臺灣臺北地方法院民事判決
113年度保險字第115號
原 告 肖愛華
訴訟代理人 徐偉峯律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 張哲銘
江宇鈞
上列當事人間確認保險契約存在等事件，本院於民國114年8月6
日言詞辯論終結，判決如下︰
主 文
一、確認原告向被告投保之保單號碼：0000000000「國泰人壽真
漾心安住院醫療終身保險」、保單號碼：0000000000「國泰
人壽真康順手術醫療終身保險」之保險契約均存在。
二、被告應給付原告新臺幣90,000元，及自民國113年10月31日
起至清償日止，按年息5%計算之利息。
三、訴訟費用由被告負擔。
四、本判決第二項得假執行；但被告如以新臺幣9萬元或以同額
中央政府建設公債債券為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益
者，不得提起之，民事訴訟法第247條第1項定有明文。查原
告請求確認其向被告投保「真漾心安住院醫療終身保險」（
保單號碼：0000000000）並附加「真關懷保險費豁免附約」
、投保「真康順手術醫療終身保險」（保單號碼：00000000
00），下合稱系爭保險契約，分則稱住院醫療保單、手術醫
療保單）仍有效存在，且依住院醫療保單請求被告給付保險
金，然被告以其已合法解約為由拒絕理賠，致原告得否依系
爭保險契約行使權利之法律上地位產生不安狀態，且此不安
狀態得以確認判決將之除去，則原告起本件確認之訴，自有
即受確認判決之法律上利益，合先敘明。
二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張
或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25
5條第1項第3款定有明文。原告起訴時原聲明：㈡被告應給付
原告新臺幣（下同）90,000元，及自民國113年8月24日起至
給付之日止，按年息5%計算之利息（見卷第9-10頁）。嗣將
遲延利息起算日變更為自起訴狀繕本送達翌日起算（見卷第
391頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，與上開規定並無
不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：伊於112年1月7日以自己為要保人及被保險人，
向被告投保系爭保險契約，經被告同意投保，締約後按期繳
納保費。詎伊於113年1月5日收受被告寄送臺北安和郵局存
證號碼81號存證信函（下稱存證信函）依保險法第64條規定
解除系爭保險契約，信函內指稱伊於投保前曾因乳房腫塊、
坐骨神經痛、原發性廣泛性關節炎、左側腕部關節周圍炎等
疾病求診，於投保時未據實告知，影響其危險估計等語，惟
伊投保時均據實以告，並未違反據實告知義務，被告所指上
開疾病於訂立保險契約時並無外表徵象，且非投保時「現在
」仍患之疾病。況且依人身保險商品審查應注意事項第201
點規定，被告解除保險契約需以「要保書書面詢問的告知事
項」為限，被告解約為無理由，兩造間系爭保險契約仍屬有
效，爰依民事訴訟法第247條請求確認系爭保險契約關係存
在；又伊於112年12月19日至113年1月19日（下稱本次住院
），因重鬱症疾病經醫師診斷於三軍總醫院北投分院（下稱
三總北投分院）精神科急性病房接受治療，故向被告申請住
院理賠90,000元（＝3,000元×30日），被告卻以不具住院必
要性拒絕理賠，爰依住院醫療保單主約給付項目第1條第1項
請求被告給付住院保險金等語。並聲明：㈠確認兩造間系爭
保險契約關係存在。㈡被告應給付原告9萬元，及自起訴狀繕
本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、被告則以：
㈠原告於112年1月7日向伊投保系爭保險契約前，於102年1月至
110年11月間即因罹患坐骨神經痛、右側膝部原發性骨關節
炎、左側腰痛伴有坐骨神經痛、原發性廣泛性關節炎、腰薦
椎其他退化性脊椎炎伴有神經根病變、左側腕部關節周圍炎
等病症至佑民醫院就診；106年12月間因罹患乳房腫塊至新
北市聯合醫院就診，原告屢次前往醫院就診，業已知悉其經
診斷患有坐骨神經痛、關節炎、良惡性不明腫瘤等疾病，然
於填載要保書時並未據實告知，而為隱匿或遺漏不為說明，
或為不實說明，致使伊資訊不全，無從就原告曾患上開疾病
等情事為核保審查，且該等病症經要保書列為告知事項，即
