臺灣臺南地方法院民事判決
113年度保險字第7號
原 告 肖品瑈
訴訟代理人 張淼森律師
被 告 美商安達產物保險股份有限公司
法定代理人 曾增成
訴訟代理人 潘正芬
複代理人 吳漢成律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國114年8月6日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣900,000元，及自民國112年11月1日
起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、訴訟費用由被告負擔。
三、本判決於原告以新臺幣300,000元為被告供擔保後，得假執
行。但被告如以新臺幣900,000元為原告預供擔保後，得免
為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告與被告間有「安達產物新團體傷害保險
」之保險契約法律關係（原告於民國110年9月17日投保生效
，保單編號 CHPA619108，下稱系爭保險契約），約定如發
生系爭保險契約第2條約定之意外傷害事故，如導致意外失
能時，最高可請領保險金新臺幣(下同)3,000,000元。嗣於
保險期間內，原告於111年3月22日遭第三人闖紅燈撞傷而發
生保險事故，因而受有「外傷性蜘蛛膜下腔出血、左側鎖骨
骨折、左側第一至七肋肋骨骨折併左側氣血胸、左側腓骨粉
碎性開放性骨折、左側腓神經受損」之傷害（下稱系爭傷害
），已達系爭保險契約第七條及附表一「殘廢程度與保險金
給付表」中之項目9下肢機能障害、項次9-4-6「一下肢髖、
膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」之程度，因
此，原告得請求被告給付意外失能保險金最高3,000,000元
之30％，即900,000元之意外失能保險金。經原告檢附相關資
料向被告請領保險理賠金(理賠案號：000-000000)，惟被告
於112年9月28日收到理賠申請後，於112年10月25日回函拒
絕給付。原告爰依系爭保險契約第7條第1項及附表一項次9-
4-6之約定，提起本件訴訟等語，並聲明：如主文第1項所示 ；願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：依系爭保險契約第7條第1項及附表一項次9-4-6
之情形，需符合「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節 永久喪失機能者。」之程度，而原告所受之傷害症狀不符喪 失機能之定義「完全強直或完全麻痺狀態」，且不但需「喪 失機能」，而且要達到「永久」始足當之，若僅為一時之傷 後僵硬，非但不能稱為喪失機能，更不能認為「永久喪失機 能」；原告檢附之診斷書上除記載左腳踝「僵硬」背曲0度 外、尚記載「屈度10度」，所謂之屈度10度，表示尚可活動 ，而依每個人之身體狀況，角度相差5至10度均屬正常狀態 ，故原告稱其診斷書上所載「左腳踩『僵硬』」屬「永久喪失 機能」，自非可採。原告雖發生意外傷害保險事故，但未達 系爭保險契約第7條第1項及附表一項次9-4-6之約定之程度 ，原告向被告請領保險給付，自無理由。並聲明：原告之訴 駁回；如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。三、本院得心證之理由：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用文字；如有疑義時，以作有利於被保險人解釋為原則， 保險法第54條第2項定有明文。又按原告對於自己主張之事 實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反 對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此 為舉證責任分擔之原則（最高法院18年上字第2855號判決先 例意旨參照）。
㈡原告於110年9月17日與被告簽立系爭保險契約，嗣於保險期 間內，原告於111年3月22日遭第三人闖紅燈撞傷，受有系爭 傷害，於112年10月12日經診斷為「左腳踝僵硬背曲0度、屈 曲10度，症狀固定無法改善」，經原告檢附相關資料向被告 請領保險理賠金，被告於112年9月28日收到理賠申請後，於 112年10月25日回函拒絕給付等情，業據原告提出奇美醫療 財團法人奇美醫院(下稱奇美醫院)診斷證明書、系爭保險契 約條款、被告回函2紙等（見保險卷第47、61至86、43至45 頁）到院為證，被告就此亦不爭執，堪信為真實。 ㈢原告主張其所受系爭傷害已符合系爭保險契約第7條第1項及 附表一項次9-4-6之約定之程度乙節，為被告所否認。因此 ，本件爭點厥為：原告所受之系爭傷害是否已符合系爭保險 契約第7條第1項及附表一項次9-4-6之約定之程度？經查： ⒈系爭保險契約第2條第4項、第7條第1項分別約定：「本契約 所稱『意外傷害事故』是指非由疾病引起之外來突發事故」、 「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害 事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所 列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表 所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若
能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者， 不在此限」（見保險卷第61、62頁）；又系爭保險契約附表 一「殘廢程度與保險金給付表」，其中項目9下肢機能障害 、項次9-4-6記載：「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大 關節永久喪失機能者」情形者，認定為殘廢等級8，得請領 之保險給付比例為30％（見保險卷第71頁）。 ⒉原告所受系爭傷害，經奇美醫院診斷為「左腳踝僵硬背曲0度 、屈曲10度，症狀固定無法改善」，前已敘明；本件訴訟進 行中經本院檢附原告之奇美醫院完整病歷資料送請國立成功 大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定，該院鑑定結果 以：「『答覆：患者於111年3月22日發生左側近端脛腓骨開 放性骨折，併發嚴重軟組織缺損。經治療後，至112年10月1 2日門診追蹤評估時，左足踝關節活動度明顯受限（背曲0度 ，屈曲僅10度），且症狀呈現固定狀態，無改善跡象。』『經 電生理檢查結果及臨床意義：患者分別於111年7月29日及11 2年2月15日接受神經傳導檢查(NCV/EMG)，結果顯示：感覺 神經方面：左側腓腸神經(Suralnerve)的感覺神經動作電位 （SAP)正常。