臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
114年度南保險簡字第8號
原 告 許高楓
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 顏哲奕律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年7月30日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠原告於民國108年12月27日以自己為要保人及被保險人，向被
告投保「宏泰人壽利率變動型終身壽險」，並附加「宏泰人
壽薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。嗣原告因
重度眼皮鬆弛遮住眼球3分之1，經「雅登美醫診所」（下稱
雅登診所）診斷為眼瞼肌無力，需從雙眼皮劃開，建立可視
範圍，以利後續進行雙眼提眼瞼肌手術縫合，於系爭附約保
險期間內之113年4月13日在雅登診所進行「雙眼提眼瞼肌手
術」（下稱系爭手術），支出手術費用新臺幣（下同）10萬
元。系爭手術內容為全民健康保險醫療費用支付標準第2部
第2章第7節（下稱健保227條款）所列編號「87017C鍉上眼
瞼肌切除術」及「87020C眼瞼皮縫合術（外眼部）」，為健
保理賠項目，詎手術後原告依系爭附約向被告申請理賠，被
告竟認定原告施行之系爭手術屬健保227條款所列編號「870
10C簡單眼瞼內翻手術」，且認定原告情形不符合該項目註
記之健保給付條件，而屬醫美手術，拒絕原告之理賠申請。
原告另有向台灣人壽保險公司（下稱台灣人壽）投保相同保
險商品附約，已獲台灣人壽理賠系爭手術費用，台灣人壽並
未認定系爭手術為醫美手術，可見被告亦應負理賠義務。被
告應依系爭附約約定，給付原告系爭手術費用10萬元，且因
被告遲未依約理賠，應另依保險法第34條規定，向原告給付
自收受理賠申請書後第16日起至清償日止，按週年利率百分
之10計算之遲延賠償金，此部分原告僅請求被告賠償5,000
元。又原告為了準備本件訴訟資料，受有5日不能工作損失
，原告年薪約300萬元，僅以每日9,000元計算，請求被告賠
償4萬5,000元【計算式：5日×9,000元/日＝4萬5,000元】。
為此，爰依系爭附約及保險法法律關係，請求被告給付15萬
元【計算式：10萬元＋5,000元＋4萬5,000元＝15萬元】等語。
㈡並聲明：被告應給付原告15萬元。
二、被告則以：
㈠對於原告主張向被告投保系爭附約，及經被告拒絕系爭手術
費用理賠申請等情，均不爭執。依系爭附約第2條及第11條
約定，被保險人於保險期間內，因疾病或傷害在依醫療法規
定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及醫療法人「
醫院」住院診療或接受「符合健保227條款所列舉之手術」
治療時，始得向被告請求手術費用保險金，本件原告係於一
般「診所」就診治療，並非在設有病房之「醫院」接受手術
，不符合系爭附約約定申請理賠資格，自不得請求被告給付
保險金。
㈡另系爭手術經被告委請醫生判斷為健保227條款中之編號「87
010C簡單眼瞼內翻手術」，金融消費評議中心亦認定系爭手
術為「87010C簡單眼瞼內翻手術」再加上「雙眼皮美容手術
」，雖屬健保227條款所列舉之手術，然依健保227條款編號
「87010C」項目註記，該項目包含「眼皮鬆弛手術」及「倒
睫毛手術」，眼皮鬆弛手術需個案眼皮鬆弛已遮到角膜3分
之1以上及影響視力始可施行，且需存放術前術後照片於病
歷內供備查，然原告並無此評估紀錄，非屬醫療需要，不符
合健保227條款編列之手術，應屬美容手術，依系爭附約第1
6條約定，原告自不得請求被告給付手術保險金，其請求遲
延給付賠償金5,000元及不能工作損失4萬5,000元，亦無理
由等語，資為抗辯。
㈢並聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉如受不利判決，願提供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院得心證之理由：
㈠查原告於108年12月27日以自己為要保人及被保險人，向被告
投保「宏泰人壽利率變動型終身壽險」，並附加系爭附約，
於保險期間內之113年4月13日在雅登診所施行系爭手術，支
出手術費用10萬元等情，為兩造所不爭執（見本院卷第215
頁），並有原告提出之雅登診所113年4月22日診斷證明書、
門診醫療費用收據、系爭附約條款內容（見113年度南司保
險簡調字第19號卷，下稱調字卷，第19至25頁）及被告提出
之「宏泰人壽利率變動型終身壽險」要保書在卷可稽（見本
院卷第53至57頁），此部分之事實，首堪認定。
㈡次查，系爭附約第2條（名詞定義）約定：「本附約之名詞定
義如下…八、醫院：係指依照醫療法規定領有開業執照並設
