臺北高等行政法院判決
高等行政訴訟庭第七庭
112年度訴字第607號
114年9月25日辯論終結
原 告 王宜人即勤美牙醫診所
訴訟代理人 胡達仁 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 陳亮妤（署長）
訴訟代理人 張瑛玫
卓均彥
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
112年5月4日衛部法字第1123160420號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
㈠本件原告起訴時，被告代表人原為石崇良，於訴訟進行中變 更為陳亮妤，業據新任代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷2 第219-220頁），核無不合，應予准許。 ㈡行政訴訟法第111條第1項及第3項第2款規定：「（第1項）訴 狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意 或行政法院認為適當者，不在此限。……（第3項）有下列情 形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……二、訴訟標的之 請求雖有變更，但其請求之基礎不變。」查原告於起訴時聲 明原為：1.請求撤銷被告民國111年2月7日健保中字第11192 04764號全民健康保險事件初核決定（按：指被告111年2月7 日健保中字第1119204764號函，下稱原處分）。2.請求撤銷 被告111年4月6日健保中字第1118401046號全民健康保險事 件複核決定（按：指被告111年4月6日健保中字第111840104 6號函，下稱複核決定）。3.請求撤銷衛生福利部（下稱衛 福部）111年10月19日衛部爭字第1113401527號全民健康保 險爭議審定書（下稱爭議審定）。4.請求撤銷衛福部112年5 月4日衛部法字第1123160420號訴願決定（下稱訴願決定） 等語（本院卷1第11-13頁）。於訴訟進行中迭經數次變更， 最終變更聲明為：1.訴願決定、爭議審定、複核決定及原處 分關於核定原告停止特約1個月及負責醫師王宜人於停止特
約期間，對保險對象提供之醫事服務費不予支付部分均撤銷 。2.被告應給付原告新臺幣（下同）3,768元等語（本院卷2 第270頁）。經核其訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之 基礎不變，本院認其所為訴之變更，洵屬適當，應予准許。
二、事實概要：
緣被告經檔案分析，發現原告疑涉虛報「關節脫臼整復、三 面補牙及簡單處置」等費用之情事，乃於110年1月14日至同 年10月25日期間，派員訪查訴外人陳姓、吳姓、溫姓、陳姓 、陳姓、朱楊姓、卓姓、何姓、盧姓、謝姓、陳姓、邱姓等 12位保險對象（真實姓名均詳卷，以下分別稱陳君1、吳君2 、溫君3、陳君4、陳君5、朱楊君6、卓君7、何君8、盧君9 、謝君10、陳君11、邱君12），並由專業審查醫師（下稱專 審醫師）陪同勘驗其等治療狀況後，認原告有趁為上開12位 保險對象施行假牙裝設等處置時，虛報未進行之「顳顎關節 脫臼整復-無固定【全民健康保險醫療服務給付項目及支付 標準（下稱支付標準）申報代碼92043C（下稱92043C）】」 費用，計3,720點，爰審認原告有以不正當行為或以虛偽之 證明、報告或陳述，申報醫療費用之情事，依全民健康保險 法（下稱全民健保法）第81條第1項、全民健康保險醫事服 務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第39條第4款、全 民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條違約處分裁 量基準（下稱系爭裁量基準) 第2點第1款、全民健康保險特 約醫事服務機構合約（下稱系爭合約）第17條第1項第4款及 第20條之規定及約定，以原處分核定原告停止特約1個月， 負責醫師王宜人於停止特約期間，對保險對象提供之醫事服 務費用，不予支付，及追扣虛報之醫療費用3,768元（3,720 點）。原告不服，申請複核，經被告重行審核後，以複核決 定維持原處分。原告仍不服，申請爭議審議，經衛福部以爭 議審定駁回。原告猶不服，提起訴願，再經衛福部作成訴願 決定諭知關於追扣醫療費用部分，訴願不受理；其餘部分訴 願駁回。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴主張及聲明：