屬伊評估保險契約危險之重要因素，原告未履行告知義務，
已影響伊對系爭保險契約之危險評估，伊自得依保險法第64
條規定、系爭保險契約約定解除系爭保險契約。又財團法人
金融消費評議中心所為113年評字第688號評議書（下稱688
評議書），對於「告知事項所約定之期間」之認定顯有誤會
，關於要保書告知事項第8點「現在」是否仍患...疾病，並
無任何告知義務年期或期間之約定，原告就曾經罹患上開疾
病之客觀事實，仍負有據實說明之義務；原告罹患乳房腫塊
，迄未接受追蹤或治療，難認有何已然痊癒之客觀事實存在
，堪認原告於投保前仍患有良惡性不明腫瘤之情事；依伊公
司內部審查標準觀之，原告患有良惡性不明腫瘤，醫療險即
不同意承保，原告違反據實說明義務，足以影響伊對於系爭
保險契約之危險估計，要屬無疑。又原告並未就精神疾病就
診與告知義務內容事項（坐骨神經痛、關節炎、良惡性不明
腫瘤）證明無因果關係，法院應另斟酌對價平衡、最大善意
及誠信原則是否遭破壞。
㈡退步言，縱系爭保險契約仍存在，惟住院醫療保單所指「住
院」應以具有相同專業醫師於相同情形，通常會診斷具有住
院之必要性，始符合保單約定，非單以原告及其主治醫師主
觀認定為據。原告前於112年9月20日起至同年10月29日止（
下稱系爭前次住院）雖因重鬱症至三總北投分院急性病房住
院，但住院期間接受腦波檢查、腦圖譜分析、胸部X光檢查
之結果均正常，可知原告前次住院並無入住急性病房始能接
受治療之急重症情形，出院後醫囑亦認原告採取門診治療即
可，經伊徵詢2位內部醫師均認原告本次住院並無必要，益
證其住院並無必要性，原告未盡舉證責任，伊自得婉拒理賠
等語，資為抗辯。
㈢並聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利之判決，請准宣告以
中央政府建設公債債券供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見卷第392、362-363頁，並依判決格式調
整及修正文字）：
㈠原告於112年1月7日以自己為要保人、被保險人，向被告投保
系爭保險契約。
㈡系爭保險契約要保書之告知事項：「8.有投保健康險者，請
回答下列問題：...㈡現在是否仍患有下列疾病：⑴...坐骨神
經痛...關節炎。⑵...良惡性不明腫瘤」勾選「否」。
㈢原告於112年9月20日起至112年10月29日止（即系爭前次住院
），因重鬱症至三總北投分院精神科急性病房住院，住院期
間接受自費rTMS治療10次，共支出醫療費用114,725元。原
告申請理賠，被告於113年1月11日給付原告121,578元。
㈣原告自112年12月19日至113年1月19日止（即本次住院），再
次因重鬱症至三總北投分院精神科急性病房住院，住院期間
接受自費rTMS治療，共計支出醫療費用91,797元。原告申請
理賠，被告婉拒。
㈤被告於113年1月15日寄發存證信函予原告解除系爭保險契約
，原告於同年月16日收受該信函。
四、本院之判斷：
㈠被告以原告違反據實說明義務，依保險法第64條規定解除系
爭保險契約，是否合法？
⒈按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明
。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以
變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約，
保險法第64條第1項、第2項前段定有明文。核其立法意旨在
使保險人就其所擔負之危險，獲悉有關測定危險之必要資料
，俾就各保險契約，分別測定其危險率，作為核定是否接受
要保及應適用何種保險費率承保之參考，故對最能知悉其事
實之要保人，課以重要事實之告知義務，若要保人不為正確
之告知時，保險人得解除契約，以排除危險，其目的在保護
保險人。惟為使告知範圍明確，避免要保人負擔過重之據實
說明義務，兼顧保險人各別之考量，及避免日後舉證困難，
而採書面詢問主義，亦即要保人就保險人於要保書列舉之詢
問事項，固應據實回答，至保險人未以書面事項詢問或書面
以外之詢問事項，既非其認定之重大事項，應在其估計危險
之範圍，要保人即不負告知義務。又當事人主張有利於己之
事實者就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定
有明文。查原告於112年1月7日於系爭保險契約要保書之告
知事項：8.有投保健康險者，請回答下列問題：...㈡現在是
