臺灣臺中地方法院民事判決
112年度保險字第14號
原 告 張洪惠雪
訴訟代理人 王永茂律師
被 告 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 許舒博
訴訟代理人 洪佩雲
彭國瑋
蔡耀瑩
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年7月14日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣8,650,020元，及自民國112年5月30日起
至清償日止，按年息10％計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣2,883,340元為被告供擔保後，得
假執行；但被告如以新臺幣8,650,020元為原告預供擔保，得免
為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理
人承受其訴訟以前當然停止。承受訴訟人，於得為承受時，
應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第175條第1項定
有明文。查，原告起訴時被告之法定代理人為鄭泰克，嗣於
本院審理中即民國113年10月4日變更為許舒博，有被告公司
之公開資訊觀測站即時重大訊息列印資料在卷可憑（本院卷
二第275頁)，而於114年2月5日言詞辯論期日具狀聲明承受
訴訟，經原告當庭收受該狀繕本，有該民事聲明承受訴訟狀
正本上原告訴訟代理人之簽名在卷可考（本院卷二第271頁
），核與前揭規定相符，應予准許。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。原告原起訴聲明為：「被告應給付
原告新臺幣（下同）975萬元，及自被告收受本院112年度中
司保險調字第1號之民事聲請調解狀繕本送達翌日起至清償
日止，按年息10％計算之利息。」（見本院卷一第11頁），
嗣於114年7月14日言詞辯論期日中變更訴之聲明為：「被告
應給付原告8,650,020元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清
償日止，按年息10％計算之利息。」（見本院卷二第371至37
2頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸上開規定，應
予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：訴外人張宇岑生前於107年10月25日以自己為被
保險人向被告投保主約號碼為0000000000號之「台灣人壽好
心200失能照護終身健康保險」（下稱系爭主約）、台灣人
壽一年期一至六級失能扶助金健康保險附約（下稱系爭附約
，與系爭主約合稱系爭保約）。張宇岑嗣於109年11月21日
因身體不適至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國醫大附設醫
院）急診入院，於109年11月24日接受心導管冠狀動脈氣球
擴張術與血管內支架置放手術，經醫師判定為心肌梗塞、舒
張性心衰竭；於110年4月5日經同醫院診斷罹患心肌梗塞、
高血脂症、舒張性心衰竭，而因前述疾病無法從事工作且日
常生活需專人照護；於110年10月1日又因急性心肌梗塞至同
醫院就醫及接受緊急心導管手術併氣球擴張術，於110年10
月6日接受心導管手術並金屬支架放置術；於110年11月22日
又因急性心肌梗塞、收縮性心衰竭在同醫院心臟科門診，復
經醫師判定因前述病症無法從事工作、日常生活需專人照護
；於111年3月13日由門診入同醫院，111年3月14日接受心導
管手術之周邊動脈血管攝影與血管內支架置放手術；於111
年4月6日申請而經同醫院於同年月8日鑑定（下稱系爭鑑定
報告）認為在心臟功能方面「有鬱血性心衰竭病史及證據，
心臟機能損害第三度，藥物治療6個月無法改善且介入性治
療或手術預期無法改善症狀」，已符合系爭主約第2條第4款
及系爭附約第5條之「疾病」定義，並符合系爭主約附表「
失能程度與保險金給付表」及系爭附約附表「一至六級失能
程度表」之6-1-3項次「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終
