臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
113年度南保險簡字第17號
原 告 陳○宜
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 顏哲奕律師
吳孟益
複 代理人 洪麗惠
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年9月18日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣64,513元，及自民國113年6月2日起
至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用（除鑑定費用外）由被告負擔26％，餘由原告負擔
。鑑定費用由被告負擔。
四、本判決第1項得假執行；但被告如以新臺幣64,513元為原告
預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國108年2月11日以自己為要保人暨被保
險人，向被告投保「宏泰人壽新樂活一生失能照護終身保險
」（保單號碼：0000000000，下稱系爭保約），保險期間為
108年2月11日起至174年2月11日止，並附加一年期保證續約
之「宏泰人壽薫衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭醫療附
約）。嗣原告自113年4月24日起至同年月26日止，因子宮肌
瘤至臺南市立安南醫院（下稱安南醫院）住院治療，並於11
3年4月25日進行超音波熱能聚焦海芙術治療（下稱系爭海芙
術）。依系爭醫療附約第4、7至10條約定，原告得請求被告
給付住院3日醫療費用新臺幣（下同）223,038元、113年5月
1日門診費用14,605元、113年5月3日門診費用600元、住院
日額保險金3,600元、住院醫療補助保險金1,500元、住院慰
問保險金7,000元，合計250,343元。原告於113年5月17日備
齊資料通知被告理賠，經被告拒絕給付。爰依保險契約之法
律關係及保險法第34條規定，提起本件訴訟等語。並聲明：
被告應給付原告250,343元，及自113年6月2日起至清償日止
，按週年利率10％計算之利息。
二、被告則以：原告於113年4月25日接受系爭海芙術治療，實際
施作時間僅為683秒即11分23秒，且係以「仰躺」方式為之
，侵害較小，由門診施行即可，無需清腸亦毋庸住院，此觀
財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）之專業醫療顧
問均認系爭海芙術治療於門診施行即可，依一般醫療常規，
並無住院必要甚明，是本件原告無住院必要性，被告自無依
系爭醫療附約第7至10條負給付保險金之責。又系爭醫療附
約第7至11條約定之住院日額保險金、住院醫療補助保險金
、住院慰問保險金、住院醫療費用保險金及手術費用保險金
，均以被保險人因系爭醫療附約第4條約定而住院診療為給
付要件，惟該條關於手術之認定，依系爭醫療附約第2條第1
1款係指符合全民健康保險醫療費用支付標準（下稱支付標
準）第2部第2章第7節所列舉之手術，然系爭海芙術非屬上
述所列舉之手術，為兩造所不爭執，則原告依系爭醫療附約
第7至10條之約定，請求被告給付住院各項保險金，即屬無
據。縱認被告須理賠住院保險金，理賠範圍亦僅限於住院日
額保險金3,600元、住院醫療補助保險金1,500元、住院慰問
保險金7,000元；至原告請求住院醫療費用（含門診）部分
，應扣除非醫師指示用藥之優寶滴5,700元、非屬支付標準
第2部第2章第7節所列舉之系爭海芙術費用180,000元（系爭
醫療附約第10條約定既明確列舉住院醫療費用，並將手術費
及手術相關醫療費用另以第11條單獨列出，則依文義解釋及
體系解釋，並參以人身保險商品審查應注意事項第53點規定
意旨，應認系爭醫療附約第10條之住院醫療費用，不包含手
術費用即系爭海芙術費用180,000元）、因私人原因額外請
領診斷證明書130元，即原告得請求之住院醫療費用（含門
診）合計應僅有52,413元（住院醫療費用223,038元＋113年5
月1日門診費用14,605元＋113年5月3日門診費用600元－優寶
滴5,700元－系爭海芙術費用180,000元－額外證明書費用130
元）。並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請
准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項（本院卷第338頁）：
㈠原告於108年2月11日以自己為要保人暨被保險人，向被告投
保系爭保約，保險期間為108年2月11日起至174年2月11日止
，並附加系爭醫療附約。
㈡原告自113年4月24日起至同年月26日止，因子宮肌瘤至安南
醫院住院治療，並於113年4月25日進行系爭海芙術。
㈢子宮肌瘤為系爭醫療附約第2條第4款所稱之疾病。
㈣原告於113年5月8日以住院治療為由，向被告申請疾病醫療保
險理賠金，惟被告以原告無住院之必要性，且系爭海芙術非
屬支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術為由，於113年6
月20日函覆拒絕理賠。
㈤原告於113年4月25日接受系爭海芙術，並非支付標準第2部第
2章第7節所列舉之手術。
㈥原告於113年4月26日施用之優寶滴5,700元，並非系爭醫療附
