臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事小額判決
114年度彰保險小字第5號
原 告 戴佳儀
被 告 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 許舒博
訴訟代理人 彭國瑋
洪佩雲
黃庭堅
上列當事人間請求給付保險金事件，業經本院於民國114年9月2
日言詞辯論終結，茲判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣3,000元，及自民國113年8月30日起
至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用（減縮部分除外）新臺幣13,500元，由被告負擔新
臺幣400元，餘由原告負擔。
四、本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣3,000元為原告
預供擔保，得免為假執行。
理由要領
一、民事訴訟法第436條之8第1項規定「關於請求給付金錢或其
他代替物或有價證券之訴訟，其標的金額或價額在新台幣十
萬元以下者，適用本章所定之小額程序」，第436條之18第1
項規定「判決書得僅記載主文，就當事人有爭執事項，於必 要時得加記理由要領」。
二、本件原告主張其為治療內外痔不適及肛門狹窄(下稱系爭疾 病)，於民國113年7月2日至9日至訴外人右昌聯合醫院(下稱 右昌醫院)進行內診，經醫師建議下做內外痔瘡完全切除術 及肛門成形術並住院，其中就所支出「PAPIMI波比米電磁脈 衝治療新臺幣（下同）60,000元」、「靜脈雷射35,000元」 、「大腸纖維鏡檢查治療3,000元」等項目(下稱系爭三治療 項目)之費用，符合向被告投保之保單號碼：0000000000號 附加「台灣人壽新住院醫療保險附約」(下稱系爭保險)第3 條、第5條約定理賠要件，詎持向被告申請理賠遭拒等語； 被告則辯以前二者乃是選擇性用藥，非常規醫療時醫師指定 用藥，大腸纖維鏡檢查治療3,000元部分，則與系爭疾病無 關聯性，均不應列為系爭保險契約所約定之住院醫療費用而 請求給付保險金等語。本院就兩造此爭執事項，依彼等之主 張及舉證，判斷如下。
三、按保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不 安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基 礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安 定。為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原 則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意 旨參照）。是系爭保險契約第5條本文所稱「…（本公司按被 保險人）住院期間內或接受門診外科手術時所發生……之下列 各項費用核付。」，該住院期間內所發生之費用，應排除非 住院過程所必須之項目，始符合契約本旨（最高法院106年 度台上字第2532號裁定意旨參照）。經查： ㈠本件經財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）113年評 字第4720號評議書記載評議中心之專業醫療顧問認為「靜脈 雷射非醫師指示用藥或處方藥，醫療目的：號稱可增加紅血 球帶氧量、促進血液循環、調節免疫力、促進細胞再生，但 是並沒有足夠強的證據證實其效果…使用不符合醫療常規， 未列入治療準則，無使用之必要」等語；另依電磁脈衝治療 系統之說明書可知，電磁脈衝治療僅適用於「背部疼痛和骨 盆疼痛」，並不包含系爭疾病或接受系爭手術後之復原，足 見原告於系爭手術後使用靜脈雷射及電磁脈衝治療，是否具 有醫療必要性，非無疑問。
㈡本件經本院將原告之病歷資料送請國立臺灣大學醫學院附設 醫院雲林分院(下稱雲林臺大醫院)，就靜脈雷射及電磁脈衝 治療對系爭疾病或接受系爭手術後之復原，有無使用之必要 性進行鑑定乙情，業經雲林臺大醫院函覆表示「目前醫學文 獻中，未見有大規模、嚴謹設計之臨床試驗證實PAPIMI波比 米雷磁脈衝對痔瘡、肛門狹窄或肛門手術後之復原具有顯著 治療效益。此設備依據原醫院說明主要用途為改善發炎與疼 痛症狀，但目前仍缺乏在上述肛門疾病上應用的相關研究及 臨床證據」、「目前醫學文獻中，並未有大規模、嚴謹設計 的臨床試驗證實靜脈雷射血液照射(ILIB)對於痔瘡、肛門狹 窄、術後疼痛緩解及恢復，或改善術後纖維化、組織彈性方 面具有顯著療效，亦無證據證明可加速術後傷口癒合」、「 PAPIMI波比米雷磁脈衝治療與靜脈雷射血液照射的現有研究 多數規模小、非隨機化且缺乏對照組，與肛門直腸手術或相 關疾病並無直接關聯，屬於『替代療法』或『實驗性療法』，未 被…等國際治療指引所採納，也未列為必要處置」等語，可 見原告於接受系爭手術後，自費使用靜脈雷射及電磁脈衝治 療，即難認屬住院過程所必須之治療項目。
㈢承上鑑定結果，受託鑑定醫院依據原告之病歷記載，判認原 告因肛門周圍疼痛、突出物、腫脹及排便出血等症狀就診，
雖經門診診斷為內外痔瘡與與肛門狹窄，仍無法完全排除其 他疾病（如大腸直腸癌或腸炎）共同引起症狀，因此，術前 施行大腸纖維鏡檢查屬於常見之醫療常規，具有與系爭疾病 治療之相關性等語明確（見本院卷第426-427頁），查鑑定 單位係依據原告之病歷資料、病況為鑑定，意見尚值採信， 堪認此項檢查費用支出為原告住院過程所必須。被告雖辯稱 ：觀諸右昌醫院之出院病歷摘要，可知醫師治療系爭疾病之 方式為進行系爭手術，就原告之大腸纖維鏡檢查結果為何， 並未記載於上開病歷摘要中，又原告之胃部瘜肉與胃炎，實 係原告於右昌醫院住院期間，經由與治療系爭疾病無關之胃 鏡健康檢查所發現，並非透過大腸纖維鏡檢查所得以發現或 治療，顯然大腸纖維鏡檢查與原告住院治療系爭疾病無涉， 不應將原告就大腸纖維鏡檢查所支出之費用列為系爭附約保 單條款第5條第1項所約定之住院醫療費用云云，忽略此項檢 查對於原告治療系爭疾病前之必要性，殊難憑採。 ㈣綜上，原告請求被告給付大腸纖維鏡檢查治療費3,000元部分 ，核與系爭保約約定相符；其餘二項自費使用治療項目所支 出之費用則難認屬於系爭附約保單條款第5條第1項所約定之 住院醫療費用。
四、兩造其餘攻擊防禦方法核與判決結論無涉，爰不逐一論敘。五、結論：原告依保險契約之法律關係，請求被告給付3,000元 ，及自113年8月30日起至清償日止，按週年利率10%計算之 利息，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求為無理由，應 予駁回。
六、本件原告勝訴部分，係依小額程序所為被告敗訴之判決，依 同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行，並依 同法第436條之20規定，依聲請宣告被告如預供相當擔保， 得免為假執行。
七、訴訟費用負擔之依據：本件原告繳納裁判費1,500元（減縮 部分除外）、被告墊繳鑑定費12,000元，合計13,500元，依 民事訴訟法第79條規定，依兩造訴訟勝負情形，命被告負擔 400元，餘由原告負擔。
中 華 民 國 114 年 9 月 16 日 彰化簡易庭 法 官 簡燕子以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以其違背法令為理由（表明判決所違背之法令及其具體內容，與依訴訟資料可認為判決有違背法令之具體事實），向本院提出上訴狀，並按應送達於他造之人數提出繕本或影本，及繳納第二審裁判費。中 華 民 國 114 年 9 月 16 日
書記官 趙世明
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