臺灣臺中地方法院民事判決
114年度保險字第6號
原 告 柯郁鈴
訴訟代理人 張于憶律師
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啟賢
訴訟代理人 吳孟益
顏哲奕律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年7月17日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面
原告起訴聲明請求被告應給付新臺幣(下同)70萬6,943元，
及自民國113年1月23日起至清償日止，按週年利率10％計算
之利息，及被告應豁免原告後續保險費(見本院卷第11頁)。
嗣於訴訟進行中，擴張應受判決事項之聲明如下貳、一、原
告聲明欄所示(見本院卷第410頁)，核與民事訴訟法第255條
第1項但書第2款規定相符，應予准許。
貳、實體方面
一、原告主張：伊於民國109年3月30日以自己為被保險人，向被
告投保如附表所示之保險契約（下合稱系爭保約）。嗣伊因
病態性肥胖併脂肪肝、糖尿病及高血壓(下稱系爭疾病)，於
112年10月13日至18日赴義大醫療材財團法人義大大昌醫院(
下稱大昌醫院)住院接受「經腹腔鏡胃次全切除（胃切除2/3
）併雙通道小腸吻合手術」（下稱系爭手術），符合系爭保
約所定「主要臟器切除二分之一」的失能情形(下稱系爭失
能)。伊於113年1月23日檢附診斷證明書及病歷，向被告申
請理賠保險金70萬6,923元，詎被告以系爭手術非必要性醫
療為由拒絕。又伊於保險事故發生後，依約得豁免後續保險
費，卻仍繳納當期保險費應按比例退還2萬2,509元，另自11
3年3月30日起至114年6月30日所繳16期保險費6萬4,395元，
被告亦已無法律上原因受有上開利益，而應返還予原告。爰
依民法第179條規定、附表「請求權基礎」欄所示系爭保約
之約定，提起本件訴訟等語，並聲明：㈠被告應給付原告79
萬3,827元，及其中70萬6,923元自113年3月4日起，按週年
利率10％計算之利息、其餘8萬6,904元自民事更正訴之聲明
暨陳報狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之
利息。㈡確認被告對原告自113年3月30日起至129年3月29日
止，續期保險費債權及債權請求權均不存在。㈢第一項聲明
，願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：系爭手術須符合全民健康保險醫療服務給付項目
及支付標準，即身體質量指數BMI≧37.5kg/㎡或≧32.5kg/㎡合
併高危險併發症(下稱系爭給付標準)。惟原告罹患系爭疾病
時之身體情形尚未符合系爭給付標準，其接受系爭手術導致
系爭失能屬於故意行為或整形美容範疇，依照系爭保約除外
條款約定不予理賠。又系爭保約之疾病係指系爭保約所定生
效日或生效日起持續有效滿30日後所發生，原告於系爭保約
簽立前之BMI已超過32.5kg/㎡，故依保險法第127條規定，伊
不負給付保險金額之責任。末以原告未據實填寫身高，違反
據實說明義務，待至保險法第64條第3項規定之2年除斥期間
屆滿後，方進行系爭手術，違反誠信原則而構成權利濫用，
不得請求保險金等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回
。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、得心證之理由
㈠訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。
要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變
更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其
危險發生後亦同，保險法第64條第1項、第2項定有明文。又
保險法第64條之立法目的乃保險制度中「最大善意」、「對
價平衡」及「誠實信用」基本原則之體現，當要保人或被保
險人因故意、過失違反據實說明義務，致保險人無法正確估
計危險，即要保人或被保險人說明或未說明之事實已足以影
響保險人決定是否承保時，縱使保險事故已發生，保險人仍
得解除契約(最高法院104年度台上字第844號判決意旨參照)
。
㈡原告於109年3月30日，以自己為要保人暨被保險人，向被告
投保系爭保約。澄清綜合醫院中港分院於111年5 月診斷原