㈠主張要旨：
1.本案刑事部分尚未確定，相關證據尚不足以認定原告有詐欺 取財及偽造文書之主觀犯意：
⑴本案刑事部分，雖經臺灣臺中地方法院（下稱臺中地院）1 12年度易字第169號判決（下稱系爭刑事一審判決）有罪 ，嗣經原告提起上訴，由臺灣高等法院臺中分院（下稱臺 中高分院）審理（案號：112年度上易字第1013號），該
案訂於114年10月9日宣判，該案既未確定，依無罪推定原 則，原告自屬無罪，被告稱刑事部分亦經臺灣臺中地方檢 察署（下稱臺中地檢）、臺中地院為有罪認定云云，顯與 無罪推定原則相違。又臺中高分院就原告是否涉嫌不實申 報「顳顎關節脫臼整復」乙事詢問專家諮詢，惟並無牙醫 師願擔任專家諮詢證人，足見牙醫師之診療及處置，實係 仰賴當下臨床之診斷及判斷，故難以事後審查，且被告所 定「顳顎關節脫臼整復」之定義又不清，更增添其困難度 ，因而無人願意擔任專家諮詢之證人。被告所謂就本案業 已請3位專審醫師進行審定云云，實屬無稽。
⑵另依臺中高分院調取原告109年1月1日至同年12月31日申請 醫療給付資料所示，109年度之病患總人數為130人，而本 案僅有14人（按：原告係指系爭刑案所涉14位保險對象） 經被告認為有異，所占病患總人數僅約為百分之10，與汐 止國泰綜合醫院口腔顎面外科主治醫師王莞婷所撰「認識 顳顎關節症候群」一文所述「根據國外統計發現，將近6 成到7成的民眾存在有至少一個顳顎關節相關的症狀」， 並無異常。又原告於109年度總申報點數為1,406,955，就 本案「顳顎關節脫臼整復-無固定」申報點數為4,340（31 0×14＝4,340），占總申報點數之比例僅有千分之3，實係 微乎其微，倘原告確有以不正行為申報醫療費用之主觀意 思，何不申報較高點數之項目，以獲取較高利益？且衡諸 常情，原告身為執業多年之牙醫師，收入尚可，豈有可能 為貪圖僅約每名病患約300元之微利，而以不正行為申報 醫療費用，甚至涉犯詐欺取財及偽造文書罪嫌。 2.被告製作之業務訪查訪問紀錄（下稱訪問紀錄）並無證據能 力，原處分應屬不合法：
⑴被告雖於110年1月14日至同年10月25日期間，派員訪查上 開12位保險對象，並製作訪問紀錄。惟該訪查因欠缺證言 真實性及憑信性之擔保（具結），故無證據能力，不能採 為對原告不利之認定基礎。再者，被告訪查人員因不具司 法警察資格，保險對象不會受偽證之追訴，且其簽名是否 出於自由意願，其簽名真意何在，客觀上無從得知，自不 能單以保險對象之簽名，即認訪問紀錄之內容為真正。況 被告訪查人員並無調查專業，所詢問之問題亦多屬誘導， 立場明顯偏頗，更有虛偽造假之情。
⑵保險對象訴外人周○○（真實姓名詳卷）、謝○○（真實姓名 詳卷）、陳君1、吳君2、謝君10、邱君12於臺中地院審理 時所為證述，均與訪問紀錄所載內容迥然不同，足徵訪問 紀錄顯有不實情形，自不得作為證據使用；其他保險對象
朱楊君6、何君8、盧君9因時間久遠，而於臺中地院審理 時證稱時間太久，故不記得；且保險對象溫君3為中度智 能障礙，領有身心障礙手冊，其於臺中地院證述過程中， 無法自行陳述，僅能點頭或搖頭，大多回覆均係由其女兒 代答，足見溫君3並無接受詢問及陳述之能力；另保險對 象陳君5之訪問紀錄，並非由被告訪查人員訪查其人後所 製作，而係訪查陳君5之配偶林○○（真實姓名詳卷，下稱 陳君5之配偶）所製成，則訪問紀錄及抄錄轉載之就診主 述，是否詳實，顯有疑問。惟被告猶以前開捏造且虛偽不 實之訪問紀錄為不利於原告之認定，可認被告所舉證據確 有瑕疵，不具證據能力。