約第10條第1項第5款之醫師指示用藥，原告亦同意不予請求
。額外證書費130元原告亦同意不請求。
㈦原告向被告提出本件理賠申請，交齊證明文件之日為113年5
月17日。若本件原告請求有理由，則利息起算日為113年6月
2日。
㈧原證3住院醫療收費單據之治療處置費180,000元為系爭海芙
術費用。
㈨若法院認有住院必要性，且須理賠住院醫療費用，則被告不
爭執住院日額保險金3,600元、住院醫療補助保險金1,500元
、住院慰問金7,000元、住院醫療費用（含門診）52,413元
（即扣除系爭海芙術費用180,000元、優寶滴5,700元、額外
證書費130元）。
四、得心證之理由：
㈠原告自113年4月24日起至同年月26日止，因子宮肌瘤至安南
醫院住院治療（系爭海芙術治療），符合系爭醫療附約第4
條約定之保險範圍，被告應給付原告保險金：
⒈依系爭醫療附約第4條、第2條第4、11款約定可知，被保險人
於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或
接受手術治療時，被告依本附約約定給付保險金。所謂「住
院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，
且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全
民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所
稱之日間留院。所謂「手術」係指符合中央衛生主管機關最
新公布之支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術。
⒉原告接受系爭海芙術治療是否有住院必要性乙節，經本院送
請國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）、國立成
功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定結果略以，「
原告於113年4月25日接受之超音波熱能聚焦海芙術即系爭海
芙術是海芙刀，海芙刀（仰躺）以超音波熱能聚焦於良性或
惡性腫瘤達到破壞腫瘤細胞使細胞消融的目的，雖原告實際
施作超音波治療之時間雖僅為683秒，但術前需要作皮膚及
腸胃準備，手術時雖無傷口亦無麻醉，但術後仍可能因術中
之熱能導致附近器官（包括皮膚、腸道、膀胱、神經，甚至
骨骼等）受損，故臺大醫院（海扶刀）、林口長庚醫院（海
扶刀）、光田綜合醫院（海芙刀）及台北秀傳醫院（海芙刀
）皆有住院1至3天之規定」，有臺大醫院機關鑑定回復意見
表在卷可憑（本院卷第231頁）；「HIFU是高強度聚焦超音
波治療系統的縮寫，HIFU分為兩種：俯臥式海扶刀（2014年
引進台灣），以及仰臥式海芙刀（2019年引進台灣），兩者
的（消融）手術原理皆是運用聚焦超音波產生的高熱來對準
子宮腫瘤（肌瘤與肌腺瘤）進行高溫破壞，達到消融子宮腫
瘤的目的。海扶（芙）刀治療在少數國家可用門診方式進行
，亦即不用住院，在台灣目前建議需要住院2〜3天。一般而
言是：住院第一天安排術前檢查，包含血液、尿液檢驗，以
及胸部X光、心電圖檢查。住院第二天進行手術治療，治療
後觀察生命徵象。住院第三天確認治療效果，觀察有無腸穿
孔、神經損害等可能發生的併發症，如無特殊症狀需要處理
，即可出院」，有成大醫院病情鑑定報告書在卷可佐（本院
卷第305頁）。本院審酌上開鑑定報告為與兩造無利害關係
之第三方醫療機構本於其專業醫學智識所為之判斷，客觀上
應具公信力，佐以原告之病歷資料，認上開鑑定報告結果，
並無矛盾或不合理之處，且兩家醫院鑑定結果亦大致相符，
應屬可採。可見原告接受系爭海芙術治療雖安全性高，但仍
可能造成皮膚、腸道、神經等器官或組織之傷害，故術前住
院為術前檢查並為皮膚及腸道準備、術後住院以預防併發症
及觀察治療效果應屬合理，且綜合上開鑑定結果可知，依一
般醫療常規，系爭海芙術治療在台灣建議需要住院1〜3天，
是原告經主治醫評估、建議後實際住院3天，自屬有住院必
要性。被告抗辯評議中心之專業醫療顧問均認系爭海芙術治
療於門診施行即可，依一般醫療常規，並無住院必要等語，
洵無足採。
⒊查子宮肌瘤為系爭醫療附約第2條第4款所稱之疾病；原告自1
13年4月24日起至同年月26日止，因子宮肌瘤至安南醫院住
院治療，並於113年4月25日進行系爭海芙術（不爭執事項㈡
、㈢）；參以原告提出之安南醫院113年6月28日診斷證明書
（調字卷第39頁）中病名記載「子宮肌瘤」，醫師囑言記載
「病患（原告）因子宮肌瘤於113年3月29日門診診療，經醫
師評估與病患討論，傳統微創手術恢復時間長及術後沾黏機
會高，海芙手術在此兩方面明顯優於傳統手術，遂選擇海芙
消融治療…」等語。可見原告係為治療子宮肌瘤（疾病）而
聽從醫師建議接受系爭海芙術治療，又系爭海芙術治療有住
院3天之必要性，已如上述，是原告自113年4月24日起至同
年月26日止之3日住院治療，自屬經醫師診斷其疾病（子宮
肌瘤）必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接
受診療（系爭海芙術治療）。從而，被告自應依系爭醫療附
約第4條約定給付原告保險金。
⒋至被告雖抗辯系爭海芙術並非支付標準第2部第2章第7節所列
舉之手術，故不符合系爭醫療附約第4條約定之保險範圍等
語。惟原告係以同條前段「第2條約定之疾病住院診療」請
領保險金，並非以「接受手術治療」請領保險金，自不受系
爭醫療附約第2條第11款「手術」定義之拘束，二者殊不得