身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者。」(依兩附
表註6-1（1）「胸部臟器」均包含心臟)，皆屬系爭主約及
系爭附約上開兩附表所訂失能等級3，被告依系爭保約應給
付保險金如下：
㈠失能保險金一次全額給付1,200,000元：系爭主約之保險金額
為1,500,000元，依系爭主約第11條第1項、系爭主約附表6-
1-3項次之約定，按照張宇岑失能等級3之給付比例為80％，
被告應給付1,200,000元（計算式：1,500,000元×80％）。
㈡失能生活扶助保險金4,114,160元：依系爭主約第12條第1項
、系爭主約附表6-1-3項次之約定，被告應自失能診斷確定
日後之保單週月日起，按保險金額1,500,000元的2％乘以張
宇岑失能等級3之給付比例80％，並於給付日起200個月內之
每一週月日均按月給付失能生活扶助保險金至達4,800,000
元（計算式：1,500,000元×2％×80％×200個月），但張宇岑已
身故，應按年利率2.25％貼現計算一次給付予原告4,114,160
元。
㈢失能復健補償保險金一次全額給付150,000元：依系爭主約第
13條第1項、系爭主約附表6-1-3項次之約定，被告應按保險
金額1,500,000元的10％，一次給付失能復健補償保險金15,0
00元（計算式：1,500,000元×10％）。
㈣失能扶助保險金3,185,860元：依系爭附約第8條第1項、系爭
附約附表6-1-3項次之約定，被告應自失能判定後下一保單
週月日起，依系爭附約之保險金額20,000元，按月於每一保
單週月日給付失能扶助保險金至達3,600,000元（計算式：2
0,000元×180個月），但張宇岑已身故，應按年利率2％貼現
計算一次給付予原告3,185,860元。
㈤綜上，被告應給付原告總金額為8,650,020元（計算式：1,20
0,000元＋4,114,160元＋150,000元＋3,185,860元），被告於
原告提出文件申請給付保險金後15日內未給付保險金，依系
爭主約第10條第2項、系爭附約第14條第2項約定，應按年利
1分即年息10％加計利息。又依系爭主約第20條第2項、系爭
附約第16條第2項約定，被保險人身故時，如本契約保險金
尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部
分保險金之受益人，而張宇岑之繼承人僅有其母即原告。爰
依系爭主約第5條、第10條第2項、第11條第1項、第12條第1
項、第13條第1項及附表「失能程度與保險金給付表」之6-1
-3項次、系爭附約第5條、第8條第1項、第14條第2項及附表
「一至六級失能程度表」之6-1-3項次之約定，請求被告給
付保險金及利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告8,650,020
元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算
之利息。㈡原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠張宇岑原為被告之保險業務員，前於107年10月25日以自己為
招攬人及要保人兼被保險人投保系爭保約，因未依約繳納保
險費，致系爭保約於108年12月25日至109年6月29日間停效
，自109年6月30日起複效。又張宇岑前曾以其因「末稍血管
疾病（即第三期腎臟病、腎衰竭、糖尿病、高血壓、蛋白尿
等疾病之症狀）、缺血性心臟病」致三級失能為由，向被告
申請理賠系爭保約之失能保險金，經被告拒絕後，張宇岑向
財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經
評議中心於111年12月9日111年評字第1522號評議書（下稱
系爭評議書)做成「本中心就申請人（即張宇岑）之請求尚
難為有利申請人之認定」之決定。
㈡張宇岑之末稍血管疾病（即第三期腎臟病、腎衰竭、糖尿病
、高血壓、蛋白尿等疾病之症狀）乃其在107年10月25日投
保系爭保約前即已罹患之疾病，依保險法第127條規定，不
在系爭保約承保範圍內，被告就張宇岑之末稍血管疾病所致