⑶被告對上開12名保險對象均詢問：「是否有因嘴巴無法張 開或閉合問題就診（說明顳顎關節脫臼整復-無固定之相 關問題及處置）？」惟顳顎關節脫臼，並非必為嘴巴無法 張開或閉合，舉凡張口閉口有異音、張口受限、張口歪斜 、咬合異常、咬合改變，均亦屬之，然被告卻於訪談時誤 導病患，限縮顳顎關節脫臼之範圍，其所為訪問紀錄自無 可採。另參保險對象卓君7於臺中高分院審理時證稱：「 （問：你除因做活動假牙到勤美診所看牙外，有無因其他 問題去就診？）沒有什麼，他只有說我這個什麼歪掉，牙 槽歪掉，他有幫我喬一下，『ㄅㄛ』一下，這樣。」等語，依 保險對象周○○、謝○○、陳君1、吳君2、謝君10、邱君12於 臺中地院審理時分別證稱：「王醫師有用手在下巴臉頰這 邊移動關節，當時是躺著」；「當時王醫師說我有一側的 顳顎歪歪的，所以有幫我調一下，就是用手伸進我的嘴巴 內按壓」；「當時王醫師有幫我調整、移動臉兩邊的關節 處，是以兩隻大姆指伸進我嘴巴裡，然後這樣喬」；「王 醫師有在咬合不正的位置用大拇指按壓」；「王醫師有一 次手有伸到我嘴巴裡壓一下」；「王醫師好像有一次曾將 手伸進我的嘴巴裡，按我的牙齒說要幫我調整顳顎的問題 」等語，均足徵原告確實有為病患施以顳顎關節脫臼之整 復術，絕無以不正行為申報醫療費用甚明，上開保險對象 於被告訪談時所答，均係遭誤導甚明。又其他病患雖因就 診期間為108、109年間，距作證時間已約5年，故就診療 過程已不復記憶，然審酌證人之記憶有限，且就診時係躺 在診療椅上，並無法看見原告如何為其診療，自不得以已 無記憶而認原告有以不正行為申報醫療費用，併予敘明。 3.原告確實有為病患進行咬合調整之治療，且符合92043C「顳 顎關節脫臼整復－無固定」之申報標準，並無申報錯誤。縱 認顳顎關節脫位（咬合不正）不應申報92043C，參照被告所
定支付標準及健保牙醫治療指引（下稱治療指引）之文義， 原告亦僅是申報錯誤，並無以不正行為申報醫療費用之主觀 意思，更無詐欺取財及偽造文書之主觀犯意：
⑴遍觀支付標準所有項目，與顳顎關節有關者，僅有「顳顎 關節脫臼整復-有固定（申報代碼92044B，下稱92044B） 」及「顳顎關節脫臼整復Closed reduction of TMJ disl ocation-無固定Without fixation（92043C）」，故當原 告發覺病患有張口閉口有異音、張口受限、張口歪斜、咬 合異常、咬合改變等病徵之顳顎關節症候群時，自僅得選 擇92044B、92043C為申報健保給付，然92044B為需進行手 術及麻醉者，原告當無可能申報此項目，自然只能申報92 043C，是原告之申報，並無任何不合理之處。 ⑵被告雖主張顳顎關節脫位（咬合不正）不應申報「顳顎關 節脫臼整復-無固定」（92043C），但亦認為咬合調整仍 屬健保給付，可申報92066C或92001C，足見被告雖認原告 以不正行為申報醫療費用，但並非認為原告所為之調整咬 合不得申報健保給付，僅是申報項目並非正確。故上開申 報項目之內容是否明確？是否有文義不明致原告因而申報 錯誤？即與原告是否有以不正行為申報醫療費用之主觀意 思密切相關，而有細究之必要。
⑶支付標準編號92043C為「顳顎關節脫臼整復Closed reduct ion of TMJ dislocation--無固定Without fixation」， 而參照92044B「顳顎關節脫臼整復-有固定」註明：「1. 申報應檢附手術紀錄。2.本項目局部麻醉費用以內含」， 故「顳顎關節脫臼整復-無固定（92043C）」則應為無須 手術及麻醉之顳顎關節脫臼整復治療甚明。又「dislocat ion」係指「錯位」，故輕微之顳顎關節錯位，倘無需進 行手術及麻醉，應即屬此項診療項目。且92043C亦註明： 「年度第1次可申報此項，第2次後僅限申報92001C」，亦 足見92043C與92001C應屬密切相關，若為92001C之診療項 目，年度第1次則可申報92043C，應無疑義。次查，92001 C「非特定局部治療」則僅註明：「1.包括局部藥物治療 或燒灼或簡易脫臼及其他相關必要措施。2.3天內視為同 一療程，30天內限申報2次。」其中與本案相關之病症， 僅有簡易脫臼，既被告認為咬合調整應申報92001C，自係 認咬合調整屬於簡易脫臼，而與原告之主觀認知相符，且 原告所申報92043C，均為年度第1次申報，與支付標準規 定並無違背，實難認原告申報92043C，即有以不正行為申 報醫療費用之主觀意思。
⑷支付標準編號92066C「特定局部治療」則僅註明：「1.阻
