給付保險金
臺灣橋頭地方法院(民事),保險字,114年度,11號
CTDV,114,保險,11,20250926,1

臺灣橋頭地方法院民事判決
114年度保險字第11號
原 告 李○○
訴訟代理人 陳妙泉律師
複 代理人 黃偉欽律師
被 告 凱基人壽保險股份有限公司

法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 黃如流律師
黃宥維律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年8月19日言
詞辯論終結，判決如下：
　　主　　文
一、被告應給付原告新臺幣290萬元，及自民國113年12月13日起
至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
二、訴訟費用由被告負擔。
三、本判決於原告以新臺幣97萬元供擔保後得假執行。但被告如
以新臺幣290萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
　　事實及理由
一、原告主張：
　㈠原告於民國92年及95年間向保誠人壽股份有限公司（下稱保
誠人壽公司）投保「保誠新康寧終身醫療保險契約」（保單
號碼00000000及00000000，下稱保誠終身醫療保險契約）、
「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」（保單號碼0000
0000，下稱保誠住院醫療保險契約），另於97年間向中國人
壽股份有限公司（下稱中國人壽公司）投保「中國人壽一年
定期特定傷病帳戶型保險附約」（保單號碼00000000，下稱
中國人壽特定傷病保險契約），中國人壽公司於98年間併購
保誠人壽公司，再於113年間更名為被告公司，上開四張保
單現仍有效中（合稱系爭保險契約）。
　㈡又系爭保險契約條款均記載「腦中風」定義，係指因腦血管
之突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞，致永久性神經機
能障礙者。又所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月
後，經腦神經專科醫師認定仍遺留機能障礙，其中之喪失言
語機能者，係指因腦部言語中樞神經損傷而患失語症者。
原告如因前揭之「腦中風」定義，經醫師診斷認定喪失言語
機能者，依保誠終身醫療保險及住院醫療保險契約，被告應
按住院保險金日額之300倍給付原告重大疾病保險金，三張
保單應給付金額分別為15萬元、45萬元及30萬元；另依中國
人壽特定傷病保險契約，被告應給付原告重大疾病保險金20
0萬元。
　㈢再原告前因罹患新冠肺炎後，產生記憶力及注意變差等症狀
，分別於110年6月3日及112年1月25日至高雄醫學大學附設
中和紀念醫院（下稱高醫）及博田國際醫院（下稱博田醫院
）接受腦部磁振造影檢查，結果顯示腦部右側基底核孔洞，
疑有陳舊性腦梗塞，左側顱内内頸動脈及中大腦動脈狹窄，
存有記憶力缺失及語言流暢度受損等症狀。嗣至高雄榮民總
醫院神經科門診追蹤治療，於113年3月26日診斷評估原告短
期記憶、注意力及語言流暢度確有受損，明顯低於年齡及教
育程序應有之表現，再於同年4月16日至該院接受腦部磁振
造影檢查，亦顯示原告左側中大腦及内頸動脈交界處有高度
狹窄之情形，診斷有陳舊性腦梗塞，該院113年6月11日檢查
報告認定原告有明顯失語症狀，聽說讀寫能力皆有明顯受損
，屬中度障礙等情。是原告已符合系爭保險契約之「腦中風
」定義，並經醫師診斷認定喪失言語機能，被告依約應給付
保險金共計290萬元，然伊於112年12月28日向被告申請給付
上開保險金，其以不符合「腦中風」定義而拒絕給付，故依
系爭保險契約請求被告如數給付。
　㈣並聲明：1.如主文第一項所示。2.請准供擔保得為假執行。二、被告答辯：
　㈠高醫診斷證明書並未記載原告有腦血管突發病變、腦血管出 血、栓塞、梗塞之症狀，博田醫院診斷證明書雖記載原告右 側基底核孔洞，「疑」陳舊性腦梗塞，左側顱内内頸動脈及 中大腦動脈狹窄等情，但僅為懷疑，並未確認，且其後至高 雄榮民總醫院再為腦部核磁共振檢查，診斷證明書已無此部 分記載，而原告左側顱内内頸動脈及中大腦動脈僅為狹窄， 並非出血、栓塞或梗塞，亦不足證明原告有腦血管突發病變 、腦血管出血、栓塞、梗塞之情狀。
　㈡又高醫診斷證明書並未記載原告永久性喪失語言機能，博田 醫院診斷證明書記載原告存有記憶力缺失及語言流暢度受損 ，高雄榮民總醫院診斷證明書記載原告短期記憶注意力及語 言流暢度受損，明顯低於其年齡及教育程度應有的表現等情 ，亦均無法證明原告永久性喪失語言機能。另高雄榮民總醫 院113年6月28日檢查報告，固記載原告有明顯失語症狀，各 項測驗總平均分數為8.5分，屬中度障礙等情，然未附其他 醫理資料佐證，尚無可採。故原告前向被告申請理賠所檢附 之高雄榮民總醫院113年4月29日診斷證明書，僅記載原告左 側中大腦及内頸動脈交界處狹窄，並無腦血管出血、栓塞或 梗塞之情形，不符合系爭保險契約之「腦中風」定義，被告 拒絕理賠，並無不合。




