臺灣士林地方法院民事判決
112年度保險字第14號
原 告 劉美溶
訴訟代理人 陳韋含律師
吳蕙蓉律師
被 告 全球人壽保險股份有限公司
法定代理人 林文惠
訴訟代理人 林子凡
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國114年9月3
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊以自己為要保人及被保險人，於民國92年12月
31日向被告投保全球終身壽險（保單號碼：第0000000000號
），其中內含全球康寧終身健康保險附約、全球二三級殘廢
生活扶助保險金附加條款（下合稱系爭保險契約）。依系爭
保險契約約定，被保險人於附約生效日起30天之後的有效期
間內，經行政院衛生署醫院評鑑及教學醫院評鑑合格醫院，
診斷確定初次罹患系爭保險契約第2條約定之重大疾病或特
定疾病時，應給付重大疾病保險金或特定疾病保險金；被保
險人於本附加條款所附加之主保險契約有效期間內，至被保
險人75歲止，不論疾病或意外致成附表所示之第二、三級殘
廢之一者，自確定殘廢之日起180日以後如其殘廢狀態持續
存在者，被告依主保險契約保險金額的1%，按月給付二三級
殘廢生活扶助保險金予被保險人，第二級殘廢給付75個月，
第三級殘廢給付50個月。伊於108年7月2日因大腦右側出現
大量腦出血，在振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院
）進行急救並開刀，其後伊因該次顱內出血導致其左側上肢
及下肢永久性精神機能障礙，符合系爭保險契約約定之「重
大疾病」之情形。且伊於112年9月20日經振興醫院開立診斷
證明書，記載伊左側上下肢肢體運動障礙，左側3大關節皆
機能永久喪失，符合系爭保險契約約定如附表所示之殘廢等
級第二級，該狀態迄今仍繼續存在，伊於上開保險事故發生
後，檢附相關憑證向被告申請理賠，惟遭被告拒絕給付理賠
，爰依系爭保險契約提起本件訴訟等語，並聲明：㈠被告應
給付原告新臺幣（下同）100萬元，及自112年8月23日起至
清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡被告應自113年3月
起至119年5月止，按月給付原告6,000元。㈢前開第1項聲明
，原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告依112年9月20日振興醫院診斷證明書，主張
其於108年7月因顱內出血合併左側偏癱，體況已符合系爭保
險契約約定之一肢以上機能完全喪失，及肢體機能永久完全
喪失之要件云云，惟查該診斷證明書所載肢體況，與原告10
9年2月在臺北市立聯合醫院陽明院區復健科（下稱聯合醫院
）住院時所檢測體況相去甚遠，依聯合醫院病歷觀之，原告
於當時肌力仍有3至4分以上，關節活動正常、認知正常，且
日常生活功能亦可獨立為之，而上開振興醫院之診斷證明書
，僅提及108年間手術，無手術後復健之任何記載，即逕做
出原告符合如附表所示殘廢等級第二級之醫囑，顯與中風復
健後體況應逐漸好轉之常理不符，且原告於109年9月18日就
本件爭議向財團法人金融金融消費評議中心（下稱金融消費
評議中心）申請評議，金融消費評議中心之專業醫務顧問意
見亦表示，依上開聯合醫院之病歷，原告可不需輔具獨立行
走，左側上下肢肌力均3分以上，日常生活均可獨力完成，
因此認定原告之體況與系爭保險契約定不符，故原告未達系
爭保險契約約定之任一重大疾病或特定疾病之程度，亦未達
如附表所示之殘廢等級，被告無從給付保險金等語，資為抗
辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利之判決，被告願供
擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：原告主張其為要保人及被保險人，於92
年12月31日向被告投保系爭保險契約，又其於108年7月2日
因大腦右側出現大量腦出血，在振興醫院進行急救並進行顱
骨鑽孔引流血塊及腦室外引留置入手術，術後即進入加護病
房接受重症治療並住院30日，至108年7月31日始出院，而振
興醫院為經行政院衛生署醫院評鑑及教學醫院評鑑合格醫院
等情，業據其提出系爭保險契約影本（臺灣臺北地方法院11
2年度保險字第119號卷【下稱北院卷】第17頁至33頁）、振
興醫院112年9月20日診斷證明書（北院卷第35頁）、行政院
衛生署衛生福利部醫事司公布之合格名單影本（北院卷第37
頁至第38頁）、要保書影本（北院卷第39頁至第49頁）為證
，且為被告所不爭執，原告此部分主張自堪信為真實。
四、本院之判斷：
原告主張其身體狀況為上、下肢肢體機能永久喪失，符合系
爭保險契約約定之重大疾病及附表所示殘廢等級第二級，依
系爭保險契約附約條款第11條第1項、附加條款第2條約定，
