給付保險金等
臺灣高等法院(民事),保險上易字,114年度,9號
TPHV,114,保險上易,9,20250923,1

臺灣高等法院民事判決
114年度保險上易字第9號
上 訴 人 張弘鳴
被上訴人 富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人 陳世岳
訴訟代理人 黃杉睿
上列當事人間請求給付保險金等事件，上訴人對於中華民國113
年11月11日臺灣臺北地方法院113年度保險字第47號第一審判決
提起一部上訴，本院於114年9月9日言詞辯論終結，判決如下：
　　主　　　文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
　　事實及理由
一、上訴人主張：伊於民國93年9月30日以自己為被保險人，向
美國安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司（下稱安泰人壽
公司，於98年6月1日與富邦人壽保險股份有限公司合併，並
更名為富邦人壽保險股份有限公司）投保「安泰富貴終身壽
險」（下稱系爭保險契約），附加投保「新健康醫療費用定
額給付保險附約」（商品代碼XHSD）20單位（下稱系爭醫療
定額附約），及「日額型住院醫療終身保險附約」（商品代
碼XPHB）10單位（下稱系爭日額住院附約，與系爭醫療定額
附約合稱系爭附約）。嗣伊於109年6月30日因腦中風送往亞
東紀念醫院（下稱亞東醫院）住院治療，於109年7月24日出
院後，於該日起至同年9月30日止、同年9月30日起至同年11
月25日止、同年11月25日起至同年12月16日止，因相同病症
陸續在臺北市立聯合醫院中興院區（下稱中興醫院）、中英
醫療社團法人板英醫院（下稱板英醫院）及怡和醫院住院治
療及復健；又於112年5月4日起至同年9月12日止，因相同病
症在衛生福利部樂生療養院（下稱樂生療養院）住院治療及
復健。伊向被上訴人申請112年5月4日起至同年9月12日住院
期間之保險金，被上訴人僅支付112年5月4日起至同年6月2
日止之住院保險金新臺幣（下同）19萬5,000元，拒絕給付1
12年6月3日起至同年9月12日止（下稱系爭期間）之保險金7
5萬3,000元（下稱系爭保險金），惟伊於系爭期間有住院治
療之需要，被上訴人自應給付系爭保險金。爰依系爭保險契
約及系爭附約之法律關係，請求被上訴人給付75萬元，及加
計自112年6月6日起算按年息10％計算之遲延利息等語。原審
為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起上訴。上訴聲明：㈠
原判決關於駁回上訴人後開第2項之訴部分廢棄。㈡上開廢棄
部分，被上訴人應給付上訴人75萬元，及自112年6月6日起
至清償日止，按年息10％計算之利息（上訴人於原審逾上開
範圍之訴，未繫屬本院，不予贅敘）。
二、被上訴人則以：上訴人於109年6月30日因腦中風而在亞東醫
院住院治療，病況穩定後出院，該院所開立之診斷證明書記
載「出院後宜居家休養一個月…」等語，可知上訴人出院後
已無持續住院之必要。後上訴人在中興醫院住院，出院時依
病歷記載，左側上、下肢體肌力正常，右上肢肌力明顯進步
、右下肢肌力良好。嗣後又自板英醫院、怡和醫院出院時醫
囑均為「改門診治療」，上訴人已無繼續住院必要。又依樂
生療養院出院病歷摘要記載，該院因上訴人住居地距離該院
遙遠，且因住處無電梯，無法藉由門診進行復健，而同意其
自費住院進行復健；上訴人在樂生療養院住院期間僅有因血
壓偏高至心臟內科門診看診、取藥，惟高血壓得以門診追蹤
、治療，亦非上訴人住院原因。上訴人不符合系爭保險契約
約定之「經醫師診斷確定必須住院治療」之情形，自不得請
領系爭保險金等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
　㈠上訴人於93年9月30日以自己為被保險人，向安泰人壽公司投
保系爭保險契約，附加投保系爭醫療定額附約（商品代碼XH
SD）20單位，及系爭日額住院附約（商品代碼XPHB）10單位
，有前開保險單在卷可稽（見原審卷一第105至187頁）。
　㈡安泰人壽公司於98年6月1日與富邦人壽保險股份有限公司合
併，並更名為富邦人壽保險股份有限公司，有富邦人壽保險
股份有限公司資訊公開說明文件在卷可稽（見本院卷第121
頁）。
　㈢上訴人於109年6月30日因腦中風送往亞東醫院住院治療，於1
09年7月24日出院後，於該日起至同年9月30日止、同年9月3
0日起至同年10月28日、同年10月28日起至同年11月25日止
、同年11月25日起至同年12月16日止，陸續在中興醫院、怡
和醫院、板英醫院及怡和醫院住院治療及復健；又於110年9