之失能，無給付保險金之義務。另張宇岑所生心衰竭、缺血
性心臟病及心肌梗塞等心臟疾病（下合稱心臟疾病）係於10
9年1月3日至同年月9日方出現並接受治療，而於同年月6日
經中國醫大附設醫院以超音波檢測出患有「左心室第二級舒
張功能障礙，伴心臟填充壓升高（LV grade II diastolic
dysfunction, with elecated filling pressure），即舒
張性心衰竭之情形」，其於同年月9日出院之病歷摘要已清
楚載明有慢性心衰竭（CHF〔Chronic Heart Failure〕）之情
形，而心衰竭之成因又以冠狀動脈缺血性心臟病、高血壓、
心臟瓣膜疾病、心肌病變最常見，足見張宇岑早於109年1月
間已有缺血性心臟病，則其心臟疾病均於系爭保約效力停止
期間內所發生，依保險法第127條規定及系爭保約之約定，
張宇岑之心臟疾病乃於系爭保約復效前已發生之疾病或已在
疾病中者，該疾病即不在承保範圍之內，則被告就張宇岑因
上開心臟疾病所致之失能，本即不負保險金給付義務。亦即
，張宇岑既於109年1月6日及同年月9日已出現心臟有輕微受
損、心臟衰竭之缺血性心臟病相關病徵，則原告自無從以張
宇岑不知有該疾病或該疾病係於復效後始經確診為由，請求
被告給付保險金。
㈢張宇岑前於109年12月15日即業經中國醫大附設醫院診斷有「
腎臟機能遺存高度障害，無法從事任何工作，且日常生活需
人扶助」，已有系爭保約之兩附表6-1-3項次所列第3級失能
程度而得請求保險金，不因其嗣後於110年4月另出現心臟機
能有遺存障害之情形而有差異；然而張宇岑未於上開保險金
請求權2年時效消滅前為請求，則該保險金給付請求權已罹
於2年消滅時效，依系爭主約第22條、系爭附約第20條之約
定，原告自無由以受益人身分請求被告給付保險金，被告得
拒絕給付。
㈣張宇岑身為保險業務員，確實知悉於投保系爭保約時，依保
險法第64條第1項規定，對於被告在要保書中所詢問事項應
據實說明，以使被告確實估計危險決定是否承保，惟張宇岑
前於102年間即因末稍血管疾病有多次就醫之情形，而於107
年10月25日以其自身為被保險人投保系爭保約時，對於要保
書上被告詢問「3.過去5年內是否曾因患有下列疾病而接受
醫師治療、診療或用藥？⑴高血壓症...⑸腎臟炎、腎病症候
群...⑼糖尿病...」等問題，均填載「否」，導致被告誤以
為張宇岑健康狀況良好，錯為承保；又被告是否依保險法第
126條要求張宇岑為健康檢查，均不影響張宇岑上開據實告
知義務；惟張宇岑投保系爭保約時未盡告知義務，並蓄意等
待保險法第64條第3項所定2年除斥期間過後之109年11月5日
始向被告申請理賠，惡意使被告無法於2年除斥期間內行使
契約解除權，已違反保險為最大善意契約之原則，明顯破壞
保險之對價平衡，已構成權利濫用，依民法第148條規定，
應認其不得請求被告給付保險金，而原告依繼承法律關係為
本件請求，亦應繼受該瑕疵，則原告以其為系爭保約之受益
人請求被告給付保險金，為無理由。
㈤系爭保約之兩附表註15-1本文均載明：「機能永久喪失及遺
存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經6個月
治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基
準判定。」，而中國醫大附設醫院固於110年4月8日(即系爭
鑑定報告，其鑑定日期為111年4月8日，被告誤載為110年4
月8日，詳見本院卷一第105至133頁及後述四、本院之判斷㈠
所載內容)，出具張宇岑「腎臟功能『極重度障礙』、心臟功
能及血管功能『重度障礙』」之身心障礙鑑定報告，惟系爭鑑
定報告並未記載張宇岑之心臟機能係於何時開始出現障害、
出現障害後有無治療超過6個月及該障害症狀是否固定等節
；且於系爭鑑定報告做成後，張宇岑另於110年10月1日又因
急性心肌梗塞及舒張性心衰竭至中國醫大附設醫院就醫，同
日並接受緊急心導管手術並氣球擴張術，足徵其心臟疾病之
病情持續惡化，從未固定，終至112年1月21日因敗血性休克
為直接原因，以及腎衰竭、左下肢周邊動脈阻塞疾病合併壞
死性筋膜炎與呼吸衰竭之先行原因而死亡，是張宇岑之心臟
障害並未固定，自非系爭保約之兩附表註15-1所稱遺存各級
障害之情形。
㈥本件如認原告就系爭主約之失能生活扶助保險金請求為有理
