險 附約第3 條第5 項均約定關於住院保險金之申請，必須符合 必要性及確實性之要件，惟上訴人雖於104 年4 月1 日至同 年月14日入住臺南醫院，但依臺南醫院函覆之內容，上訴人 於104 年4 月1 日至同年月14日因上消化道出血住院之合理 天數約1 個星期，被上訴人已理賠9 日，故上訴人其餘5 日 住院顯然無住院必要性，不符合申請住院保險金之要件。另 依安南醫院函覆之內容，上訴人於安南醫院住院期間，僅10 4 年9 月27日、同年月28日、同年10月2 日、同年月5 日等 少數日期有為實質治療，多數日期之住院是無接受實質治療 而不符合確實性之要件，且上訴人於安南醫院住院期間所為 之醫療行為，是能夠改以針劑或口服藥方式進行治療的，並 無不能門診追蹤治療之情形，自亦欠缺住院之必要性。又依 上訴人104 年9 月27日至同年10月13日出院病歷摘要之住院 治療經過之記載，可知上訴人住院後一直拒絕接受胃鏡檢查 ，直到主治醫師建議上訴人出院時，上訴人才接受檢查，且 檢查之結果發現上訴人之潰瘍已經進入接近痊癒之結痂期而
無大礙，此時主治醫師再次建議其出院，但其仍然以上腹痛 為由拒絕之，顯見上訴人住院期間雖有接受血液透析治療， 但除此之外並無其他需要住院之病症，況血液透析治療於現 今醫學實務上本無須住院即可進行。故從上訴人之病歷資料 與安南醫院函覆內容相互驗證，上訴人住院期間多數天數係 其主觀上要求住院，且住院期間其拖延接受檢查，導致多數 天數並未實質接受治療，經主治醫師建議出院仍不願出院而 欠缺住院必要性，是縱上訴人於安南醫院有住院之必要，但 依安南醫院函覆內容，其合理之住院期間亦僅7 日至10日， 被上訴人已理賠之日數優於合理住院天數，上訴人其餘請求 並無理由等語。
三、原審對於上訴人之請求，判決被上訴人應給付3 萬2,500 元 ，而駁回上訴人其餘之請求；上訴人對於原判決駁回部分聲 明不服，上訴求為判決：㈠原判決不利上訴人之部分廢棄。 ㈡上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人11萬7 千元。㈢ 第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則答辯以： ㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。四、兩造不爭執事項：
㈠、上訴人以自己為要保人、被保險人，於98年11月26日向被上 訴人投保「新美麗人生終生壽險」（保單號碼：1008729100 ），並附加兩個附約如下：
①、「安心住院保險附約」，住院日額：500 元。②、「綜合醫療保險附約」，住院日額：2,500 元。③、上2 附約合計住院日額為3,000 元。
㈡、上訴人於衛生福利部臺南醫院共4 段住院，合計55日，於上 訴人一審起訴前被上訴人已理賠35日，未理賠20日：①、103 年10月11日至103 年10月25日住院15日，於上訴人起訴 前已理賠9 日，未理賠6 日。
②、104 年1 月16日至104 年1 月27日住院12日、104 年4 月1 日至104 年4 月14日住院14日，合計26日，於上訴人起訴前 已理賠17日，未理賠9 日。
③、104 年7 月10日至104 年7 月23日住院14日，於上訴人起訴 前已理賠9 日，未理賠5 日。
㈢、上訴人於臺南市立安南醫院共3 段住院，合計46日，於上訴 人一審起訴前被上訴人已理賠29日，未理賠17日。①、104 年8 月7 日至104 年8 月20日住院14日，於上訴人起訴 前已理賠9 日，未理賠5 日。
②、104 年9 月1 日至104 年9 月15日住院15日，於上訴人起訴 前已理賠9 日，未理賠6 日。
③、104 年9 月27日至104 年10月13日住院17日，於上訴人起訴
前已理賠11日，未理賠6 日。
㈣、就上開臺南醫院住院55日及安南醫院住院46日中，起訴前， 被上訴人已理賠上訴人64日之住院保險金（每日3,000 元） ，起訴後，一審判決被上訴人應再給付13日之住院保險金， 故於一審判決後之106 年2 月24日被上訴人已再給付一審判 決所命之13日住院保險金（以每日住院額3000元計算）共3 萬9,000 元予上訴人。
㈤、兩造前於103 年10月14日有簽訂系爭和解書，其中第2 項約 定「爾後住院接受血液透析治療，甲方（即被上訴人）不再 給付住院醫療保險金。」。