請求被告給付100萬元保險金，及二級殘廢生活扶助保險金
，每月6,000元，共計75個月等節，則為被告所否認，並以
前詞置辯。故本件爭點厥為：原告現在之體況是否已符合系
爭保險契約約定之重大疾病及附表所示之殘障等級？茲分述
如下：
㈠依系爭保險契約附約條款第2條第2項第3款、第6款約定：『本
附約所稱「重大疾病」，指被保險人在本附約生效日起30日
內初次罹患下列各疾病。腦中風：係指因腦血管的突發病
變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。
所謂永久性神經機能障礙係指事故發生6個月後，經腦神經
專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者，…⒉一肢以上機能完全
喪失者。⒊兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者
，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入
浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態；
癱瘓：係指肢體機能永久喪失，包括兩上肢、或兩下肢、或
一上肢及一下肢，各有3大關節中之2關節以上機能永久完全
喪失者。所謂機能永久喪失係指經6個月後其機能仍完全喪
失者。關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨
意識活動超過6個月以上。上肢3大關節包括肩、肘、腕關節
，下肢3大關節包括股、膝、踝關節。』等語（北院卷第19-2
1頁）。另系爭保險契約附加條款第2條約定：『被保險人於
本附加款所附加之之主保險契約有效期間內，至被保險人七
十五歲止，不論疾病或意外致成附表所列之二、三級殘廢之
一者，自確定殘廢之日起一百八十日以後如其殘廢狀態持續
存在者，本公司依主保險契約保險金額的百分之一按月計付
「二三級殘障生活扶助保險金」予被保險人，第二級殘廢給
付七十五個月，第三級殘廢給付五十個月，合計給付期間最
高以一百個月為限』等語（北院卷第31頁）。原告依上開約
定請求重大疾病保險金及第二三級殘障生活扶助保險金，自
應就其發生約定之重大疾病，且符合永久性神經機能障礙，
且該發生之重大疾病與神經機能障礙之結果間具有因果關系
等情，負舉證責任。
㈡經查，原告固提出振興醫院112年9月20日之診斷證明書（北
院卷第35頁），其上記載：「左肢無力，肌力1分，左側上
下肢肢體運動障礙，左側3大關節皆機能永久喪失，符合殘
廢等級第2級」等語，主張已符合系爭保險契約約定之「一
肢以上機能完全喪失者」、「肢體機能永久喪失」之要件云
云。惟依振興醫院112年7月7日之診斷證明書記載：「目前
仍左肢無力，肌力3-4分，左側上下肢肢體運動障礙」（本
院卷第36頁），依上開2份診斷證明書可知，相隔兩個月振
興醫院即對於原告體況之判斷即有明顯差異，經本院函詢振
興醫院說明原因後，振興醫院113年4月8日回函稱：「病人
（即原告）在108年因腦中風出血手術，左側無力，肌力：
上肢無力，靠甩動才能左上肢，勉強左上肢肩部運動肌力3-
4分，但肘部、手腕則較無法活動，大部分肌力1分，左下肢
亦無力，但勉強拖著走幾步，可算肌力3-4分，均有肢體障
礙，與108年之中風有絕對關系，左側偏癱已5年多，不會恢
復，機能永久喪失」等語（本院卷第66頁），從振興醫院上
開回函觀之，雖說明原告現時之身體狀況與108年間腦中風
相關，惟就前後2份診斷證明書中診斷之差異，振興醫院回
函並未說明原因。參酌原告於111年3月18日、112年7月7日
、112年8月18日、113年1月24日、113年2月23日在振興醫院
神經外科門診記錄，其中病情描述欄位均記載：「MP：3-4/
5 left limbs（左側肢體肌力：3-4/5分）」（本院卷第74
頁、第76頁、第78頁、第84頁、第86頁），就振興醫院於11
2年9月20日前或其後之病歷記錄，均與該日診斷證明書之記
載不同。依原告前後之診斷證明書所載內容及相病歷資料，
難認原告有一肢以上機能完全喪失之情形。
㈢次查，經本院檢附系爭保險契約、上開前後2次振興醫院診斷
證明書、上開振興醫院回函影本，及原告於振興醫院及聯合
醫院之病歷資料影本，囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（
下稱臺大醫院）鑑定原告「現在身體狀況」是否符合系爭保
險契約約定因重大疾病致一肢以上機能完全喪失或第二級殘
廢，該院113年9月10日鑑定回復意見表認定：「病人符合
腦中風，導致兩肢以上運動感覺障礙，無法自理生活。病
人符合第二級中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任
何工作，日常生活需人扶助者。」等語（本院卷第168頁）