告患有糖尿病、高血壓、高膽固醇血症。於112年10月13日
經大昌醫院診斷患有病態性肥胖併脂肪肝。原告於112 年10
月13日起至同年月18日止，經大昌醫院診斷證明書載有患有
病態性肥胖併脂肪肝、糖尿病，故至該醫院住院，並於112
年10月13日接受系爭手術。嗣於112年10月24日，原告以接
受系爭手術導致系爭失能為由，向被告申請系爭保約之疾病
醫療、失能安養扶助保險金及豁免保費，經被告於同年12月
28日發函拒賠。原告復於113年1月22日檢附相關申請理賠文
件向被告重新申請，被告於同年2月理賠照會通知原告補其
減重門診滿半年及經運動飲食控制半年以上之證明文件，被
告於同年月17日收齊證明文件，復於同年3月20日發函拒賠
等節，為兩造所不爭執(見本院卷第371至372頁)，首堪認定
為真正。
㈢原告主張其因系爭疾病而接受系爭手術，進而導致失能，發
生符合系爭保約約定之保險事故等語，為被告以前詞否認。
查：
⒈依被告新樂活一生失能照護終身保險保單投保規則，此險種
僅承接標準體況，即31歲至49歲投保者之身體質量指數在16
.0kg/㎡至27.9kg/㎡區間乙節，有DCB保單投保規則、漢諾威
再保險公司再保手冊可參(見本院卷第455至457頁)，又系爭
保約投保書有填載被保險人身高、體重之欄位，可見被保險
人之身高、體重屬於應告知事項，乃被告決定核保與否之重
要因素，倘被保險人身高、體重經換算之身體質量指數非屬
標準體況者，被告不會承保系爭保約。
⒉雖原告於109年3月30日系爭保約要保書填載其身高160公分、
體重60公斤，有系爭保約要保書可稽(見本院卷第225頁)，
經換算身體質量指數為23.4kg/㎡，固似符合標準體況。然考
諸原告於108年5月30日在信君耳鼻喉科診所就診時，所記錄
之身高為158公分、體重106公斤，有該診所114年7月1日函
文可考(見本院卷第393頁)；於110年6月29日至澄清綜合醫
院中港分院家庭醫學科就診時，登記之身高為158公分、體
重94公斤，亦有該分院114年5月14日澄高字第1140002304號
函可憑(見本院卷第379頁)。依上開兩次身高體重紀錄換算
原告身體質量指數(BMI)，分別為42.4kg/㎡、37.6kg/㎡(見本
院卷第469至471頁)，可見原告在投保系爭保約約300天前之
體重，與投保約450天後之體重，經換算其身體質量指數均
遠高於標準體況。
⒊參以原告於大昌醫院之病史，記載原告長期受到過重的困擾
，且最近幾年體重增加30公斤，因保守治療(按即指非侵入
性之治療，如藥物治療、生活方式調整等)多次減重，但一
經停止控制又會復胖(見本院卷第247頁)；況原告於投保時
約41歲，身體機能、體質變化應趨於穩定，衡情殊難想像原
告於短短兩年內，體重驟減46公斤後又遽增34公斤，原告復
未舉證推翻上情，是被告抗辯原告未誠實填載其身高體重，
而屬違反據實說明義務等詞，應堪採信。
㈣權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的
。行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法，民法第148
條定有明文。保險法第64條規定之保險人解除契約權之二年
期間，係除斥期間，應自契約訂立後即時起算，不以二年期
間內未發生保險事故為起算之要件，於期間進行中，雖發生
保險事故，亦不停止進行，期間屆滿，解除契約權即消滅。
然如保險金請求權人倘有惡意，或行使權利違反誠信之情形
，應依民法第148條予以規範(最高法院99年度台上字第742
號判決意旨參照)。查：
⒈考諸原告於108年間其身體質量指數為42.4kg/㎡，顯已高於病
態性肥胖之標準40kg/㎡，依其當時身體狀況，衡情當伴隨患
有相關肥胖疾病，如糖尿病、高血壓等之潛在風險，且被告
倘知悉原告並非標準體況，即不會與原告訂立系爭保約。詎
原告未據實填載系爭保約之要保書，而係於訂立系爭保約經
過兩年後，方於111年5月在澄清綜合醫院中港分院於診斷患
有糖尿病、高血壓、高膽固醇血症，復於112年10月13日在
大昌醫院接受系爭手術，足使被告無法於111年3月30日前即
訂立系爭保約後之兩年內行使其契約解除權，自屬違反誠信
。
⒉再衡酌原告擔任富易達保險經紀人股份有限公司之保險經紀
人，且於投保系爭保約時，為系爭保約之保險業務員，職務
為上開公司之襄理乙節，為兩造所不爭執(見本院卷第371、
483頁)；系爭要保書於告知事項已載明關於身高、體重應據
實說明並親自填寫，且原告以保險業務員身分勾選免體檢件