　㈢並聲明：1.原告之訴駁回。2.如受不利判決，請准供擔保免 為假執行。
三、兩造不爭執事項：（見保險卷第119-120頁）　㈠原告投保被告之保誠終身醫療保險契約（保單號碼00000000 及00000000）、保誠住院醫療保險契約（保單號碼00000000 ），及中國人壽特定傷病保險契約（保單號碼00000000）， 該四張保單現仍有效中。
　㈡系爭保險契約條款均記載「腦中風」定義，係指因腦血管之 突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞，致永久性神經機能 障礙者。又所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後 ，經腦神經專科醫師認定仍遺留機能障礙，其中之喪失言 語機能者，係指因腦部言語中樞神經損傷而患失語症者。　㈢原告如因前項之「腦中風」定義，經醫師診斷認定喪失言語 機能者，依保誠終身醫療保險契約及住院醫療保險契約，被 告應按住院保險金日額之300倍給付原告重大疾病保險金， 三張保單應給付金額分別為15萬元、45萬元及30萬元；另依 中國人壽特定傷病保險契約，被告應給付原告重大疾病保險 金200萬元，共計290萬元。
　㈣高雄榮民總醫院113年1月8日及113年4月9日診斷證明書，診 斷欄均記載原告有「陳舊性腦梗塞」，113年4月9日診斷證 明書處置意見欄記載被告「於113年4月16日接受腦部磁振造 影檢查顯示左側中大腦及内頸動脈交界處高度狹窄」，該院 113年6月11日檢查報告認定原告有明顯失語症狀，聽說讀寫 能力皆有明顯受損，屬中度障礙。
　㈤原告於112年12月28日向被告申請給付因「腦中風」喪失言語 機能之保險金共計290萬元，被告以不符合保險契約條款之 「腦中風」定義，而拒絕給付。
四、兩造爭執事項：
　㈠原告是否符合系爭保險契約之「腦中風」定義，經醫師診斷 認定喪失言語機能？
　㈡原告依系爭保險契約，請求被告給付保險金290萬元，有無理 由？
五、本院之判斷：
　㈠依兩造不爭執事項㈠、㈡ ㈢所示，原告投保被告之保誠終身醫 療保險契約、保誠住院醫療保險契約及中國人壽特定傷病保 險契約，且均屬有效保單，系爭保險契約條款均記載「腦中 風」定義，係指因腦血管之突發病變導致腦血管出血、栓塞 、梗塞，致永久性神經機能障礙者。又所謂永久性神經機能 障礙係指事故發生六個月後，經腦神經專科醫師認定仍遺留 機能障礙，其中之喪失言語機能者，係指因腦部言語中樞神