由，被告應給付原告4,114,160元；若認原告就系爭附約之
失能扶助保險金請求為有理由，被告應給付3,185,860元等
語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利益判決
，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件不爭執事項及爭點（見本院卷一第267至268、315至316
、459至460頁）
㈠不爭執事項：
⒈張宇岑原為被告之保險業務員，前於107年10月25日以自身為
招攬人、要保人暨被保險人，向被告投保系爭保約。
⒉張宇岑前未依約繳納保費，系爭保約之契約效力於108年12月
25日停止，經張宇岑補繳足保費後，系爭保約之契約效力於
109年6月30日起恢復。
⒊張宇岑於109年11月21日因身體不適而至中國醫大附設醫院急
診入院，109年11月22日住進加護病房，109年11月24日接受
心導管冠狀動脈氣球擴張術與血管內支架置放手術，經醫師
判定為心肌梗塞、高血脂症、舒張性心衰竭，於次日轉至普
通病房，109年11月27日出院。110年10月1日張宇岑復因急
性心肌梗塞至中國醫大附設醫院急診就醫，於同日接受緊急
心導管手術併氣球擴張術，併入加護病房，張宇岑於110 年
10月6日進行心導管手術併金屬支架置放術，於同年10月8
日轉至普通病房，嗣於同年10月11日離院，110年11月22日
張宇岑因急性心肌梗塞、收縮性心衰竭在心臟科門診規則追
蹤後，經醫師判定張宇岑因前述疾病無法從事工作，日常生
活需專人照顧。111年3月13日張宇岑由門診入院，於111年3
月14日接受心導管手術之周邊動脈血管攝影與血管內支架
置放手術，於111年3月15日出院，111年4月6日(及同年月8
日)張宇岑經中國醫大附設醫院鑑定（即系爭鑑定報告)認為
在心臟功能方面「有鬱血性心衰竭病史及證據，心臟機能損
害第三度，藥物治療六個月無改善且介入性治療或手術預期
無法改善症狀」，嗣張宇岑於112年1月21日死亡。
⒋張宇岑自102年12月4日起至106年3月16日止，於如答辯狀附
表一（見本院卷一第165頁）所示時、地，多次因第三期腎
臟病、腎衰竭、糖尿病、高血壓、蛋白尿等病症前往醫療院
所就醫，並因此患有末梢血管疾病。張宇岑之身心障礙鑑定
報告（即系爭鑑定報告，見本院卷一第105至133頁）所指之
「末梢血管疾病」即係上述就診病症。
⒌原告所提出之身心障礙鑑定報告（即系爭鑑定報告）乃符合
系爭主約及系爭附約所定之失能鑑定。
⒍如原告主張系爭主約失能生活扶助保險金為有理由，則被告
應給付4,114,160元；如原告主張系爭附約失能扶助保險金
為有理由，則被告應給付3,185,860元。
㈡本件爭點：原告請求被告給付8,650,020元及遲延利息，有無
理由?
四、本院之判斷：
㈠按當事人主張之事實，經他造於準備書狀內或言詞辯論時或
在受命法官、受託法官前自認者，無庸舉證。當事人對於他
造主張之事實，於言詞辯論時不爭執者，視同自認。但因他
項陳述可認為爭執者，不在此限。民事訴訟法第279條第1項
、第280條第1項分別定有明文。查，有關張宇岑罹患末梢血
管疾病，即肢體周邊動脈阻塞性疾病(經超音波或血管攝影
證實)，無法手術，但經藥物治療三個月以上仍有缺血性潰
瘍，導致血管機能遺存顯著障礙，生活自理能力欠缺，需賴
醫藥及家人周密照護；另有缺血性心臟病，且因其有鬱血性
心衰竭病史及證據，心臟機能損害第三度，藥物治療六個月
無改善且介入性治療或手術預期無法改善症狀；又張宇岑因
上揭疾病導致其心臟及血管功能均有3級之重度障礙，且認
知、四處走、生活自理、與他人相處之領域表現困難分數各
為100、100、82、41分(分數愈高愈困難)等節，業據張宇岑
之主治醫師、社工師各於111年4月6日、111年4月8日予以鑑
定並作成系爭鑑定報告載明（見本院卷一第105至133頁），
因此符合系爭主約及系爭附約之兩附表所訂之失能情形，經
兩造均於112年8月30日言詞辯論期日中表示對於上開事實不
爭執(見本院卷一第266、315至316頁)，亦無因他項陳述可
認為爭執，依前揭規定，原告主張張宇岑因上揭疾病致有系
爭主約及系爭附約之兩附表所訂第三級失能之事實，即無庸
舉證；參以本院復將本案送請中國醫大附設醫院鑑定，其鑑
定意見亦認為張宇岑於109年11月24日接受心導管檢查後確