有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院；十一、手術：
係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費
用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。」；第4條
（保險範圍）約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2
條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依
本附約約定給付保險金。」，第11條（手術費用保險金之給
付）前段約定：「被保險人於本附約有效期間內因第4條之
約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受治療
後，經第2條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本
公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保
險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍
之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』，但以
不超過附表所列其投保計畫之『每次手術費用保險金限額』為
限。」，第13條（醫療費用未經全民健康保險給付者之處理
方式）約定：「第10條至11條之給付，於被保險人不以全民
健康保險之保險對象身分住院或門診治療；或前往不具有全
民健康保險之醫院住院或門診治療者，致各項醫療費用未經
全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用
之百分之70給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為
限。」，第16條約定：「被保險人因下列事故而住院診療或
接受手術治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、
美容手術、外科整型。但為重建期基本功能所作之必要整型
，不在此限。」（見調字卷第23至25頁）。依前開約定可知
，系爭附約關於手術費保險金理賠之範圍，係被保險人以全
民健康保險之保險對象身分，因疾病或傷害而住院或門診接
受治療後，「經領有開業執照並設有病房收治病人之公、私
立及醫療法人『醫院及其醫師』要求之醫療行為時」所自費支
出之費用，方可請求被告給付手術費用保險金；若符合上情
之被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院或門診治
療，或前往不具有全民健康保險之醫院住院或門診治療者，
致各項醫療費用未經全民健康保險給付，則依第13條約定之
數額理賠。本件原告係於雅登診所施行系爭手術，該診所之
型態為「西醫診所」，而非設有病房收治病人之「醫院」，
此有被告提出之雅登診所醫事查詢系統查詢結果資料在卷可
參 (見本院卷第67、68頁），原告既非在系爭附約約定所定
義之「醫院」或因醫院之醫師要求施行系爭手術，其因施行
系爭手術支出之費用，即不在系爭附約第11條或第13條所約
定之理賠範圍內，是以，原告請求被告給付系爭手術費用保
險金10萬元，並無理由，不應准許。被告既無理賠原告系爭
手術費用之義務，原告依保險法第34條規定請求被告給付遲
延理賠之利息5,000元，及請求被告賠償因準備本件訴訟花
費時間而不能工作之損失4萬5,000元，亦均無理由，不應准
許。至原告固以其向台灣人壽投保相同保險商品，業經台灣
人壽同意理賠系爭手術費用乙情，主張被告亦應給付系爭手
術費用保險金等語；惟各家保險公司就醫療險約定之給付範
圍、約款內容非必全然相同，自不得逕以他保險公司就系爭
手術業已理賠手術費用之情，逕行推認被告亦應為相同給付
，原告此部分之主張，並無可採，附此敘明。
四、綜上所述，原告依系爭附約及保險法法律關係，請求被告給
付15萬元，並無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，
經本院審酌後，核與判決之結果不生影響，爰不一一論述，
附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 9 月 10 日
臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法 官 陳 薇
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴
審裁判費。
中 華 民 國 114 年 9 月 11 日
書記官 謝婷婷
, 台灣公司情報網