(見本院卷第221、225頁)，足見原告就其健康狀態、體質相
關數值知之最詳，理當知悉各險種承保條件。然其在明知投
保系爭保約前後一年間之身體質量指數，均未曾處於被告會
承保系爭保約的標準體況範圍內，而故意未據實說明自身體
重，拖延於系爭保險契約訂立經過2年後始進行系爭手術並
申請理賠，益見原告之投保除影響被告對危險之估計，已破
壞該險種之對價平衡外，乃藉由此種方式延後、自行控制保
險事故發生時間，以獲取保險金，其權利之行使顯未依誠信
原則，構成權利濫用，自不受法律保護而生失權效果，是原
告自不得依系爭保約相關約定，請求被告給付保險金70萬6,
923元。
㈤原告不符合附表編號5所示契約豁免條款，不得請求返還已繳
保險費，且其確認被告保險費債權不存在並無可採。
⒈被保險人於本附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故而導
致完全失能或第二級至第十一級失能程度之一或重大傷燙傷
者，本公司豁免本附約、主契約及附加於主契約之其他附約
之續期應繳保險費至主契約繳費期間屆滿，且另退還按日數
比例計算當期已繳付未到期之本附約、主契約及附加於主契
約之其他附約保險費，此觀附表編號5契約第5條即明。
⒉審諸原告因故意虛偽填在應告知事項中之身高、體重，導致
被告無從拒絕承保或於時效內行使契約解除權，而其請求被
告給付保險金違反誠信原則，業如前述，是原告主張之系爭
失能情形，核與系爭保約約定得豁免繳納後續保險費之要件
不符，即難認原告已符合上開約定，自不得請求被告依約退
還已繳納之當期保險費。又原告既未符合系爭保約約定之失
能情形，則其亦不得主張依約豁免後續保險費，被告即不因
此而屬無法律上原因受領有保險費之利益。
⒊訴訟標的應以原告起訴時，依民事訴訟法第244條第1項第2款
所載明特定之訴訟標的及其原因事實為據，本院審判範圍亦
受原告所陳聲明及主張之原因事實拘束，不得就原告未予主
張之部分逕為裁判。本件原告既主張因系爭失能符合附表編
號5契約約定之豁免條款，而請求返還當期已繳納之保險費
用，且被告因此不得再請求後續保險費(見本院卷第406頁)
，是本院乃認定原告主張之原因事實，未符合其所主張之請
求權基礎要件，而認原告請求無理由。至原告本件契約之締
結顯違誠信原則，系爭保約之效力如何及被告得否再行請求
後續保險費，要屬別一問題，宜由兩造另事解決，非本件所
得審究，併此敘明。
四、綜上所述，原告依附表「請求權基礎」欄所示系爭保約之約
定，請求被告給付79萬3,827元，及其中70萬6,923元自113
年3月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息、其餘8
萬6,904元自民事更正訴之聲明暨陳報狀繕本送達之翌日至
清償日止，按週年利率5％計算之利息，暨確認被告自113年3
月30日起至129年3月29日止，對原告之續期保險費債權與請
求權均不存在，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，
其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經
審酌後認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併
此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，
判決如主文。
中 華 民 國 114 年 9 月 5 日 民事第二庭 法 官 鍾宇嫣以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 114 年 9 月 5 日 書記官 林錦源附表（日期：民國；單位：新臺幣）：
編號 保險名稱 投保期間 投保金額 請求權基礎 1 新樂活一生失能照護終身保險(保單號碼：0000000000) 109年3月30日至179年3月30日 50萬元 第5條第2項 2 樂活一世失能照護終身健康保險附約 終身 50萬元 第5條第1項 3 一年期手術醫療健康保險附約 一年期，保證續保 50單位 （5,000元） 第4條第1項 4 薰衣草醫療健康保險附約 一年期，保證續保 3計畫 第7條、 第8條、 第9條、 第10條、 第11條 5 滿天星豁免保險費附約 可適用宏泰人壽批註條款-附約延續條款 乙型 第5條
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