診嚴重缺血性心臟病，之後於111年3月14日接受心導管檢查
後確診嚴重下肢周邊動脈阻塞，兩項嚴重疾病使張宇岑於11
1年4月6日心臟科門診申請身心障礙鑑定（即系爭鑑定報告
之鑑定)，此時情況已經達到「終身不能從事任何工作但日
常生活上可自理者」之第三級失能程度，其症狀已固定，此
有中國醫大附設醫院113年3月5日院醫行字第1130003087號
函附鑑定意見書在卷可稽（見本院卷二第14至15頁)，應認
定為真實。至於被告固然嗣於112年10月16日言詞辯論期日
中改稱對於上開事實有所爭執（見本院卷一第350頁)，惟按
自認之撤銷，除別有規定外，以自認人能證明與事實不符或
經他造同意者，始得為之，民事訴訟法第279條第3項定有明
文。而查，原告並不同意原告撤銷上開自認（見本院卷一第
350頁)；又被告乃錯認系爭鑑定報告作成日期為110年4月8
日，而誤指張宇岑於系爭鑑定報告作成後，尚有於110年10
月1日因缺血性心臟病至中國醫大附設醫院接受心導管手術
併氣球擴張術云云(見本院卷一第370頁)，容有誤會，且被
告復無提出任何證據證明張宇岑所生肢體周邊動脈阻塞性疾
病、缺血性心臟病均未導致其機能永久喪失及遺存前揭第三
級障害，另對於其抗辯張宇岑於111年4月8日接受前開鑑定
時上開機能喪失及遺存第三級障害尚未固定云云，亦無提出
任何證據以實其說，自難認可採。
㈡按保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病
或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險
金額之責。其立法意旨乃在防止發生被保險人帶病投保之道
德危險(最高法院109年度台上字第760號判決參照)。次按在
現在保險與未來保險契約中，承保期間係在契約訂立之同時
或訂約之後。而「疾病」在我國健康保險中的地位又屬保險
事故，而非僅為保險事故之原因而已，因此，如訂約時被保
險人已在疾病中，則為危險已發生，且該事故顯非發生於承
保期間內，保險人無須負保險給付之責。本條的立法理由亦
表示：「健康保險關係國民健康，社會安全，增訂本條條文
，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契
約，以宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險
金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之擔負。」從
而，配合此一立法理由及法條之文義，應可得知，立法者係
透過本條宣示健康保險之承保範圍，係指在保險契約訂立後
所發生之疾病及妊娠甚明(參見葉啟洲，論健康保險之保前
疾病、追溯保險與被保險人之善意—相關實務見解綜合評析
，98年10月，科技法學評論第6卷第2期，第160頁)。然而，
有關保險法第127條之規定，在被保險人於保險契約停效期
間已在疾病中嗣後復效之情況有無適用，似有疑義。本院認
保險法第127條立法意旨既在防止被保險人帶病投保之道德
危險，且該規定已揭示保險人之承保範圍僅限於保險契約有
效存續期間內被保險人所發生之疾病，則被保險人如係於保
險契約停效期間罹患疾病後復效，保險人自得主張對該疾病
不負保險責任，亦即對於被保險人嗣後因該疾病治療或手術
均不負理賠之責(參見汪信君，保險契約復效與可保證明，
月旦法學教室第105期，100年7月，第25頁)。
㈢惟人體各器官之功能或各項病症本具有關連性，故有關健康
保險被保險人所生各項疾病之精確發生時點，往往並非具體
明確，則有關被保險人於保險契約訂立時或復効時是否已在
該疾病中，於保險實務上經常引發爭議。本院認為保險法第
127條之適用仍以同一疾病為其適用範圍，故如被保險人於
投保時僅為高血壓或肝功能異常，但締約後體況分別惡化為
腦中風或肝硬化等情形時，兩者間雖有因果關係之存在，仍
不得以同一疾病為由主張不負保險責任（參見汪信君，健康
保險除外責任批註書與契約變更，月旦法學教室第202期，1
08年8月，第26至27頁)。再者，本院認為應以疾病客觀發生
時作為認定時點，較為妥適。換言之，疾病是否於契約訂立
時即已存在，應憑藉當時醫學科技水準，以客觀之方式探求
出該疾病究係發生於何時點，藉以比較該時點係先或後於契