月10日起至同年10月21日、111年8月25日起至同年9月23日
止，在德仁醫院住院進行復健治療；於112年5月4日起至同
年9月12日止，在樂生療養院住院，有中興醫院、怡和醫院
、板英醫院及德仁醫院診斷證明書、上訴人之德仁醫院、板
英醫院、亞東醫院、怡和醫院病歷、上訴人之樂生療養院出
院病歷摘要等件在卷可稽（見原審卷一第95至98、217至239
、245至298、301至357、361至392、423至449、509至510頁
，本院卷第159至253頁）。
　㈣上訴人向被上訴人申請112年5月4日起至同年9月12日住院期
間之保險金，被上訴人僅支付112年5月4日起至同年6月2日
止之住院保險金19萬5,000元，拒絕給付系爭期間之系爭保
險金，系爭保險金計算方式如附表所示，有財團法人金融消
費評議中心（下稱金融評議中心）112年評字第3262號評議
書在卷可稽（見原審卷一第89至93頁）。
四、本院得心證之理由：
　　上訴人主張伊於系爭期間在樂生療養院住院治療及復健，被
上訴人應依系爭保險契約及系爭附約，給付系爭保險金等語
，被上訴人則否認系爭期間上訴人有住院之必要，並以前詞
置辯。經查：
　㈠系爭醫療定額附約保險單條款第2條第8款及系爭日額住院附
約保險單條款第9條約定之「必須入住醫院」限於「具有相
同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性」：
　　系爭醫療定額附約保險單條款第2條第8款約定：「『住院』係
指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療
時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第
8條第1、4、5款約定：「被保險人於本附約有效期間，因第
二條約定之疾病或傷害住院診療，本公司依下列各款約定給
付保險金：一、住院醫療日額保險金：自被保險人住院治療
日起，本公司按投保之『住院醫療保險金日額』乘以實際住院
醫療日數給付『住院醫療日額保險金』，但每次給付日數最高
以三百六十五日為限。……四、出院居家療養保險金：被保險
人住院治療，且實際住院日數超過六日者，本公司按實際住
院日數乘以所投保之『住院醫療保險金日額』的四分之一給付
『出院居家療養保險金』，但每次給付日數最高以九十日為限
。五、長期住院補助保險金：被保險人住院治療，且實際住
院日數超過三十日時，本公司按超過之日數乘以所投保之『
住院醫療保險金日額』的四分之一給付『長期住院補助保險金
』，但每次給付日數最高以一百五十日為限。」（見原審卷
一第152至154頁）。另系爭日額住院附約保險單條款第9條
第1款、第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因
疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，
本公司依下列方式給付『住院醫療保險金』……一、[住院醫療
保險金]：被保險人住院治療在三十日（含）以內者，本公
司依其投保之『住院醫療日額』，乘以實際住院日數所得之數
額給付『住院醫療保險金』。被保險人住院治療超過三十日者
，除前三十日（含）本公司按前述約定給付外，超過三十日
部份，則依其投保之『住院醫療日額』的一．五倍，乘以超過
三十日的實際住院日數所得之數額給付『住院醫療保險金』。
但被保險人同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其
投保的最高給付日數為限。」、「被保險人於本附約有效期
間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院
治療時，本公司依其投保之『住院醫療日額』的百分之五十，
乘以實際住院日數所得之數額給付『出院療養保險金』。但被
保險人同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保
的最高給付日數為限。」（見原審卷一第176至177頁）。是
依系爭附約之約定，被保險人即上訴人因疾病住院，需有住
院之必要並確實在醫院接受診療之期間，始得依約請領系爭
保險金。次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，
不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人
之解釋為原則，固為保險法第54條第2項所明定。惟保險為
最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應