㈥、兩造同意系爭醫療保險之每日住院保險金為3,000 元。五、兩造爭執事項：
㈠、上訴人請求被上訴人再給付24日之住院保險金，是否有理？㈡、上訴人請求被上訴人給付101年7月17日至同年月31日共15日 之住院保險金是否罹於時效消滅？
六、本院得心證之理由：
㈠、上訴人請求被上訴人再給付24日之住院保險金，是否有理？①、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事 訴訟法第277 條定有明文。查兩造簽訂之系爭安心住院保險 附約第8 條第4 項、綜合醫療保險附約第3 條第5 項約定： 「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷 必須入院治療，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療 者。」（見原審卷第40頁、第43頁反面），是堪認關於住院 保險金之理賠申請須具有「必要性」及「確實治療性」之要 件。而本件上訴人起訴請求被上訴人給付其餘24日之住院保 險金，為被上訴人拒絕給付，揆諸上開法文，自應先由上訴 人負舉證責任證明該24日之住院期間具有必要性及確實治療 之情。
②、經查，據原審依職權函詢臺南醫院有關上訴人於該院住院期 間之治療情形，臺南醫院函覆表示：「病患陳聰華（即上訴 人）於本院各段住院期間病況說明如下：⒈103 年10月11日 至同年月25日入住治療說明：⑴上消化道出血及上腹痛：於 103 年10月14日安排胃鏡檢查。同年月13日至16日給予抗潰 瘍藥物氫離子阻斷劑針劑使用併禁食。同年月16日起逐步開 始進食並改高劑量氫離子阻斷劑口服。同年月20日因持續腹 痛加解痙劑Catilon ，並於同年月21日進行腹部超音波檢查 。⑵血尿：會診泌尿科及留尿液分析、培養及細胞學檢查共 3 日。⑶高血糖：會診新陳代謝科調整口服藥，短期胰島素 治療。⑷血壓過低：持續使用Midorine每次1 顆，每日3 次
，及排除因出血或高血糖導致的低血壓。以上治療建議於住 院中進行，理由為：病友住院主因上消化道出血，風險評分 Rockall Score 為8 分（血壓小於l00mmHg ；有血液透析、 肝硬化、糖尿病等高風險因子及胃鏡下有血漬）；因此預估 胃鏡後死亡率為41.1％，而病友症狀（上腹痛）持續且間歇 存在心跳偏高至每分鐘100 下以上，血壓偏低、血糖不穩， 故門診治療恐有危及生命之風險。如以上所述，住院日數在 10至14日間應為合理範圍。⒉104 年1 月16日至同年月27日 入住治療說明：因低血壓、血糖控制不良及十二指腸潰瘍， 因上述疾病而入住本院，其住院期間給予用藥治療，並調整 血糖用藥。以上疾病住院治療之天數，需依病人病情而定。 ⒊104 年4 月1 日至同年月14日入住治療說明：病患因為解 黑便及上消化道出血掛急診，住院期間除血液透析治療外， 仍有針對十二指腸潰瘍等給予藥物治療。另外因糖尿病有會 診內分泌科及營養師協助控制。通常上消化道出血因少數有 出血性休克的風險，故仍需住院治療。依醫學臨床經驗，上 消化道出血合理的住院日數約1 個星期左右。⒋104 年7 月 10日至同年月23日入住治療說明：因上腹痛（十二指腸潰瘍 ）、低血壓及血糖控制不良，因上述疾病而入住本院，其住 院期間有安排胃鏡檢查，另因糖尿病會診內分泌科及營養師 協助控制，並調整用藥劑量。以上疾病住院治療之天數，需 依病人病情而定。」等情，有臺南醫院105 年10月6 日南醫 歷字第1050003577號函文附卷可稽（見原審卷第91頁），且 為兩造所不爭執，足見上訴人於⒈103 年10月11日至同年月 25日因上消化道出血、上腹痛、血尿、高血糖及血壓過低而 住院，有住院14日進行治療之必要。⒉104 年1 月16日至同 年月27日因低血壓、血糖控制不良及十二指腸潰瘍等病，經 臺南醫院依病情給予其住院12日之治療，有住院12日之醫療 上必要性。⒊104 年4 月1 日至同年月14日因解黑便及上消 化道出血之情經急診後住院，其合理之住院治療期間為7 日 。⒋104 年7 月10日至同年月23日因上腹痛（十二指腸潰瘍 ）、低血壓及血糖控制不良等病，經臺南醫院依病情給予其 住院14日之治療，有住院14日之醫療上必要性。基上，堪認 上訴人於上開住院期間，因血液透析以外之其他疾病而有47 日入住臺南醫院接受醫療之必要性，依系爭保險契約及系爭 和解書之約定，被上訴人應給付47日住院保險金予上訴人。 至其餘8 日，則並無住院必要性，不符合申請住院保險金之 前揭要件，上訴人此部分請求，即無理由。