約訂立時，以為相關規範之適用。縱依當時醫學科技水準無
法精確掌握該疾病之發生時點，仍應以其可得確定之相當時
點作為判斷之標準；若仍有疑義時，則應為有利於被保險人
之解釋(參見江朝國，論保前疾病與追溯保險之關係，台灣
法學雜誌第252期，103年7月，第133至139頁)。
㈣被告固然抗辯張宇岑所生缺血性心臟病乃於系爭保約停效期
間內所生，依保險法第127條規定，被告不負保險責任云云
。惟查，張宇岑前於102年12月4日起至106年3月16日止，多
次因第三期腎臟病、腎衰竭、糖尿病、高血壓、蛋白尿等病
症前往醫療院所就醫，並因此患有末梢血管疾病（即嚴重下
肢周邊動脈阻塞)；於107年2月8日曾因呼吸短促和胸痛至中
國醫大附設醫院急診；於109年1月16日、同年2月5日、同年
3月4日及同年6月25日曾於中國醫大附設醫院心臟科門診追
蹤治療，而均記載其有心臟衰竭(CHF)之病歷內容；另於109
年1月3日至同年月9日因心臟衰竭和肋膜腔積水於腎臟科住
院，於同年月6日心臟超音波檢查顯示其左心室射出分量為4
6.1％，代表心臟有輕微受損等情，固有其相關病歷資料在卷
可考。然而，經本院將本案送請中國醫大附設醫院鑑定，可
知「CHF」中文名稱是心臟衰竭，係指心臟無法按照代謝組
織的要求，相稱的速度輸送泵送血液，或者只能通過提高的
充盈壓力來實現，它是一種複雜的臨床綜合症，會導致組織
灌流不足，而出現周邊組織缺氧、肺水腫、端坐呼吸、心悸
、水腫等症狀，可由急性心肌梗塞、高血壓性心臟病、瓣膜
功能不全、心律不整、心肌病變或發炎的心臟病引起；但呼
吸短促和胸痛在沒有缺血性心臟病的人也有可能出現，故其
診斷的特異性不高，目前診斷缺血性心臟病的黃金標準係侵
入性的心導管管狀動脈血管攝影，其他非侵入性的檢查都可
以提高可能是缺血性心臟病診斷的可能性，但是都無法取代
心導管檢查，故張宇岑係於109年11月24日第一次執行心導
管檢查和冠狀動脈血管支架置放時，始確診罹患缺血性心臟
病；此外，張宇岑確診嚴重下肢周邊動脈阻塞日期為111年3
月14日，診斷依據為心導管下執行的下肢血管攝影，此方式
為診斷的黃金標準，不過張宇岑於110年5月8日在中國醫大
附設醫院接受超音波檢查時，發現其雙下肢的足背動脈和後
脛骨動脈的血流流速皆為0cm/sec，可推斷其除患有缺血性
心臟病和心臟衰竭外，還有雙下肢嚴重的下肢周邊動脈阻塞
等節，有中國醫大附設醫院113年3月5日、114年3月18日院
醫行字第1130003087、1140001976號函附鑑定意見書共2份
在卷可稽（見本院卷二第12至15、283至288頁)，足認本件
被保險人張宇岑所罹患之缺血性心臟病，核與其所生嚴重的
下肢周邊動脈阻塞之間並無必然關連，且其於109年11月24
日接受心導管管狀動脈血管攝影前，依目前醫學科技水準，
客觀上無法斷定其罹患缺血性心臟病發生之時點，換言之難
認其於系爭保約停效期間即108年12月25日至109年6月29日
內發生缺血性心臟病。其次，上開鑑定意見固有「依張宇岑
於109年11月24日第一次執行心導管檢查所顯示為十分嚴重
的三條血管病變的冠狀動脈心臟病，儘管三條主要冠狀動脈
狹窄，於109年11月24日都進行塗藥支架的置放，於110年10
月1日第二次心導管檢查發現之前所置放的血管支架都已再
狹窄或阻塞，並且加上110年10月4日於本院執行的心臟超音
波結果，其左心室射出率明顯異常，只剩38.3％，其心臟衰
竭的主因，應為缺血性心臟病所致」，以及「根據張宇岑之
病歷即109年11月24日心導管資料所顯示的嚴重冠狀動脈疾
病判斷，109年1月9日心臟衰竭到109年11月24日確診缺血性
心臟病二者確有可能屬於同一病程的演化」等語（見本院卷
二第14、288頁）。然而，上開鑑定意見內容均僅代表無法
排除「心臟衰竭」與「缺血性心臟病」二者屬同一病程演化
之可能性，並非表示二者即屬同一疾病。況且，系爭保約之
停效期間僅係自108年12月25日至109年6月29日為止，此有
被告提出之系爭保約保單內容查詢結果在卷可參（見本院卷
一第195頁），而系爭保約之被保險人張宇岑於109年1月6日
即在中國醫大附設醫院有接受心臟超音波檢查顯示其左心室
射出分量為46.1％，代表心臟有輕微受損，並因此於該院病
歷記載其有心臟衰竭乙節，業如前述，縱使認為其左心室射
出分量異常及心臟衰竭均為缺血性心臟病之表徵，惟上開超