否仍患有下列疾病：⑴...坐骨神經痛...關節炎。⑵...良惡
性不明腫瘤」勾選「否」之情，有該告知書在卷可憑（見卷
第43頁），是被告主張原告於投保時已罹患坐骨神經痛、關
節炎、良惡性不明腫瘤等病症，且隱匿或遺漏不為說明，或
為不實之說明一節，依上開說明，自應負舉證之責。
⒉查原告於投保前即102年1月21日、102年1月22日、102年1月2
8日、102年2月1日因坐骨神經痛；105年3月4日、105年3月7
日、105年3月25日、105年3月30日、105年4月6日因右側膝
部原發性骨關節炎；108年12月5日、109年8月13日、109年8
月17日因左側腰痛伴有坐骨神經痛、原發性廣泛性（骨）關
節炎；109年8月17日、109年8月31日、109年9月14日、109
年9月28日、109年10月5日因腰薦椎其他退化性脊椎炎伴有
神經根病變；110年11月22日因左側腕部關節周圍炎，至祐
民醫院就診，有佑民醫院門診紀錄單在卷可憑（見卷第195-
203頁），且為兩造所不爭執（見卷第392、363頁），固可
認原告因右側膝部原發性骨關節炎最後一次就診為105年4月
6日；因左側腰痛伴有坐骨神經痛、原發性廣泛性（骨）關
節炎最後一次就診為109年8月17日；因腰薦椎其他退化性脊
椎炎伴有神經根病變最後一次就診為109年10月5日；因左側
腕部關節周圍炎最後一次就診為110年11月22日。前開就醫
紀錄距離112年1月7日投保日或逾6年，或逾1年，且最後一
次就診後，並無證據證明原告曾因同一部位坐骨神經痛或關
節炎再度就醫，原告是否已因就醫而痊癒，不得而知，依前
開門診紀錄單無從認定原告於投保時仍患有上開疾病。況且
本件依被告聲請調閱原告於佑民醫院之病歷，因佑民醫院於
112年12月15日已歇業，病歷資料已超過保存期限而銷毀等
情，有宏仁醫院114年4月25日函可稽（見卷第351頁），考
量原告於投保時填載其工作為飯店房務，投保時已將健康檢
查報告提供予保險業務員以利被告進行風險評估（見卷第36
、71頁），被告既未舉證證明原告於投保時仍患有上開疾病
，則原告於系爭保險契約要保書之告知事項：「8.有投保健
康險者，請回答下列問題：...㈡現在是否仍患有下列疾病：
⑴...坐骨神經痛...關節炎。⑵...良惡性不明腫瘤」勾選「
否」，即難認有何隱匿或或遺漏不為說明，或為不實之說明
情事。
⒊再查，原告於投保前即106年12月8日主訴右乳疼痛及可觸及
腫塊（mastodynia and palpable mass in right breast）
，至新北市立聯合醫院就診，乳房超音波檢查顯示雙側乳房
結節，診斷為乳房腫塊，醫囑6個月後追蹤（nodular lesio
ns in Bil breasts, R/O fibroadenomas, F/U 6 months l
ater），有新北市立聯合醫院門診紀錄單可憑（見卷第205
頁），且為兩造所不爭執（見卷第392、363頁），固可認原
告曾因右乳疼痛就醫，惟經乳房超音波檢查顯示雙側乳房結
節，關於「R/O fibroadenomas」之意，究係疑似纖維腺瘤
或排除纖維腺瘤，無法得知，惟醫囑記載6個月後追蹤，足
認並無立即治療之急迫及必要性。本院依被告聲請向臺北市
立聯合醫院調閱原告就診病歷資料，依該院114年3月10日函
覆病歷資料（見卷第313-323頁），僅有因肌炎至中醫內科
就診紀錄，本院審酌原告就乳房腫塊僅於106年12月8日就診
1次，此後並無後續其他治療或追蹤紀錄，且該次就診距離1
12年1月7日投保日已逾5年，無從認定原告投保時具有良惡
性不明腫瘤等病症，則原告於系爭保險契約要保書之告知事
項第8點勾選「否」，難認有何隱匿或或遺漏不為說明，或
為不實之說明情事。
⒋依上，被告所舉未能證明原告於投保時患有坐骨神經痛、關
節炎、良惡性不明腫瘤等病症，且隱匿或遺漏不為說明，或
為不實之說明，則原告於系爭保險契約要保書之告知事項第
8點勾選「否」與事實即無不符，並無違反保險法第64條規
定之據實說明義務，財團法人金融消費評議中心所為688評
議書亦同此認定（見卷第87-97頁），是被告於113年1月15
日寄發存證信函予原告解除系爭保險契約，並非合法，原告
請求確認系爭保險契約仍存在，洵屬有據。
㈡原告請求給付本次住院醫療保險金9萬元，是否有據？
⒈住院醫療保單主約給付項目第1條第1項約定：「被保險人於
本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者
，本公司按保險單上所記載之住院醫療保險金日額乘以入院