③、次查，據原審依職權函詢安南醫院有關上訴人於該院住院期 間之治療情形，安南醫院函覆表示：「⒈本院病人陳聰華於
104 年8 月7 日至同年月20日、104 年9 月1 日至同年月15 日及同年月27日至同年10月13日於本院住院期間，除血液透 析治療外，另有104 年10月2 日EGD （胃鏡）：Gastric ul cer ,antrum （胃潰瘍，竇部）-> IV （靜脈點滴），Nexi um（抑制胃酸分泌，加速潰瘍療合之藥物）：Follow up Re nogram（腎臟造影）：continued to drop （持續下降，註 ：從病歷觀之係指血色素下降）：9 月27日指數11.1、9 月 28日指數10.1、10月5 日指數10.3。⒉若無明顯臨床黑便（ 由醫護人員判定），且抽血的血色素持續穩定，可考慮在使 用短暫針劑Nexium（抑制胃酸分泌，加速潰瘍癒合）後改成 口服Nexium。⒊無非住院不能達到相同醫療效之原因，除非 需持續輸血或臨床出現休克或大出血之狀況。⒋依醫學臨床 經驗，病人陳聰華合理之住院天數為7 至10日。」等情，有 安南醫院105 年12月6 日安院醫事字第1050004458號函文附 卷可憑（見原審卷第98、99頁），且為兩造所不爭執。復參 以上訴人於104 年9 月27日至同年10月13日住院之安南醫院 出院病歷摘要中有關其住院治療經過之記載：「The pa-tie nt is 46 years old male .This time he suffered from abdominal pain and vomiting so went to ER for help . He complained of hematemesis and intermittent tarry stool by himself without witness .He refused EGD survey for possible bleeder in the beginning and pre -ferred IV Nexium use .After 3 days IV Nexium use, he still complained of vomiting ,intermittent tarry stool and epigastralgia .However , he was witness eating lots of fruit and tolerating oral feeding . Follow up data also showed improved serum hemoglobin .I suggested him be discharged and followed at OPD. He decided to receive EGD survey 1 week after admiss -ion .EGD showed lots of food debris inside the stomach and several H1 ulcer at antrum .He still complained of epigastralgia whenever I suggested him discharged .（按：病患一開始拒絕接受胃鏡檢查以檢查出 可能之出血點，並且請求用靜脈點滴注射Nexium藥物。經過 3 天的靜脈點滴注射Nexium藥物，病患仍然抱怨嘔吐、黑便 、上腹痛。然而他卻被目睹吃大量水果、並且以口部進食。 接下來的日子顯示血清血紅素持續改善，故我（醫生）建議 病患出院並且進行門診追蹤即可。此時，在病患住院1 週之 後，病患才決定接受胃鏡檢查。由胃鏡檢查顯示，其胃內有 大量食物碎片殘留，並且有數個結痂期之潰瘍在竇部。每當