音波檢查日距離系爭保約開始停效即108年12月25日僅12天
，衡情實難認其於此12天之短期間內即從無缺血性心臟病演
變至發生此疾病，則其所生缺血性心臟病亦有發生於系爭保
約訂立後停效前之可能。又依前揭㈡㈢說明意旨，必須被保險
人於保險契約成立前，或者於停效中復效前，已在該疾病中
亦即已發生保險事故，保險人始得拒絕理賠，若僅能證明當
時係發生與該疾病有因果關係之病症，但對於是否確已罹患
該疾病仍有疑義，應為有利於被保險人之解釋，亦即此項疑
義之不利益應歸於負擔舉證責任之保險人。從而，依上開鑑
定意見，縱認無法排除本件被保險人張宇岑「於系爭保約停
效中所生之心臟衰竭」與「復效後確診之缺血性心臟病」二
者有因果關係或為同一病程，惟仍無法證明本件被保險人張
宇岑於系爭保約停效即108年12月25日至109年6月29日之期
間內發生缺血性心臟病，則其受益人即原告主張被保險人張
宇岑於系爭保約效力存續期間內患有缺血性心臟病，係屬保
險事故，因而請求保險人即被告理賠，被告尚難依保險法第
127條規定拒絕理賠。
㈤被告雖以張宇岑於系爭保約訂立前已有第三期腎臟病、腎衰
竭、糖尿病、高血壓、蛋白尿等病症，故其所罹患末梢血管
疾病乃系爭保約訂立前已發生之疾病，依保險法第127條規
定不負保險責任云云。惟查，依前揭中國醫大附設醫院113
年3月5日、114年3月18日院醫行字第1130003087、11400019
76號函附鑑定意見書可知，並不是每位高血壓、糖尿病、慢
性腎臟疾病和腎衰竭的病患都會產生嚴重的缺血性心臟病、
心臟衰竭、下肢周邊動脈阻塞，進而造成第三級失能程度，
故高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病和腎衰竭，只能說是受鑑
定人（即系爭保約之被保險人張宇岑)失能原因(嚴重的缺血
性心臟病、心臟衰竭、下肢周邊動脈阻塞)的危險因子，卻
不是造成失能的直接原因；老化、抽菸、高血壓、高血脂、
糖尿病、慢性腎病變、肥胖都有可能是造成末梢血管疾病的
危險因子，然而，第三期腎臟病、腎衰竭、糖尿病、高血壓
、蛋白尿的診斷不是末梢血管疾病的症狀（見本院卷二第14
至15、287頁），自難僅憑系爭保約之被保險人張宇岑於該
契約訂立前已有第三期腎臟病、腎衰竭、糖尿病、高血壓、
蛋白尿等病症，逕認其於系爭保約訂立前已罹患末梢血管疾
病，則被告以此主張依保險法第127條規定拒絕理賠，顯屬
無據。再者，被告復以系爭保約之要保人即被保險人張宇岑
於契約訂立時未履行保險法第64條第1項所定之據實說明義
務，而待保險人即被告可解除契約之除斥期間2年經過後，
始向被告請求本件保險金，違反保險契約之對價平衡而屬權
利濫用云云。惟按訂定契約時，要保人對於保險人之書面詢
問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不
實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險
人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發
生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。前項解除契
約權，自保險人知有解除之原因後，經過1個月不行使而消
滅；或契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得
解除契約。保險法第64條第1至3項定有明文。另按所謂權利
濫用，係指外觀上徒具權利行使之形式，實質上違背法律之
根本精神，亦即與權利之社會作用及其目的相背馳者而言（
最高法院109年度台上字第1646號判決意旨參照）。另按如
要保人未履行保險法第64條第1項所定之據實說明義務，保
險人於保約訂立後之2年除斥期間內，隨時可行使同條第2項
所定之契約解除權，而與保險事故是否發生無關，換言之無
論保險事故是否於該條第3項所定除斥期間內發生，抑或被
保險人或受益人是否於該期間內請求保險金，實則均與保險
人可否依上開規定解除契約無涉。況且，就健康保險而論，
按保險人於訂立保險契約前，對於被保險人得施以健康檢查
，保險法第126條第1項定有明文，保險實務上縱使不要求被
保險人接受健康檢查，至少通常於保險契約中要求被保險人
