臺灣高等法院高雄分院民事判決
114年度保險上字第6號
上 訴 人 徐貴蘭
温豐吉
温豐隆
共 同
訴訟代理人 陳建誌律師
被上訴人 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 許舒博
訴訟代理人 彭國瑋
洪佩雲
蔡耀瑩
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國114年4
月16日臺灣屏東地方法院112年度保險字第3號第一審判決提起上
訴，本院於114年9月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：緣訴外人即伊等之被繼承人温永富前於民國10
6年3月21日以其為被保險人，向被上訴人投保「台灣人壽好
心200殘廢照護終身健康保險」（保單號碼：0000000000號
，下稱系爭保險契約）。嗣於109年4月間温永富經高雄榮民
總醫院（下稱榮總醫院）診斷罹患攝護腺癌，並於111年3月
7日經診斷無法工作及生活自理，需旁人照顧，已符合系爭
保險契約附表殘廢程度與保險金給付表（下稱系爭附表）6-
1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工
作，且日常生活需人扶助」之情形，屬殘廢等級第2級，給
付比例90%。依系爭保險契約第5條、第11條至第14條之約定
，被上訴人即應給付温永富殘廢保險金新台幣（下同）90萬
元、殘廢生活扶助金300萬8102元、殘廢復健補償保險金10
萬元，合計400萬8102元（下合稱系爭保險金）。温永富曾
於111年3月10日向被上訴人申請理賠，被上訴人未為理賠准
否之告知，温永富已於111年7月30日死亡，伊等均為其繼承
人，因繼承取得上開保險金債權，除得請求被上訴人給付系
爭保險金外，併得請求按週年利率百分之10計算之利息。為
此爰依系爭保險契約及繼承法律關係提起本訴，並於原審聲
明：㈠被上訴人應給付上訴人400萬8102元，及自起訴狀繕本
二、被上訴人則以：系爭保險契約之目的在保障被保險人失能後
未來生活因失能而增加額外之支出，故須被保險人因疾病或
傷害而致失能時，伊始有給付系爭保險金之義務，且以被保
險人之疾病經過相當期間之治療，待治療期間終止，症狀固
定，得以評估永久對於未來生活活動狀態之影響時，始能進
行是否失能之判定，自不能擷取被保險人於疾病治療過程中
之片段體況，認已符合特定失能程度，而據以請求給付保險
金。温永富並未因攝護腺癌致成系爭附表項次6-1-2所示之
第2級失能程度，其死亡前所出現之胸腹部臟器機能障礙，
僅係其漸進死亡前之必經現象，與一般嚴重之末期攝護腺癌
病人病程表現相當一致，不得認定為失能，故不符合系爭保
險金之給付要件，伊無給付義務等語資為抗辯，並答辯聲明
：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保聲請宣告免為假執
行。
三、兩造不爭執事實
㈠温永富前於106年3月21日以其為被保險人，向被上訴人投保
系爭保險契約。
㈡温永富經榮總醫院於111年3月7日開立記載「病狀：無」、「
診斷：攝護腺癌」、「處置意見：於本院接受化學藥物治療
，目前療程中，因化療副作用無法工作及生活自理，需旁人
照顧。」之診斷證明書（下稱系爭A診斷書）；復於111年7
月11日開立記載「病狀：行動困難」、「診斷：攝護腺癌合
併骨轉移」、處置意見：「病人因上述原因於門診追蹤治療
，不適合從事正常工作，日常生活需人扶助。」之診斷證明
書（下稱系爭B診斷書)。
㈢温永富於111年7月30日因攝護腺癌死亡，上訴人均為温永富
之繼承人。
㈣温永富曾於111年3月10日向被上訴人申請理賠，經被上訴人
審核後，認温永富生前之體況不符系爭保險契約條款之約定
，拒絕給付保險金。
㈤上訴人曾以温永富符合系爭附表6-1-2「胸腹部臟器機能遺存
高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」
之情形，向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申
請評議，經評議中心認定上訴人之請求無理由。
四、茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下:
㈠按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經
濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當
事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如
何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易