。惟按鑑定為一種調查證據之方法，鑑定人或受囑託之機關
或團體依其特別知識就鑑定事項加以判斷，本應詳盡說明其
獲得鑑定結論之理由。臺大醫院上開鑑定意見並未說明判斷
理由及鑑定依據，嗣後經本院2次函詢臺大醫院補充鑑定說
明上開鑑定意見之鑑定方法、鑑定後各項評估數據、鑑定意
見回覆表之依據為何及應就原告現在之身體狀況為鑑定等，
該院113年12月27日鑑定回復意見認定：「依據貴院提供之
書面資料，…原告於108年7月31日院時，左側肌力0-1分，10
8年10月聯合醫院護理記錄，左側肌力3分，手腕手掌無法握
物，可使用輔具行走，日常生活可部分自理。根據上述說
明，符合系爭保險契約附約第2條第2項第3款，因腦中風致
一肢以上機能完全喪失。因只有一肢喪失功能，不符合系爭
保險契約附加條款。」等語（本院卷第218頁）、114年1月2
4日鑑定回復意見表說明：『此次鑑定係依據108年10月聯合
醫院護理記錄。依據上述書面資料，病人符合「全球康寧
終身健康保險附約條款」第2條第3款「因腦中風致一肢以上
機能完全喪失」，病人左手無功能，因只有一肢喪失功能，
不符合「全球二三級殘廢生活扶助保險金附加條款。鑑定
方式係採書面鑑定，引用數據係依據108年10月聯合醫院病
歷記錄』等語（本院卷第234頁）。綜合臺大醫院上開3份鑑
定意見可知，臺大醫院除未依據本院囑託事項確實就原告現
在身體狀況施以鑑定，僅係依原告過往聯合醫院之病歷資料
出具鑑定意見，且未附具理由說明113年9月10日鑑定回復意
見表稱原告「兩肢以上運動障礙，無法自理生活」，於113
年12月27日、114年1月24日鑑定回復意見表改稱「只有一肢
喪失功能」之原因。故從臺大醫院上述鑑定意見顯示其鑑定
過程之疏漏及矛盾，其所為鑑定意見顯難採信，無從逕為有
利於原告之認定。
㈣又查，原告前於109年2月16日至同年月23日在聯合醫院住院
治療，依該院檢送之出院病歷摘要及住院護理記錄摘要之記
載：原告出院時之左被動關節活動度正常，肩部、手肘、手
腕、手指、髖部、膝部及腳踝之肌肉力量均有3-4分，肌肉
張力正常，一般耐力普通，日常生活功能關於進食、移位、
個人衛生、床上活動均能獨立進行，出院後需門診職能治療
，自己能以步行方式出院返家等情（見外放病歷資料），可
見原告於109年2月自聯合醫院出院後，身體狀況漸趨穩定，
雖尚未恢復與常人相同之肌力，但出院時已可獨立行走，獨
立進行日常生活，並無癱瘓或永久性神經機能障礙之跡象。
再參以金融消費評議中心109年評字第2242號評議書意見，
認依聯合醫院109年2月23日出院病歷，雖符合腦血管突發病
變導致腦血管出血，但事故發生6個月後體況，明顯未符合
系爭保險契約約定之永久性神經機能障礙或癱瘓而無法自理
日常生活之體況（北院卷第95-96頁）。準此，原告主張依
臺大醫院113年12月27日、114年1月24日鑑定回復意見表所
稱有一肢之機能完全喪失，亦符合第三級殘廢等級，請求依
系爭保險契約給付重大疾病保險金及第二三級殘廢生活扶助
保險金，並無依據。
㈤綜上所述，依原告所舉之證據，未能舉證現時之身體狀況，
符合系爭保險契約中「全球康寧終身健康保險附約約定之「
一肢以上永久性神經機能障礙」或「癱瘓」之程度，及附表
所示「全球二三級殘廢生活扶助保險金附加條款」所列第二
、三級殘廢等級。故原告依系爭保險契約約定請求被告給付
重大疾病保險金100萬元及二、三級殘廢生活扶助保險金，
均屬無據。
五、綜上所述，原告主張依系爭保險契約法律關係，請求被告給
付原告100萬元，及自112年8月23日起至清償日止，按週年
利率10%計算之利息，與自113年3月起至119年5月止，按月
給付原告6,000元，均無理由，應予駁回。又原告之訴既經
駁回，其假執行之聲請失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提之證據，經本
院審酌後，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論駁，併此
敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 9 月 26 日
民事第四庭
法 官 辜 漢 忠
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不
命補正逕行駁回上訴。
中 華 民 國 114 年 9 月 26 日
書記官 林 蓓 娟
附表：
第二級殘廢 兩上肢、或兩下肢，或一上肢及一下肢，各有3大關節中之2關節以上機能永久完全喪失者。 10手指缺失者。 第三級殘廢 一上肢腕關節以上缺失或一上肢3大關節全部機能永久完全喪失者。 一下肢踝關節以上缺失或一下肢3大關節全部機能永久完全喪失者。 10手指機能永久完全喪失者。 10足趾缺失者。
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