臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事小額判決
114年度彰小字第645號
原 告 鄭培齡
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 尹崇堯
訴訟代理人 林彤諭
上列當事人間請求給付保險金事件，業經本院於民國114年9月23
日言詞辯論終結，茲判決如下：
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
理由要領
一、民事訴訟法第436條之8第1項規定「關於請求給付金錢或其
他代替物或有價證券之訴訟，其標的金額或價額在新台幣十
萬元以下者，適用本章所定之小額程序」，第436條之18第1
項規定「判決書得僅記載主文，就當事人有爭執事項，於必 要時得加記理由要領」。
二、原告主張其於民國113年9月19日因「右下第二大臼齒齲齒、 牙周病及右下第一大臼齒缺牙」赴康橋牙醫診所接受治療， 局部麻醉下切開翻開全層皮瓣，拔除牙齒，清創後置放骨粉 、再生膜及膠原蛋白，傷口縫合，並於同年10月1日回診拆 線，請求被告依兩造間所訂保險契約附約１及２（即被證4、5 ，下合稱系爭附約，見本院卷第171-189頁）給付保險金40, 150元，為被告所否認，並辯稱：原告接受系爭治療支出費 用不在系爭附約保險範圍，被告無給付義務等語。三、本院就兩造此爭執事項，依彼等之主張及舉證，判斷如下： ㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項固有明文。惟若契約文字業已表示 當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為 曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。而保險 制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核 定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故 大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保 險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠 信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之 解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。 ㈡經查：依系爭附約第13條明定保險範圍為「被保家庭成員於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約之約定給付保險金」；第2條第4、5項並分別約定「本附約所稱『醫院』係指依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。」、「本附約所稱『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第171、173頁），其契約約定文字明確並無疑義，堪以認定。而原告係至牙科診所以門診方式接受系爭治療，並未住院乙節，為兩造一致是認，揆諸上開系爭附約約定內容，足見被告辯以原告接受系爭治療支出費用不在系爭附約保險範圍，被告無給付義務等語，即屬有據。
㈢原告雖另主張本次治療之專業程度與住院手術並無不同，被 告過去亦曾針對相同治療核給理賠金；且原告另投保訴外人 富邦壽險公司，其就內容、性質一致之保單內容，亦已認定 理賠予原告等語。然系爭治療既不符契約約定文義，且被告 前就與原告間之相仿保險事故予以理賠，或訴外人富邦壽險 公司同意理賠，與本件契約爭議均屬獨立事件，無從援引為 據，採為有利於原告之認定，特予敘明。
四、結論：原告依保險契約之法律關係，請求被告給付40,150元 及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。
中 華 民 國 114 年 9 月 30 日 彰化簡易庭 法 官 簡燕子以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以其違背法令為理由（表明判決所違背之法令及其具體內容，與依訴訟資料可認為判決有違背法令之具體事實），向本院提出上訴狀，並按應送達於他造之人數提出繕本或影本，及繳納第二審裁判費。中 華 民 國 114 年 9 月 30 日 書記官 趙世明
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