上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。
衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉
由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成
員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則
下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內
容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本
質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義
時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字
第2211號民事判決意旨參照）。
㈡按被保險人於本契約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害致
成附表所列殘廢程度之一者，本公司依本契約第11條至第14
條約定給付各項保險金或豁免保險費；機能永久喪失及遺存
各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經6個月治
療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準
判定。但立即可判定者不在此限，系爭保險契約第5條、系
爭附表註15-1分別定有明文（原審卷一第38、47頁）。準此
，被保險人依系爭保險契約第11、12、13條約定請求被上訴
人給付殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金、殘廢復健補償保
險金，須其因罹患疾病致成系爭附表所列之殘廢程度（即遺
存障害程度），而該遺存障害程度之判定，係指經6個月治
療後症狀固定，無法期待有何治療效果，或立即可判定已無
法期待治療效果而相當於固定之情形。如被保險人之體況屬
「身故前過渡狀態」之動態變化過程，縱於此過程中有機能
永久喪失及遺存障害，因其症狀並未固定，體況持續惡化終
至死亡，仍不符合系爭附表註15-1所稱「機能永久喪失及遺
存各級障害」之判定要件。
㈢本件經原法院囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大
醫院）鑑定，該院鑑定意見為「㈠温先生因攝護腺癌持續惡
化，共進行10次化療，....。至其死亡前，病情仍在惡化中
。111年3月7日『無法工作及生活自理，需旁人照顧』之狀態
，確實與『化療副作用』相關，但亦與『攝護腺癌』本身有關，
因化療係為了治療轉移性攝護腺癌，故產生之副作用與二者
均有關。...㈢就目前殘障申請之條件，泌尿科醫師僅能就泌
尿系統相關之殘障進行判定温先生雖有末期攝護腺癌，但尚
未具泌尿系統相關之殘障事項。至於『胸腹部臟器機能障礙』
，依法院所提供之抽血檢驗資料（最後時間111年3月7日）
，未見肝、腎功能異常，其他臟器是否有障礙，病歷中亦未
提及。㈣⒈温先生之體況應非暫時性生理狀態，就其疾病之進
展狀況而言，其體況為持續性惡化。無直接資料佐證「胸腹
部臟器機能障害」，因最後一次肝腎抽血時間為111年3月7
日，且無異常，亦無描述其他臟器障害。惟若以邏輯推斷，
温先生最終係因末期攝護腺癌而亡，其生命最終之某段時間
之後，確實可能併發胸腹部臟器障害。⒉温先生仍處於動態
變化中，但應為持續惡化。在無進一步新治療介入下，此病
況確為病程演進之必然。其表現與一般嚴重之末期攝護腺癌
病人病程表現相當一致。⒊在111年7月11日當時，攝護腺癌
的進展大致上是屬於惡化當中，已治療超過6個月，症狀固
定且惡化中。依據病歷記載，在111年7月11日診斷書出具當
時，需要長期使用氧氣治療，肺部肋膜積水，穩定惡化的情
況且難以回復，以致於在111年7月26日自行出院，並於7月3
0日死亡。其病程與癌症相關，其失能若出現有恢復之可能
性低。至於111年7月11日所判之『胸腹部臟器機能…』，應為
醫師就此不可逆至死病程之判定。在111年7月26日出院前，
當時肺部已發生問題，依據急診111年4月18日的紀錄，出現
呼吸急促，肺部肋膜積水，在111年5月1日進行肺部部分切
除手術，當時化驗出轉移性神經內分泌腫瘤，此後肺部一直
有殘存的積液，住院期間亦需要使用氧氣，雖無抽血與相關
檢查佐證，但對於此類末期病人額外進行多餘檢驗以驗證是
否有某些機能障礙，並不符合倫理，綜此，依臨床經驗判斷
，温先生於000年0月00日應有胸腹部臟器機能障礙，但疾病
進程無法介定」等語，有該院113年5月3日校附醫秘字第113