本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險
（最高法院85年度台上字第1685號裁判要旨參照）。審酌保
險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財
產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於
共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條
件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人
所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所
生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能
僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，
將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團
體成員之利益，有違保險制度之本旨，亦可能造成道德危險
。準此，系爭醫療定額附約保險單條款第2條第8款及系爭日
額住院附約保險單條款第9條關於「經醫師診斷，必須入住
醫院診療時」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認
定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭附約條款之約定，而
應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之
必要性者始屬之。
　㈡上訴人並無住院之必要：
　⒈經查，上訴人於109年6月30日因腦中風送往亞東醫院住院治
療，於109年7月24日出院後，復於該日起至同年9月30日止
、同年9月30日起至同年10月28日止、同年10月28日起至同
年11月25日止、同年11月25日起至同年12月16日止，陸續在
中興醫院、怡和醫院、板英醫院及怡和醫院住院治療及復健
；又於110年9月10日起至同年10月21日、111年8月25日起至
同年9月23日止，在德仁醫院住院進行復健治療；於112年5
月4日起至同年9月12日止，在樂生療養院住院，為兩造不爭
執之事實。稽之上訴人於109年6月30日腦中風後至同年12月
16日止，已在亞東醫院、中興醫院、板英醫院、怡和醫院連
續未間斷住院近半年，觀諸怡和醫院診斷證明書記載：「病
患因上述疾病（指腦中風）致肢體無力，於109年9月30日入
院，住院期間持續接受藥物及復健治療，於109年10月28日
辦理出院。」、「病患因上述疾病（指腦中風）致肢體無力
，於109年11月25日入院，住院期間持續接受藥物及復健治
療，於109年12月16日辦理出院。」（見原審卷一第96至97
頁）；109年9月30日起至同年10月28日護理紀錄記載：右側
肢體無力，但可自行下床活動，獨自一人在病房等語（見原
審卷一第369至377頁），109年11月25日起至同年12月16日
護理紀錄記載：可自行下床步行活動，步態穩，生活可自理
，獨自一人在病房等語；甚至於109年12月8日記載：於下午
3時30分上訴人請假外出看牙齒，下午6時30分自行步行返室
等語（見原審卷一第385至392頁）；109年10月28日及同年1
2月16日出院時，怡和醫院醫囑均為「改門診治療」（見原
審卷一第367、383頁）。可見上訴人於前開兩段期間在怡和
醫院接受藥物及復健治療，於109年11月25日第二次入住怡
和醫院中期時，日常生活已得自理，走路步態平穩，已達可
自行外出之程度，經專業醫師判斷，上訴人之病況於109年1
0月28日及同年12月16日均屬得改以門診治療之情況。又上
訴人時隔9月餘再入住德仁醫院；111年9月23日第二次自德
仁醫院出院後，時隔約8月再於112年5月4日入住樂生療養院
，依樂生療養院所提供之護理紀錄單記載：上訴人於112年5
月4日自門診步行入院，因111年8月25日右側肢體無力至德
仁醫院，現因有復健需求，予收自費治療等語（見原審卷一
第223頁），於112年9月12日上訴人出院時之出院病歷摘要
病史欄記載：「……After training, he could walk under
minimal assistance for short distance. He still need
minimal assistance for activities of daily living.