運動神經方面：F波反應完全無法測得。』『F波 檢查的臨床意義：此檢查用於評估運動神經從脊髓到周邊的 完整傳導功能。在本例中，F波無法測得，結合患者的外傷 史及解剖位置，最可能的解釋為：外傷部位與腓腸神經行經 路徑相符，創傷造成該處運動神經受損，經過將近一年的追 蹤，F波仍無法測得，顯示神經功能未見恢復。』『永久失能 判定理由：解剖位置吻合：骨折及軟維織損傷位置與神經行 經路徑相符。時間考量：距離受傷後近一年的神經傳導檢查 仍顯示嚴重異常，提示神經損傷為永久性。』『功能評估：足 踝關節活勳度嚴重受限，且呈現固定性改變。預後評估：基 於上述發現，神經及關節功能難以期待進一步恢復。』『結論 ：綜合患者的臨床表現、神經電生理檢查結果，及長期追蹤 後的症狀固定狀態，確實符合一下肢髖、膝及足踝關節中， 有一大關節永久喪失機能之程度的認定標準。』」，有成大 醫院114年3月25日成附醫秘字第1140100177號函併附成附醫 鑑1016號病情鑑定報告書(下稱系爭鑑定報告)在卷可稽（見 保險卷第143至152頁）。是綜合奇美醫院診斷結果及成大醫 院之系爭鑑定報告結果可知，原告左足踝關節活動度明顯受 限，神經功能未見恢復，神經損傷為永久性，神經及關節功 能難以期待進一步恢復，堪認原告所受系爭傷害已達喪失機 能之程度，且症狀已無法改善而有永久性，符合系爭保險契 約第7條第1項及附表一項次9-4-6之約定「一下肢髖、膝及 足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」之程度，則原告
本於前揭條款請求被告給付保險金，即有理由。 ⒊被告雖辯稱依據系爭保險契約附表1註13之例示(見保險卷第7 5、151頁)，依照例示必須「完全喪失機能」才符合，但依 據鑑定報告認定，原告之左足踝關節活動度屈曲為10度，而 依據系爭保險契約附表1註9之上下肢關節生理運動範圍一覽 表: 下肢之左踝關節之正常背屈為20度，則原告之左足踝關 節活動程度並未達到永久喪失功能的要件等語(見保險卷第1 78頁)。惟查：
⑴系爭保險契約附表一註13記載：「13-1.『一下肢髖、膝及足 踝關節永久喪失機能』，係指一下肢完全廢用，如下列情況 者：⑴一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足五 趾均喪失機能者。⑵一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺 者。13-2.下肢之機能障害『喪失機能』、『顯著運動障害』或『 運動障害』之審定，參照上肢之各該項規定。」，約定就下 肢機能障害「喪失機能」之認定參照上肢之各項規定，而關 於上肢之約定則列於系爭保險契約附表一註9，其中9-3記載 「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下 ：⑴『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。…… 」(見保險卷第73頁)，從而系爭保險契約中所謂下肢關節「 喪失機能」，係指「完全強直或完全麻痺」之狀態，合先敘 明。
⑵被告雖認原告之左足踝關節活動度屈曲仍有10度，與正常背 屈為20度相較，並未達到完全喪失機能，然足踝關節是否完 全喪失機能，尚不能僅憑其外觀上之屈曲度而為認定，而應 綜合評量其活動狀況、神經傳導與實際作用始能判斷。系爭 鑑定報告雖認定原告左足踝關節活動度屈曲尚有10度，但亦 認定背曲為0度，且在功能評估上認為活動度嚴重受限，而 以電生理檢查結果，在運動神經方面已完全無法測得F波反 應，並認定神經功能未見恢復，並判斷神經及關節功能難以 期待進一步恢復，綜合系爭鑑定報告以上檢查與評估結果， 堪認原告下肢之左踝關節應已達「完全強直或完全麻痺」之 永久喪失機能狀態，而系爭鑑定報告之結論亦與本院上開認 定相符，並無不可採之處，被告此部分答辯尚難採認。 ㈣綜上，原告所受系爭傷害符合系爭保險契約第7條第1項及附 表一項次9-4-6之約定「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一 大關節永久喪失機能者」之程度，又原告依上開約定所得請 求之保險金，係以意外失能保險金最高3,000,000元之給付 比例30％計算，此為被告所不爭執(見保險卷第178頁)，從而 原告請求被告給付保險金900,000元（計算式：3,000,000元 ×30％＝900,000元），自屬有據。
四、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期 限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內 給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限 內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有 明文。查被告於112年9月28日函知原告已收到給付保險金之 申請，又於112年10月25日發函原告表示拒絕給付保險金， 除有被告函文附卷可稽(見保險卷第43、45頁)，復為兩造所 不爭執(見保險卷第180頁)，應認原告於112年9月28日前已 經通知被告給付，則被告於112年10月25日始向原告表示拒 絕給付，已逾接到通知後之15日，則原告請求被告給付上開 保險金90萬元及自112年11月1日起至清償日止，按週年利率 百分之10計算之遲延利息，即屬有據，應予准許。五、綜上所述，原告依系爭保險契約第7條第1項及附表一項次9- 4-6之約定之約定，請求被告給付如主文第1項所示，為有理 由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經 核與本件判斷結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。七、末按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；法院為終局判決時， 應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條、第87條第 1項分別定有明文。爰依上開規定確定被告應負擔訴訟費用 如主文第2項所示。
八、兩造陳明願供擔保請准宣告假執行或免為假執行，經核均無 不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣告如主文第3項所示。九、據上論結，本件原告之訴為有理由，判決如主文。中 華 民 國 114 年 9 月 10 日 民事第四庭 法 官 蔡岳洲以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 114 年 9 月 10 日 書記官 陳惠萍
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