0901948號函及後附回復意見表可憑（原審卷二第243至246
頁），審諸上述鑑定意見乃臺大醫院以機關鑑定方式，由相
關專家審酌温永富於榮總醫院之系爭A、B診斷書、病歷、衛
生福利部屏東醫院病歷及系爭保險契約之條款、系爭附表，
合議出具鑑定意見，鑑定過程並無重大瑕疵，鑑定意見亦無
背離經驗法則或論理法則，且兩造俱未指出有何疏漏，應為
可採。依此足認温永富於111年7月11經判定之胸腹臟器機能
障礙，乃其因攝護腺癌病程持續惡化演進終至死亡過程之現
象，與系爭附表註15-1所稱經6個月治療後症狀固定，或立
即可判斷已無法期待治療效果而相當於固定之情形，並不相
同，自與前述被上訴人給付保險要件不合。至上開鑑定報告
提及温永富之攝護腺癌的進展大致上是屬於惡化當中，已治
療超過6個月，症狀固定且惡化中等語，僅指其攝護腺癌之
症狀固定，惟此與胸腹部臟器機能障礙，而終身不能從事任
何工作且日常生活需人扶助之情形，並不相同，上訴人謂温
永富有攝護腺癌症狀固定即屬胸腹部機能遺存高度障害云云
，並非可採。
㈣上訴人雖另主張温永富於111年3月7日已符合「胸腹部臟器機
能遺存高度障害」云云，並以系爭A診斷書為據。然臺大醫
院鑑定意見謂：温永富111年3月7日無法工作及生活自理，
需旁人照顧之狀態，確實與化療副作用相關，但亦與攝護腺
癌本身有關，因化療係為了治療轉移性攝護腺癌，故產生之
副作用與二者均有關。...至於「胸腹部臟器機能障礙」，
依抽血檢驗資料（最後時間111年3月7日），未見肝、腎功
能異常，其他臟器是否有障礙，病歷中亦未提及等語。是難
認温永富於111年3月7日已因疾病（即攝護腺癌）致成殘廢
即胸腹部臟器機能障礙而終身不能從事任何工作，日常生活
需人扶助。
㈤上訴人固稱系爭保險契約並未將身故前的過渡狀態明文排除
於保險事故之外，應為有利於被保險人之解釋云云，然系爭
附表註15-1就機能永久喪失及遺存各級障害之判定，約明症
狀固定或立即可判斷，寓有區別因疾病、傷害，致成殘廢，
或致成死亡之意，否則被保險人於因疾病或傷害之體況惡化
演變至死亡前之過程，某一時刻均可評價為失能，與致成殘
廢之相關保險金給付契約目的不合。由臺大醫院鑑定意見亦
提及對於此類末期病人額外進行多餘檢驗以驗證是否有某些
機能障礙，並不符合倫理等語，亦可見不得將因疾病持續惡
化演進終至死亡之過程中之生理現象，認屬系爭附表註15-1
所稱經6個月治療後症狀固定或立即可判定之情形，始符合
誠信及公平原則。
㈥至上訴人援引臺灣高等法院臺中分院113年度保險字上字第4
號判決所提及：...行政院金融監督於95年8月10日修正公布
之『殘廢程度與保險金給付表』，將本件此類保單附表註12移
列至註15，並修正為「15-1機能永久喪失及顯著障害之判定
，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6個月治療
後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」其修正
理由為：「二、另增列『但立即可判定者不在此限』之規範，
以避免保險公司對於明顯無法復原之機能喪失個案，過於拘
泥於該6個月期限而影響保戶權益」（本院卷第25、27頁）
，僅係說明系爭附表註15-1所謂「立即者判定者不在此限」
，乃對於症狀固定之原觀察期限6個月予以放寬，並非無庸
有症狀固定之情況亦得符合失能要件，附此敘明。
㈦從而，温永富於111年3月7日、7月11日之體況，均不符合系
爭附表6-1-2之情形，上訴人以温永富符合之，並以其為温
永富繼承人為由，請求被上訴人給付系爭保險金為上訴人公
同共有，自非有理，不應准許。
五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約第5條、第11條至第14條
約定及繼承法律關係，請求被上訴人400萬8102元本息予上
訴人公同共有，並無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之
判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判
，為無理由，應駁回上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不
逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。 中 華 民 國 114 年 10 月 15 日 民事第二庭
審判長法 官 楊國祥 法 官 楊淑儀 法 官 陳宛榆以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 10 月 15 日 書記官 林明慧附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。
, 台灣公司情報網