臺灣臺中地方法院民事裁定
114年度中補字第3725號
原 告 黃齊彥
上列原告與被告吳東穎間請求侵權行為損害賠償（交通）事件，
原告應於收受本裁定之日起10日內，補正及陳報下列事項，如第
一項逾期未補正，即駁回其訴，特此裁定。
應補正或陳報之事項
一、原告起訴未據繳納裁判費，查本件訴訟標的金額為新臺幣（
下同）2,000,000元，應徵第一審裁判費24,900元，原告應
如數補繳。
二、應陳報之事項：
㈠原告請求醫療費用（含急診、手術、住院、回診、復健）、
醫療用品（換藥藥材、護具）、交通費用、看護費用、不能
工作損失、雇主提撥6%損失、6年工作能力損失、拆鋼板術
後休養退休金損失、車輛受損費用、物品受損費用部分，應
陳報請求時間、計算式、計算依據（即如何得出該項金額）
及相關單據影本〔如：醫療費用單據、購買單據、支出交通
費單據、計程車費計算標準、醫囑需專人照顧不能工作之診
斷證明書、薪資證明、事故發生前6個月內已有工作收入、
請假單、支出看護費單據、看護費計算標準、蓋有車行店章
之維修估價單影本（應將零件、工資等費用分別列計，並分
別計算總金額）、統一發票等證物影本〕。
㈡請求醫療費用部分，應以附表方式陳報就醫日期、醫療院所
、金額等，並提出完整醫療單據（應按日期依序排列）。
㈢車牌號碼「219-DMS」之行車執照影本，原告如非受損車輛之
車主，應陳報請求權基礎為何，或提出債權讓與證明文件影
本。
㈣原告就手機保護貼、手機外殼、更換眼鏡、安全帽損壞部分
，應提出毀損照片、購買證明，並陳報使用年數多少。原告
如非上開物品之所有人，另應提出債權讓與證明文件影本或
陳報請求權基礎為何。
㈤原告請求6年工作能力損失部分，請說明是否聲請送醫療機構
鑑定勞動能力減損百分比並預墊鑑定費用？如是，請提供鑑
定機構之名單供本院審酌。
㈥請求雇主提撥6%損失、拆鋼板術後休養退休金損失部分，原
告應陳報請求權基礎為何。
㈦是否因本件道路交通事故曾經領取保險或強制汽車責任保險
理賠？如有，向何公司領取之金額為多少？並提出相關證據
資料。
㈧原告學經歷、職業、收入、經濟狀況等。
㈨依如下附表方式，整理各項請求（應含計算式）及證據清單
（應標明證據頁碼），並將清晰之證據影本依序排列及編頁
。如細項較多，空間不敷記載，得另以明細表表示(醫療費
及交通費用應整理於同一表格)，並應標出證據頁碼。原告
如無正當理由未於期限內提出或補正不完全，本院得依民事
訴訟法第196條、第268條之2規定，斟酌逾時提出之效果。
三、原告補正或陳報之上開書狀及事證，均按被告人數提出繕本
及所附證物資料影本，以利寄送被告。
中 華 民 國 114 年 10 月 27 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 董惠平
以上正本係照原本作成。
本裁定不得抗告。
中 華 民 國 114 年 10 月 27 日
書記官 劉雅玲
參考附表一：
編號 原告請求項目 各細項金額 (新臺幣/元) 總額 (新臺幣/元) 證據清單及頁碼 1 醫療費用 (何醫院及費用分別列明) 2 醫療用品 (請列明各細項請求) 3 交通費 (請列明各細項請求) (支出計程車費用單據) 4 看護費用 (請說明期間、計算式) (○○診斷證明，應載需專人看護期間) 5 不能工作薪資損失 (請說明期間、計算式) (事故前6個月平均收入證明、○○診斷證明，應載休養期間) 6 減少勞動力 (請說明期間、計算式) (○○醫院鑑定報告) 7 車輛維修費用 (是否為車主、出廠年份、零件、工資分別列明) (蓋有車行印章之估價單/維修單、發票) 8 財物損失 (照片、發票、市價) 9 精神慰撫金 (說明傷勢、損害情節、學經歷、身分地位、經濟狀況) 是否主張過失相抵？比例為何？ (○○鑑定報告) 是否已領強制險 ○○保險領取證明 原告請求總金額
參考附表二：醫療費用及交通費用明細表：
編號 醫療費用 交通費 就診日期 醫院 科別 費用(新臺幣/元) 頁次 起訖點 車資(新臺幣/元) 頁次 1 2 3 4 5