生齒手術、膺復前手術、頭頸部感染之手術處理、囊腫之 手術處理、牙齒再植或移植手術、顏面骨折合併顏面軟組 織外傷手術處理、良性腫瘤（含重建）之手術處理、放射 治療之病患、顳顎關節疾病之手術處理、大唾液腺疾病外 科處理之術後處理。2.拔牙後乾性齒槽炎、燒燙傷、化學 藥物灼傷、扁平苔癬及嚴重之口腔潰瘍。3.牙周病咬合調 整，90007C拆除牙冠後填補。4.3天內視為同一療程。」 顯然並未有關於顳顎關節脫臼或脱位之記載，原告自無從 據以申報92066C。被告所認實與支付標準之文義相去甚遠 ，致使原告於申報時，確實無法知悉應該申報此項目，自 難認原告有以不正行為申報醫療費用之主觀意思。又「牙 周病咬合調整」與「顳顎關節脫位後之咬合調整」之病因 與治療方式完全不同，二者毫無關係。
⑸衛福部曾於爭議審定中，提出治療指引，雖治療指引並非 申報健保給付之依據，亦無拘束醫師於個案診療處置之效 果，僅係各病症之臨床治療建議原則，實與健保給付之依 據無關。惟既衛福部認為原告應申報92066C，而非92043C ，原告茲就治療指引細譯如下：依治療指引所記載，9206 6C之適應症為：簡單顳顎關節脫臼，處置為：簡易完成脫 臼之顳顎關節整復，完成狀態為：顳顎關節整復、下顎運 動及咬合功能恢復；而92043C之適應症為：顳顎關節脫臼 ，完成狀態為：顳顎關節整復、下顎運動及咬合功能恢復 ，足見92066C與92043C之適應症均為脫臼，差別僅在於是 否簡單、簡易。顯見被告既認原告應申報92066C，當亦認 本件上開保險對象之病症亦屬脫臼之病症甚明。換言之， 治療指引中對於脫臼、錯位，本即未有明確區分，此與原 告之認知並無不同。
⑹被告亦於爭議審定表示：「該診所申復理由顯然是在顳顎 關節症候群與下巴脫位的位置關聯上（都是下巴及顳顎關 節）做出模糊的解釋，或許是因認知的錯誤導致申報有誤 ，但也有可能是在醫令的相關給付上放棄了醫療專業」， 可見被告亦認無法排除原告確有可能因為就92043C項目之 認知錯誤，而導致申報有誤之情形，原告當無主觀意思之 構成要件甚明，但被告卻又逕認原告有以不正行為申報醫 療費用之主觀意思，甚以詐欺取財及偽造文書移送臺中地 檢，實令原告費解。
⑺另臺中地院曾函詢臺大醫院，經該醫院回覆意見載稱：「… …慢性、反覆性的顳顎關節脫臼常見的原因為關節韌帶鬆 弛、咬合異常、或系統性軟組織疾病導致之下顎骨的不穩 定性。臨床病徵包括耳道前關節窩處凹陷、耳前或咬合肌
群的疼痛、無法閉口、咬合改變、說話及吞嚥困難……顳顎 關節脫臼之整復術，常使用口內無固定的顳顎關節前脫臼 之復位手法。執行方式為請病人採坐姿或躺姿，醫師戴上 手套，將雙手大拇指伸入病患口內、置放於下顎大臼齒的 咬合面上，其餘四指則扣住病人兩側下顎角，藉由大拇指 向下施力並向後滑動，以完成復臼……」等語，足見咬合異 常、下顎骨不穩定、咬合改變，均為顳顎關節脫臼之原因 及臨床病徵。又參以保險對象周○○、謝○○、陳君1、吳君2 、謝君10、邱君12於臺中地院審理時之證詞，與臺大醫院 回覆意見所載之醫療復位手法完全相同，更徵原告確實有 為病患施以顳顎關節脫臼之整復術，絕無以不正當行為或 以虛偽之證明、報告、陳述而領取健保給付甚明。 ㈡聲明：
1.訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分關於核定原告停止 特約1個月及負責醫師王宜人於停止特約期間，對保險對象 提供之醫事服務費不予支付部分均撤銷。
2.被告應給付原告3,768元。
四、被告答辯及聲明：
㈠答辯要旨：
1.依司法院釋字第753號解釋之見解，被告本得於行政調查取 得足夠之證據資料後，對原告為停止特約處分，原處分並無 違反憲法保障人民工作權宗旨之情事。