Besides, he lives on 4th floor without elevator. He
lives far with inconvenient access to hospital that
he can`t receive rehabilitation programs via OPD. Th
erefore, due to ADL and poor functional status, he w
as admitted to our hospital for further rehabilitati
on programs.」（見原審卷一第447頁，中譯：訓練後，他
可在最少幫助下短距離步行。他的日常生活功能仍需要最少
幫助。此外，他住在四樓，沒有電梯，住得很遠，去醫院不
方便，無法透過門診作業接受康復計劃。因此，由於日常生
活功能和功能狀態不佳，他被收入我們醫院以利進一步復健
），於112年5月4日起至同年9月12日護理紀錄單記載：下床
走路步態尚穩，日常生活可自理無人陪伴等語（見原審卷一
第223至229頁），於同年6月27日上訴人自行至門診看診（
見原審卷一第225頁），於同年7月9日有外出（見原審卷一
第226頁），可見樂生療養院收治上訴人入院，係考量上訴
人住處距離該院遙遠，且住處為沒有電梯之4層樓房屋等因
素。參以衛生福利部中央健康保險署函覆：「有關全民健康
保險對於復健科住院費用係依照全民健康保險服務給付項目
及支付標準給付，並無規定住院日數之上限…」等語，有該
署114年8月8日健保醫字第1140117014號函附卷可稽（見本
院卷第257頁）。足見上訴人經怡和醫院評估後，已無住院
必要，得以門診治療，而樂生療養院考量上訴人居住環境不
便利復健，故同意以自費住院方式收治上訴人住院進行復健
治療，並非上訴人確有住院治療之必要，亦非因健保住院日
期上限而需改以自費住院。又上訴人曾就系爭期間之住院醫
療保險金理賠爭議向金融評議中心申請評議，請求被上訴人
給付系爭保險金本息，經金融評議中心112年評字第3262號
評議書駁回上訴人請求，其理由略以：「⒈申請人於109年6
月30日發生急性腦梗塞，本件為112年6月起之住院醫療保險
金爭議。⒉依現有卷附資料及申請人系爭住院期間之相關病
歷記載，申請人身體狀況穩定，未見有絕對需要住院方得執
行之情事，亦未見有絕對需要住院之必要性。」（見原審卷
一第92頁）；而該中心對於涉及醫事爭議之事件，得就兩造
提供之相關病歷資料，委請相同或專業科別之專業醫師提供
意見，作為評議委員作成評議決定之參考，有金融評議中心
114年7月23日金評議字第11407149580號函可稽（見本院卷
第151頁），足見該中心作成本件評議前已諮詢專科醫師之
專業意見，上開決定於本件應具有參考價值。準此，上訴人
雖至樂生療養院住院，然依其病況，並不符合「具有相同專
業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性」之情形，
則其主張本件已符合系爭醫療定額附約保險單條款第2條第8
款及系爭日額住院附約保險單條款第9條約定之請領系爭保
險金之要件，自無足取。
　⒉上訴人雖辯稱伊在樂生療養院住院係因中風、痛風、高血壓
及心臟病，伊在樂生療養院住院係在治療，不單只有復健云
云，然上訴人於系爭期間係在樂生療養院之復健科病房住院
（見原審卷一第219頁），該院病歷之護理紀錄單亦記載其
係因有「復健」需求而自費治療（見原審卷一第223頁）。
雖該院護理紀錄單記載上訴人有「高血壓、高血脂，有規則
服用藥物」、「最近病人舒張壓高情形，…已協助病人掛6/2
8早上心臟內科蔡浩元醫師…」、「……經心臟內科蔡浩元醫師
閱看血壓記錄表後，……，蔡浩元醫師評估後再開立自備藥-
口服……」、「病人至CV黃姍惠醫師門診攜回藥物，CV黃姍惠
醫師建議原本的藥自備-口服……醫師張志祥（按為復健科醫
師）知CV黃醫師之用藥，醫師張志祥開立自備藥-口服…」等
語（見原審卷一第223、225、226、229頁），惟有關所提及
高血壓、高血脂部分乃係述敘過去病史，並說明其現在有規
則服用藥物，上訴人於住院期間雖曾因高血壓至心臟內科看
診，然均係自行前往門診就診，並無因心臟病或高血壓、高
血脂而住院治療之情形，是上訴人上開主張，並無可取。
五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約及系爭附約之法律關係，
請求被上訴人應給付上訴人75萬元及自112年6月6日起至清
償日止，按年息10％計算之利息，並無理由，不應准許。從
而原審就此部分為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨
指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回
其上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不
逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項
、第78條，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　23　　日　　　　　　　　　民事第十三庭
　　　　　　　　　　　審判長法　官　林純如　　　　　　　　　　　　　　法　官　邱蓮華　　　　　　　　　　　　　　法　官　江春瑩正本係照原本作成。
不得上訴。
中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　24　　日
　　　　　　　　　　　　　　書記官　學妍伶附表：
編號 商品代碼 請求項目 計算式 試算金額（新臺幣） 1 XHSD 住院醫療日額保險金 4,000元/日×102日 40萬8,000元 2 XHSD 長期住院補助保險金 1,000元/日×102日 10萬2,000元 3 XHSD 出院居家療養保險金 1,000元/日× 60日 6萬元 4 XPHB 住院醫療保險金 1,500元/日×102日 15萬3,000元 5 XPHB 出院療養保險金 　500元/日× 60日 3萬元 合計 75萬3,000元