日當年度之增額係數，再乘以被保險人住院日數，給付住院
醫療保險金」；住院醫療保單條款第2條第5款「住院」：指
被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦
理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保
險第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留
院（見卷第30、149頁）。
⒉查原告自112年12月19日至113年1月19日止（即本次住院），
因重鬱症至三總北投分院精神科急性病房住院，共計支出醫
療費用91,797元等情，有三總北投分院診斷證明書、醫療費
用明細收據、三總北投分院函覆原告門診病歷、出院病歷摘
要單、護理紀錄表等件在卷可參（見卷第99-103、287-312
頁）。可認原告於住院醫療保單有效期間，經三總北投分院
門診主治醫師診斷原告罹有重鬱症，認有住院必要而正式辦
理住院手續，原告並確實在醫院接受診療，且住院期間接受
自費rTMS治療（8次），住院期間接受藥物及支持性心理治
療，於治療休養後，病況改善，經醫師同意辦理出院等情，
已符合上開「因疾病」、「經醫師診斷其疾病必須入住醫院
」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要
件，即屬系爭保險契約所指之「住院」無訛。
⒊被告雖辯以：徵詢2位內部醫師，以rTMS並無侵入性，每次30
分鐘、療程8次，可於診所施作不需住院治療；依出院病歷
摘要單記載，原告於急診會談時，否認有自傷自殺意念，言
談正常，一般無需住院，原告並無住院必要性云云。查住院
醫療保單第23條第2項（見卷第153頁）雖約定被告基於審核
保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，惟被告前
開所辯，並未提出任何內部醫師之書面紀錄或專業背景等資
料供參，無從為有利被告之認定。再者，依醫師法第1條規
定，所謂醫師，係指經醫師考試及格並依法領有醫師證書，
即足充之，原告有無住院治療之必要，原則上應尊重實際診
治原告之醫師，依其專業知識就原告當時病情所為判斷及意
見，方符合契約之意旨。況且住院醫療保單關於「住院」之
文義解釋以觀，並未以相同專業之醫師，依醫學常規，於相
同情形，通常會診斷必須住院治療，始得認符合住院必要性
。再衡諸保險法第54條第2項規範旨趣，應認實際診治之醫
師，係領有醫師證書之合法執業醫師，並經其診察結果，依
其醫療專業判斷，認原告有住院治療之必要，且已確實辦妥
住院手續，並於醫院接受診療，即已符合住院必要性約定之
本旨，被告上開抗辯，難謂可採。
⒋查本次住院自112年12月19日至113年1月19日止，依醫療費用
明細收據顯示住院日數共計31日（＝13日＋18日），原告僅請
求30日；再依原告投保之住院醫療保單保險金日額為3,000
元（見卷第29頁），是依上開約定，原告得請求住院保險金
為90,000元（＝3,000元×30日×增額係數1），併請求自起訴
狀繕本送達翌日即113年10月31日（見卷第113-115頁）起至
清償日止，按年息5%計算之遲延利息，自屬有據。
五、綜上所述，原告訴請確認系爭保險契約存在，並依住院醫療
保單主約給付項目第1條第1項請求被告給付保險金90,000元
，及自113年10月31日起至清償日，按年息5%計算之利息，
為有理由，應予准許。
六、本判決主文第2項所命給付金額未逾50萬元，依民事訴訟法 第389條第1項第5款規定，爰依職權宣告假執行；被告陳明 願供擔保免為假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額併宣 告之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據， 經核均與本件判決結果無影響，爰不逐一論駁。八、訴訟費用負擔之依據︰民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 9 月 19 日 民事第八庭 法 官 張瓊華上列正本係照原本作成。
如不服本判決對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 9 月 19 日 書記官 邱美嫆
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