2.被告製作之訪問紀錄，乃依行政程序法第39條規定作成，參 照最高行政法院105年度判字第295號、102年度判字第18號 等判決之見解，該訪問紀錄係由公務員（被告所屬專任訪查 人員）依法製作，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第3 55條規定，推定為真正，自得採為判斷事實之證據，又被告 訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用， 亦無額外獎勵，殊無誣陷原告或誘導保險對象作不利於原告 陳述之必要，其所為訪問紀錄之證據證明力，自較原告為虛 報健保費用而配合製作之病歷記載等其他證據資料為高。 3.若保險對象有關節脫臼問題，其本身必會有明顯症狀，是以 縱受訪保險對象對相關醫學專業名詞主觀上並無認知，然其 對於己身究竟有無關節脫臼症狀，不可能沒有認知，被告依 其等之訪問紀錄，足可確認「保險對象並無因前開脫臼症狀 前往原告診所就醫」之事實，又除訪問紀錄外，亦經3位專 審醫師依據保險對象實際病況，於充分審酌其病歷等各項資 料後認為原告所為前開申報行為係虛報，被告經行政調查所 得之證據資料，確實已足以證明原告有虛報上開12位保險對 象合計3,720點（3,768元）「顳顎關節脫臼整復-無固定處
置」健保醫療費用之情事，原告行為已該當全民健保法第81 條及特管辦法第39條第4款之虛報要件，被告依法作成原處 分予以核處，並無不適法之處。
4.原告行為該當全民健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4 款之主觀要件「明知非屬92043C（顳顎關節脫臼整復-無固 定處置之申報代碼）卻仍故意申報該項給付」： 依3位專審醫師之審查意見，於支付標準表上，此項診療為 關節脫臼整復及復位，依臨床治療指引，該項處置為於口內 或口外以手推脫臼下顎復位，如病人有關節脫臼問題，病人 本身必會有明顯症狀（如嘴巴無法閉合），而非如原告所稱 僅有咬合之問題。又病患主訴並無關節脫臼等問題，而原告 以顳顎關節脫臼為診斷，病歷記載所開的藥物（如抗生素及 口內膏等）亦與脫臼無關，其給予藥物與病人自述因牙痛取 藥反而有較合理之關聯，爰此，研判病患主訴、與原告說明 後，病患實際病況應與顳顎關節脫臼整復-無固定處置（920 43C）之適應症不符，原告進行之咬合調整也非脫臼復位處 置，輔以病患確未因脫臼至該診所就醫，然原告卻仍為前開 費用之申報，顯見原告不可能係誤解申報規定之錯誤申報， 而係蓄意借此種申報行為獲得不法利益，其主觀上確有虛報 顳顎關節脫臼整復-無固定處置（92043C）費用之故意。本 案「受訪保險對象實際上並未因顳顎關節脫臼而至原告診所 就醫」，又原告認為咬合問題（錯位）即屬脫臼而可申報92 043C之邏輯謬誤，可見原告並非誤認支付標準之申報代碼， 而係系統性虛報保險對象未實際就醫之疾病（脫臼）處置費 用。原告為合理化其虛報保險對象實際上並未因該疾病就醫 之醫療費用行為，刻意將本案整體方向解釋為對病名、相關 支付標準之認知錯誤導致申報錯誤。
5.依全民健保法第81條第1項、特管辦法第39條第4款之規定， 被告一經行政調查查明原告確有本案之虛報情事後，依法即 須予以停約處分，並無得以輔導或宣導代替原處分之裁量空 間。特管辦法第35條之限期改善處分替代本案停約處分，然 查該限期改善處分，乃指於同辦法第36至第40條所列違規情 事以外，針對其他情節較輕微之違規行為，始能以該條規範 予以函請改善處分，而原告之違規行為性質上屬於「以不正 當行為申報健保醫療費用之虛報」，自須以同辦法第39條之 規範予以停約處分，而無適用同辦法第35條之餘地。 6.被告係依案內證據資料認定原告有虛報行為後，按全民健保 法第81條第1項、特管辦法第39條第4款、系爭裁量基準第2 點之規定，予以停約1個月之處分，對於處分種類之選擇並 無裁量權限，自無所謂原處分有違反行政程序法第7條比例
原則規定之問題。另依全民健保法第81條第1項規定，原告 代表人王宜人藉虛報行為謀取不法獲利之行為，確有涉犯刑 法之詐欺罪及偽造文書罪嫌，被告須將上開違規情事移送臺 中地檢偵辦，此乃被告之法定職責，被告依法並無不予移送 之裁量權。負責醫師王宜人之犯行，亦經臺中地檢以涉犯刑 法第339條、第216條之詐欺、偽造文書等罪嫌提起公訴，並 經系爭刑事一審判決有罪而予科刑，雖經負責醫師王宜人提 起上訴，現由臺中高分院審理中，惟行政處分與刑事處罰間 本即構成要件與法律效果各異，並無一定須為相同認定之必 要，本案依據原處分附表所載之上開12名保險對象訪問紀錄 、負責醫師王宜人之訪問紀錄、專審醫師審查意見，已可充 分證明原告虛報健保醫療費用之事實，更遑論其刑事部分亦 經臺中地院為有罪認定，專審醫師審查意見亦係由具充分專 業之客觀、中立之審查醫師所作成，其基於專業醫師之角度 亦認原告有虛報上開12位保險對象合計3,720點（3,768元） 顳顎關節脫臼整復-無固定處置健保醫療費用之情事。綜上 ，原告違規情事明確，並無再行等待臺中高分院另送鑑定之 必要。