我（醫生）建議病患出院時，病患即抱怨其仍有上腹痛。） 」等語，亦有安南醫院出院病歷摘要影本1 件在卷可查（見 原審卷第110 頁），為上訴人所不爭執。而衡諸醫療常情， 一般病患因胃潰瘍至醫院住院治療，經醫師施以針劑治療後 約7 日至10日，即可出院，改以口服藥物治療，然本件上訴 人住院後，卻未配合安南醫院之醫師治療，復拒絕胃鏡檢查 ，住院期間被目擊違反醫囑持續進食，更在醫師建議可以出 院改以門診追蹤時拒絕出院，上訴人前開舉措，導致其住院 期間超出一般合理治療期間，是堪認上訴人於安南醫院上開 3 段住院期間即104 年8 月7 日至同年月20日、104 年9 月 1 日至同年月15日、104 年9 月27日至同年10月13日，每次 住院超出10日部分應係上訴人違反醫囑所致，而均無住院治 療之必要性，依系爭保險契約及系爭和解書之約定，此部分 上訴人僅得請求30日之住院保險金理賠，超過部分之16日， 即屬無據，上訴人此部分請求，並無理由。
㈡、上訴人請求被上訴人給付101年7月17日至同年月31日共15日 之住院保險金是否罹於時效消滅？
①、按請求權因15年不行使而消滅，但法律所定期間較短者，依 其規定。時效完成後債務人得拒絕給付。民法第125 條、第 144 條第1 項定有明文。再按保險契約所生之權利，自得為 請求之日起，經過2 年不行使而消滅。保險法第65條亦有明 文。而保險法第65條規定，保險契約所生之權利，自得為請 求之日起，經過2 年不行使而消滅，此項消滅時效之規定， 屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給 付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間， 不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（最 高法院75年度台上字第2028號判決意旨參照）。②、經查，本件上訴人請求被上訴人給付101 年7 月17日至同年 月31日共15日之住院保險金，距今顯已逾2 年。稽之兩造簽 訂之安心住院保險附約第27條及綜合醫療保險附約條款第23 條均約定：「時效：由本附約所生的權利，自得為請求之日 起，經過2 年不行使而消滅。」，有安心住院保險附約及綜 合醫療保險附約各1 件附卷可憑（見原審卷第42頁反面、第 45頁反面），足見兩造約定有關101 年7 月17日至同年月31 日共15日之住院期間，上訴人應於住院後2 年內請求給付甚 明，然本件上訴人遲於105 年7 月28日始提起本件訴訟請求 被上訴人給付此段住院期間之住院保險金，其請求權已罹於 2 年時效期間而消滅。此外，上訴人復未提出任何證據證明 其有何於住院後2 年內請求之行為。是被上訴人為消滅時效 之抗辯，係屬有據。從而，上訴人請求101 年7 月17日至同
年月31日共15日之住院保險金云云，即屬無理。七、綜上所述，上訴人請求被上訴人給付其餘未理賠住院日數24 日、101 年7 月17日至同年月31日共15日之住院保險金部分 ，或屬非必要之住院治療日數，或已罹於2 年保險金請求權 消滅時效，要屬無據，故其請求被上訴人應再給付11萬7 千 元，為無理由。原審判決上訴人之訴駁回，經核於法並無違 誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由， 應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所用之證據 ，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐 一論列，附此敘明。
九、末按法院於終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判；又訴 訟費用，由敗訴之當事人負擔，民事訴訟法第87條第1項、 第78條分別定有明文。本件上訴人之上訴為無理由，第二審 訴訟費用即第二審裁判費1,995 元，爰依民事訴訟法第87條 第1 項規定判決如主文第2 項所示。
十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3 項、第449 條第1 項、第78條、第87條第1 項，判決如 主文。
中 華 民 國 106 年 8 月 1 日
民事第一庭 審判長法 官 黃瑪玲
法 官 盧亨龍
法 官 吳金芳
以上正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中 華 民 國 106 年 8 月 1 日
書記官 陳雅慧
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