提供過往健康檢查或病歷等相關醫療資料，參以保險人於實
務上具有相當之資訊蒐集能力，理應隨時可查悉被保險人既
往體況後判斷要保人有無違反據實說明義務，進而決定是否
行使契約解除權，立法者既然為平衡雙方之利益已設有2年
之除斥期間，自不得僅因現實上保險人大多基於成本考量而
待被保險人申請理賠後始進行上開查核程序，影響該除斥期
間之適用。而查，被告於系爭保約之要保書中，已載明「被
保險人同意台灣人壽（即被告)得蒐集、處理及利用本人相
關之健康檢查、醫療及病歷個人資料」等語，並於「蒐集、
處理及利用個人資料告知書」中告以「台端若未能提供相關
個人資料時，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處
理作業，因此可能婉謝承保、遲延或無法提供台端完善的人
身保險及其他經主管機關核准之服務」等語（見本院卷一第
303、305頁)，顯見被告對於系爭保約之要保人有無履行據
實說明義務，已可藉由調查被保險人之健康檢查、醫療及病
歷等資料予以確認，並隨時得於2年除斥期間內解除系爭保
約。據此，縱使系爭保約之要保人違反保險法第64條第1項
所定之據實說明義務，惟被告既然未於系爭保約訂立後2年
除斥期間內解除系爭保約，其契約解除權即已消滅，而系爭
保約之被保險人或受益人之後依約向被告請求保險金，亦非
權利濫用。
㈥被告固然抗辯原告本件保險金請求權已罹於消滅時效云云。
惟按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年
不行使而消滅；消滅時效，自請求權可行使時起算，保險法
第65條前段、民法第128條前段分別定有明文。又所謂請求
權可行使時，即權利人客觀上可行使其請求權之狀態或行使
其請求權在法律上並無障礙者而言（最高法院101年度台上
字第1030號裁判意旨參照）。依系爭保約之主約及附約之附
表註15均訂有：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以
被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行
治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定」之條款（見本
院卷一第65、83頁)；參以卷附被告111年6月7日台壽字第11
12640173號函亦表示：「台端（即系爭保約之被保險人)主
張109年因心肌梗塞陸續接受治療，111年3月申請理賠，至
今尚未給付，本公司謹說明如下：台端…另曾於109年11月21
日至109年11月27日因『1.心肌梗塞2.舒張性心衰竭』於中國
醫藥大學附設醫院住院治療並於109年11月24日接受心導管
冠狀動脈氣球擴張術與血管內支架置放術，經查，109年11
月24日術後之心臟射出率為65％，已回復正常標準，且依110
年10月13日中國醫藥大學附設醫院開立之診斷書所載，台端
於110年10月8日因『1.心肌梗塞2.舒張性心衰竭』轉至普通病
房，110年10月11日台端要求先行離院，醫師建議再次入院
進行心導管手術，因疾病尚在治療中，未經六個月治療後症
狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，與所投保好心200
失能照護終身健康保險保單(即系爭主約)條款第十一條『失
能保險金的給付』及失能程度與保險金給付表註15之約定不
符」等語（見本院卷一第281至283頁），顯見如系爭保約之
被保險人所生疾病致失能尚非「經六個月治療後症狀固定，
再行治療仍不能期待治療效果」，仍無法判定其失能程度，
難謂其保險金請求權為客觀上可行使之狀態或行使其請求權
在法律上並無障礙，換言之其請求權尚非得為請求或可行使
之狀態，其消滅時效自無從開始起算。而查，依系爭鑑定報
告可知，張宇岑乃經主治醫師、社工師各於111年4月6日、1
11年4月8日予以鑑定，認定其罹患肢體周邊動脈阻塞性疾病
、缺血性心臟病，經治療無改善且無法預期繼續治療可改善
症狀，因上開兩項疾病導致其達到「終身不能從事任何工作
但日常生活上可自理」之第三級失能程度，其症狀已固定等
節，業如前述，核與中國醫大附設醫院113年3月5日院醫行
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