7.本案虛報費用雖僅有3,720點（3,768元），惟並非代表原告 不法所得僅此，僅係因被告囿於查核人力、物力有限，無法 一一對所有至原告診所就醫之保險對象進行訪談，而僅能對 至原告診所就醫之保險對象進行隨機抽訪。又原告於行政、 刑事流程均拒絕承認違規，亦拒絕自清返還被告未查獲之其 他虛報費用。是以，前開虛報行為絕非輕微而對公益無影響 ，反之，其係對日漸拮据之健保財源之重大侵蝕。 ㈡聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷：
㈠前提事實：
前揭事實概要欄之事實，有系爭合約（本院卷1第95-111頁 ，本院卷2第237-265頁）、原告醫療機構開業執照（本院卷 1第323頁）、衛福部醫事查詢系統網頁查詢資料（本院卷1 第325頁）、原處分（本院卷1第53-58頁）、複核決定（本 院卷1第59-63頁）、爭議審定（本院卷1第66-76頁）及訴願 決定（本院卷1第77-93頁）在卷可稽，堪可認定。 ㈡應適用之法令及法理說明：
1.全民健保法：
⑴第7條規定：「本保險以衛生福利部中央健康保險署為保險 人，辦理保險業務。」
⑵第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約 為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之
醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、 不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由 主管機關定之。」
⑶第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告 、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處 以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至2 0倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫 事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應 領醫療費用內扣除。」
2.特管辦法：
⑴第1條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第 66條第1項及第67條第1項規定訂定之。」 ⑵第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列 情事之一者，保險人予以停約1個月至3個月。但於特約醫 院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全 部或一部之門診、住院業務，予以停約1個月至3個月：…… 四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申 報醫療費用。」
⑶第47條規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其 負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或 終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用 ，不予支付。前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之 處分視為受停約或終止特約之處分。」
3.系爭裁量基準：
⑴第1點規定：「保險人辦理保險醫事服務機構有全民健康保 險醫事服務機構特約及管理辦法（以下稱本辦法）第39條 所列違規情事，應受停約處分案件時，為能符合比例原則 ，並達成處分一致性，爰訂定本裁量基準。」