混為一談；又所謂「住院診療」或「在醫院接受診療」，遍
觀系爭醫療附約之約定，並未限制診療或治療之方法（如排
除手術治療或排除非健保給付之手術治療等），僅須被保險
人因疾病而有入院接受診療之必要即可，是被告抗辯應將診
療方法限制於支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術已逾
越契約之文義，不足為採。
㈡原告得請求保險金之項目及金額如下：
⒈本院認原告自113年4月24日起至同年月26日止之3日住院具必
要性，被告應依系爭醫療附約第4條約定給付保險金，已如
上述，又依不爭執事項㈨所示，被告不爭執應給付原告住院
日額保險金3,600元、住院醫療補助保險金1,500元、住院慰
問金7,000元、住院醫療費用52,413元（即扣除系爭海芙術
費用180,000元、優寶滴5,700元、額外證書費130元）。從
而，原告此部分即64,513元（3,600元＋1,500元＋7,000元＋52
,413元）之請求，自屬有據，應予准許。
⒉被告抗辯系爭海芙術費用180,000元非屬系爭醫療附約第10條
第1項第9款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」給付
範圍部分：
⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，固須探求
當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字
業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文
字而更為曲解（最高法院98年度台上字第791號判決意旨參
照）。因此，倘契約文字之意思已明確時，因其已足表彰當
事人訂約時之意思，關於當事人間權利義務之解釋，自依外
顯文字即可，無需另探求當事人之真意，否則倘二者生有矛
盾，反生困擾，亦予意圖反悔之當事人不依契約文字約定履
行之遁辭。次按保險制度基本上係以承擔危險、消化損失為
目的，因此只要係可承保之危險，原則上皆可以透過精算與
法律關係之設計而創設；另保險制度係利用大數法則以分散
風險，在保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團體之
共同風險，在對價衡平原則下，經「主管機關核定」之費率
、保險單條款後，而銷售保單收取保費，並對發生保險事故
之被保險人給付保險金。故「保險費之費率」及「承保範圍
之對價性」，均係經由專業之精算程序及主管機關核准後，
據為銷售。而保險人不可能承擔漫無限制之危險，唯有經「
限定之危險」方屬保險人所承擔，亦即要保人所給付之保費
，與保險人所承擔之危險形成一對價關係，在保險期間維持
平衡狀態。據上，保險人本係就其「承保之範圍及不保事項
」，精算其收受之保費，此即保險制度之對價衡平原則。
⑵按「被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健
康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院
期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負
擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其
給付金額最高以附表所列其投保計畫之『每次住院醫療費用
保險金限額』為限。一、超等住院之病房費差額。二、管灌
飲食以外之膳食費。三、特別護士以外之護理費。四、醫師
診察費。五、醫師指示用藥。六、血液（非緊急傷病必要之
輸血）。七、掛號費及證明文件。八、來往醫院之救護車費
。九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」；「被保
險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險
之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第2條約定之醫
院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或
門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自
行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫
療費用核付『手術費用保險金』，但以不超過附表所列其投保
計畫之『每次手術費用保險金限額』為限，系爭醫療附約第10
條【住院醫療費用保險金之給付】第1項、第11條【手術費
用保險金之給付】前段分別定有明文。可見系爭醫療附約第
10條第1項住院醫療費用保險金之給付是專指住院期間所生
為利辦理住院與住院治療等與住院密切相關之病房費差額、
膳食費、護理費、醫師診察費、醫師指示用藥、血液、掛號
費及證明文件、救護車費等第1款至第8款例式住院醫療費用
項目及第9款之概括住院醫療費用項目，而第11條前段則專
指手術費及手術相關醫療費用；參以系爭醫療附約第11條前
段記載將「手術費及手術相關醫療費用」自「住院…接受診
療後…所要求之醫療行為」獨立列出，益徵「住院醫療費用
」與「手術醫療費用」之實支實付保險金理賠應分別適用系
爭醫療附約第10條第1項、第11條前段約定。依上揭說明，
系爭醫療附約既就「住院醫療費用保險金」、「手術費用保