經損傷而患失語症者。原告如符合「腦中風」定義，經醫師 診斷認定喪失言語機能者，依保誠終身醫療保險契約及住院 醫療保險契約，被告應按住院保險金日額之300倍給付原告 重大疾病保險金，三張保單應給付金額分別為15萬元、45萬 元及30萬元；另依中國人壽特定傷病保險契約，被告應給付 原告重大疾病保險金200萬元，共計290萬元等情，應堪認定 。
　㈡按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契 約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求 者，即不得反捨契約文字而更為曲解。又保險契約皆為定型 化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因 社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人 顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之 結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險 契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠 信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋， 以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲 取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險 巿場之正常發展。本件系爭保險契約條款既已載明「經醫師 診斷」罹患且符合上開「腦中風」定義，致生言語機能喪失 ，是原告如經醫師診斷罹患腦梗塞，致生言語機能喪失，被 告即應給付上開保險金。
㈢經查：
　1.原告於112年12月28日向被告申請給付因「腦中風」喪失言 語機能之保險金共計290萬元，並檢附高雄市立凱旋醫院診 斷書（開立日期112年3月30日）、高雄榮民總醫院診斷證明 書（開立日期112年5月15日、113年1月8日及同年4月29日） 、博田醫院診斷證明書（開立日期112年12月7日）、高雄榮 民總醫院病歷、高雄市立凱旋醫院病歷及臨床心理報告、博 田醫院病歷等證明文件，此據被告陳報在卷可稽（見保險卷 第29-98頁）。
　2.而依高雄榮民總醫院113年1月8日及113年4月9日診斷證明書 ，診斷欄均已記載原告有「陳舊性腦梗塞」，113年4月9日 診斷證明書處置意見欄，並記載被告「於113年4月16日接受 腦部磁振造影檢查顯示左側中大腦及内頸動脈交界處高度狹 窄」，該院113年6月11日檢查報告認定原告有明顯失語症狀 ，聽說讀寫能力皆有明顯受損，屬中度障礙等情，此據兩造 不爭執事項㈣可明。本院函詢該院診斷原告有「陳舊性腦梗 塞」之依據，復具該院114年8月6日高總管字第1141014454 號函復：「病患原於博田醫院就診，根據博田醫院112年1月



所執行之頭部磁振造影而診斷為陳舊性腦梗塞；於本院治療 期間，曾於113年4月16日追蹤腦部MRI檢查，亦有看到右側 基底核呈空洞化，以影像學判斷為陳舊性腦梗塞或是血管周 圍空隙所致，輔以其他檢查報告，包括磁振造影之血管組像 有左側内頸動脈及中大腦動脈狹窄，以及112年7月6日核子 醫學之腦血流灌注，呈現腦部血流灌注降低等情形，判定為 陳舊性腦梗塞。」等情（見保險卷第141-142頁），可資證 明高雄榮民總醫院醫師依據相關專業檢測，判定原告確有「 陳舊性腦梗塞」，並因此致生失語症。
　3.又原告因記憶力缺失，於112年1月12日起至博田醫院神經科 就診，於112年1月25日接受腦部磁振造影檢測，顯示右側基 底核孔洞，疑「陳舊性腦梗塞」，左側顱内内頸動脈及中大 腦動脈狹窄，存有記憶力缺失以及語言流暢度受損等症狀 ，該院病歷記載「源於未明示側性頸動脈血栓之腦梗塞」等 情，亦有該院病歷單及診斷證明書影本可稽（見保險卷第74 -98、105頁）。本院函詢「源於未明示側性頸動脈血栓之腦 梗塞」之診斷依據，復據該院114年7月25日博人字第070號 函復：「病患於112年1月12日初次求診，主訴為感染COVID 之後記憶力受損，於112年1月25日接受腦部磁振造影（MRI ）檢查，發現於右側基底核在影像上呈現空洞狀變化，以及 左側内頸動脈狹窄，故診斷為源於未明示側性頸動脈血栓之 腦梗塞。」等情（見保險卷第139頁），互核高雄榮民總醫 院上開函文，亦可佐證原告係先經博田醫院醫師施以腦部磁 振造影檢測，認其疑有「陳舊性腦梗塞」，再經高雄榮民總 醫院腦神經醫師施以相關檢測，判定其確有「陳舊性腦梗塞 」，並因此致生失語症之障礙。
　4.從而，依據高雄榮民總醫院及博田醫院診斷證明書及病歷資 料，原告已符合系爭保險契約所載經醫師診斷罹患「腦中風 」之定義，致生言語機能喪失，應堪認定。
　㈣是原告依系爭保險契約，請求被告給付保險金290萬元，洵屬 有據，被告抗辯不符合保險契約條款之「腦中風」定義，而 拒絕給付，並無可採。又原告因「陳舊性腦梗塞」致生失語 症之病況，業經高雄榮民總醫院及博田醫院施以專業檢測判 定，被告請求再送高醫或其他醫療院所鑑定，即無必要。六、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付290萬元， 及自起訴狀繕本送達翌日即113年12月13日（見高雄地院審 保險卷第55頁）起至清償日止，按週年利率5％計算之利息， 為有理由，應予准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不



逐一論列，附此敘明。
八、據上結論，原告之訴為有理由，判決如主文。中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　26　　日　　　　　　　　　民事第一庭　法　官　陳淑卿以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　114 　年　　9 　　月　　30　　日　　　　　　　　　　　　　　　書記官　蔣禪嬣