⑵第2點第1款規定：「保險醫事服務機構經查有本辦法第39 條情事之一者，依其情節處停約1至3個月：㈠保險醫事服 務機構違約申報醫療費用，點數在2萬5千點以下者，處停 約1個月。」
4.系爭合約：
⑴第17條第1項第4款約定：「乙方申請之醫療費用，有下列 各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者 ，應予追扣：……四、其他應可歸責於乙方之事由者。」（ 本院卷2第243-244、257-258頁） ⑵第20條約定：「（第1項）乙方有全民健康保險醫事服務機 構特約及管理辦法第37條至第40條所列情事之一者，甲方 應分別予以扣減醫療費用、停約或終止特約。（第2項）
乙方於停止或終止特約期間，應將全民健康保險醫事服務 機構標誌卸下。」（本院卷2第244、259頁） 5.又政府實施健保，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療 保健之服務，依全民健保法規定，係由保險人特約保險醫事 服務機構對於被保險人提供之，故為健全保險醫事服務機構 對於被保險人提供完善之醫療保健服務，有效管理醫事服務 機構，全民健保法第66條第1項爰授權主管機關訂定特管辦 法以為規範。上述特管辦法第40條第1項、第47條規定，保 險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停 止特約一定期間；此項公法上應為不利處置之強制規定有規 範保險人及保險醫事服務機構之效力，具有剝奪保險醫事服 務機構請求醫療保健服務給付之法律效果，固屬對醫事服務 機構不利之行政處分。惟此項公法上應為不利處置之強制規 定，核其性質乃屬保險人為有效管理保險醫事服務機構並督 促其確實依特約本旨履約之必要措施，旨在確保健保制度之 永續健全發展，達成國家持續提供完善醫療服務之目的，為 達成促進國民健康、增進之行政目的所為之必要管理措施， 屬單純之不利處分，而非對於違法有責行為予以制裁之行政 罰，因不具裁罰性質，原則上，無須已發生違法有責行為， 亦無行政罰法相關規定之適用（最高行政法院109年度上字 第6號判決參照）。同理可知，依特管辦法第39條第1款至第 5款、第47條之規定所為停約一定期間之不利處置之強制規 定，亦同具有剝奪保險醫事服務機構請求醫療保健服務給付 之法律效果，性質亦屬保險人為有效管理保險醫事服務機構 並督促其確實依特約本旨履約之必要措施，旨在確保健保制 度之永續健全發展，達成國家持續提供完善醫療服務之目的 ，為達成促進國民健康、增進之行政目的所為之必要管理措 施，故亦屬單純之不利處分，而非對於違法有責行為予以制 裁之行政罰，亦因不具裁罰性質，原則上，無須已發生違法 有責行為，亦無行政罰法相關規定之適用。
㈢原告所為本件訴訟之訴訟類型選擇，應屬適法： 司法院釋字第533號解釋：「中央健康保險局（按：現已改 制為本件被告）依其組織法規係國家機關，為執行其法定之 職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服 務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特 約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民 健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約 之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟 事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條……第8條第1項……規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險
醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生 履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第5條第1項 所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行 政爭訟。」已經闡示被告與醫事服務機構即醫院、診所間， 為執行全民健康保險醫療給付事件而訂立之合約，屬行政契 約，相關爭議應視其事實如何，選擇適當的訴訟類型提出救 濟。查本件原告與被告訂定系爭合約，約定原告自109年1月 7日起至112年1月6日止及自112年1月7日起至115年1月6日止 ，為被告提供被保險人醫療服務。因被告認原告有虛報顳顎 關節脫臼整復-無固定處置醫療費用之「以不正當行為或以 虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」之情事，遂依系 爭合約第17條第1項第4款約定追扣醫療費用3,768元（3,720 點），並依特管辦法第39條第4款、系爭裁量基準第2點第1 款之規定及系爭合約第20條約定，核定原告停止特約1個月 ，負責醫師王宜人於停止特約期間，對保險對象提供之醫事 服務費用，不予支付。其中追扣醫療費用部分，是因被告認 原告未依系爭合約之約定為醫療服務，故由被告依系爭合約 第17條第1項第4款追扣已核付之醫療費用，則被告行使追扣 醫療費用之權利，是基於系爭合約之行政契約法律關係，而 非公權力行使的行政處分，原告就此部分請求行政救濟，應 循契約關係而為主張，其適宜的訴訟類型應為行政訴訟法第 8條規定之一般給付訴訟，而非撤銷訴訟或課予義務訴訟。 至於核定原告停止特約1個月，負責醫師王宜人於停止特約 期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付之部分， 則是被告依特管辦法第39條第4款、系爭裁量基準第2點第1 款之規定及系爭合約第20條約定，就原告特定之違反行政法 上義務行為，於系爭合約約定之醫療費用給付外，單方面核 處停止特約及不予支付停止特約期間對保險對象提供醫事服 務費用之決定，是基於被告管理保險醫事服務機構的公權力 所生，應認該等部分之性質屬行政處分，而非系爭合約一方 履行合約內容之意思表示，是以，原告就此如有不服，應循 序提起撤銷訴訟以為救濟。準此，於本件中，原告於訴訟中 最後變更其聲明為：1.訴願決定、爭議審定、複核決定及原 處分關於核定原告停止特約1個月及負責醫師王宜人於停止 特約期間，對保險對象提供之醫事服務費不予支付部分均撤 銷。2.被告應給付原告3,768元等情，業如前述，當認原告 所為本件訴訟之訴訟類型選擇，應屬適法，合先敘明。 ㈣經查：
1.陳君1、吳君2、溫君3、陳君4、陳君5、朱楊君6、卓君7、 何君8、盧君9、謝君10、陳君11、邱君12等12位保險對象（
下或稱本件12位保險對象）於109年間均有至原告診所就醫 ，而後，原告分別於109年6月16日、同年10月5日、同年3月 23日、同年2月6日、同年9月2日、同年10月16日、同年4月2 2日、同年8月3日、同年3月10日、同年3月2日、同年9月21 日及同年11月26日，就本件12位保險對象各以92043C之「顳 顎關節脫臼整復-無固定」診療項目向被告申請醫療費用， 點數各為310點，合計3,720點（3,768元）等情，有本件12 位保險對象之原告診所病歷表（陳君1部分，見系爭刑案影 卷第211-219頁；吳君2部分，見系爭刑案影卷第325-329頁 ；溫君3部分，見系爭刑案影卷第145-157頁；陳君4部分， 見系爭刑案影卷第5-7頁；陳君5部分，見系爭刑案影卷第27 5-279頁；朱楊君6部分，見系爭刑案影卷第347-353頁；卓 君7部分，見系爭刑案影卷第183-189頁；何君8部分，見系 爭刑案影卷第251-255頁；盧君9部分，見系爭刑案影卷第10 9-121頁；謝君10部分，見系爭刑案影卷第39-65頁；陳君11 部分，見系爭刑案影卷第291-301頁；邱君12部分，見系爭 刑案影卷第375-379頁）及門診就醫紀錄明細表（陳君1部分 ，見系爭刑案影卷第221-239頁；吳君2部分，見系爭刑案影 卷第331-333頁；溫君3部分，見系爭刑案影卷第159-175頁 ；陳君4部分，見系爭刑案影卷第9-23頁；陳君5部分，見系