險金」採取分項限額方式設計，此設計乃保險公司基於專業
精算下，並衡酌對價平衡性，經主管機關核定費率、保險單
條款後，保險公司始得銷售保單收取保費，並對發生保險事
故之被保險人給付保險費，參以金融監督管理委員會所發布
之人身保險商品審查應注意事項第53條規定「實支實付型醫
療保險之每次住院各項保險金限額或每次住院總限額僅得擇
一辦理，前述限額應於成本合理反應。」，可知保險人就保
險商品如採分項限額方式設計者，則各項保險金之發生自應
各別獨立，各項保險金所定限額不得相互流用；否則將造成
「分項限額」之設計轉為「總限額」之性質，導致「分項限
額」下各給付項目之費率對價關係發生混淆，且破壞保險人
設計保險契約時精算之費率、承保範圍之對價衡平性。從而
，住院期間所生之手術醫療費用僅得依系爭醫療附約第11條
前段之約定請求給付保險金，而無從依第10條第1項之約定
請求給付保險金，故系爭醫療附約第10條第1項、第11條前
段之文義並無任何疑義，自無以該等約定文義有疑義而作有
利於被保險人即原告之解釋空間。綜上，系爭醫療附約第10
條第1項第9款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」給
付範圍自不包括「手術費及手術相關醫療費用」。
⑶查原告提出安南醫院住院醫療費用收據，向被告請求住院醫
療費用223,038元，其中治療處置費180,000元為系爭海芙術
費用（不爭執事項㈧），而依上開鑑定報告及被告提出之相
關新聞報導截圖（本院卷第175-192頁）可知，系爭海芙術
為手術之一種，故原告支出之系爭海芙術費用自屬「手術費
」。則依前揭說明，此治療處置費即系爭海芙術費用180,00
0元雖於原告住院期間所產生，但仍非系爭醫療附約第10條
第1項第9款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」給付
範圍，原告依本款請求被告給付治療處置費即系爭海芙術費
用180,000元部分洵屬無據，自應予駁回。況從原告自行提
出之衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）108年8月15
日健保醫字第1080060373號函載明「如民眾係因疾病就醫且
自費同意接受該項手術（海扶刀手術），除自費之手術（海
扶刀手術）及其所需相關耗材外，當次其他住院費用（包括
診察費、病房費等），仍得向健保署申報」等語，亦可知原
告自費之海芙刀手術費用及其所需相關耗材是屬於不得向健
保署申報的項目，原告執此作為對其請求系爭海芙術費用之
有利證據，恐有誤會。另原告自陳「我知道海芙刀手術不是
系爭醫療附約第11條的手術理賠範圍，我是依第10條第1項
第9款請求保險金」等語（本院卷第44頁），足見原告已明
確表示不依系爭醫療附約第11條請求系爭海芙術費用180,00
0元，則本院自無庸論述系爭海芙術180,000元是否屬於系爭
醫療附約第11條之理賠範圍，併予敘明。
⒊被告抗辯優寶滴5,700元、額外證書費130元應予扣除部分：
如不爭執事項㈥所示，原告均同意予以扣除、不再請求，故
此部分之金額自不應准許。
㈢按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期
限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內
給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限
內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有
明文。查原告向被告提出本件理賠申請，交齊證明文件之日
為113年5月17日，若本件原告請求有理由，則利息起算日為
113年6月2日，如不爭執事項㈦所示。則原告請求被告給付64
,513元及自113年6月2日起至清償日止，按週年利率10％計算
之遲延利息，即屬有據，應予准許。
五、綜上所述，原告依保險契約之法律關係及保險法第34條規定
，請求被告給付64,513元，及自113年6月2日起至清償日止
，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許；逾此
範圍之請求，為無理由，應予駁回。
六、本件原告勝訴部分係依民事訴訟法第427條第1項規定適用簡
易訴訟程序所為被告部分敗訴之判決，依同法第389條第1項
第3款之規定，應依職權宣告假執行；併依同法第392條第2
項規定，依聲請宣告被告如預供擔保後，得免為假執行。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核
與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。本院審酌就本件
鑑定事項所涉爭點（原告是否有住院必要性？）乃原告主張
有據，故鑑定費用（臺大醫院、成大醫院）應由被告負擔，
而鑑定費用以外之訴訟費用，則依勝敗訴結果命兩造比例分
擔。
中 華 民 國 114 年 10 月 13 日
臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法 官 陳永佳
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴
審裁判費。
中 華 民 國 114 年 10 月 13 日
書記官 陳玉芬
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