臺灣士林地方法院民事簡易判決
114年度湖保險簡字第5號
原 告 顏士閔
被 告 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 許舒博
訴訟代理人 彭國瑋
洪佩雲
黃庭堅
上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國114年9月16日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣2,540元由原告負擔。
事實及理由要領
一、本判決依民事訴訟法第434條第1項規定，合併記載事實及理
由要領，其中兩造主張之事實，並依同項規定，引用當事人
於本件審理中提出的書狀及本院言詞辯論筆錄。
二、本院之判斷：
㈠原告主張於民國112年2月4日於臺北小巨蛋滑冰場溜冰時不慎
摔倒，造成左膝半月板損傷及韌帶受傷，並接受手術治療，
原告曾於108年6月26日與被告簽立保險契約，依保單內容享
有手術理賠保障，並根據113年12月10日更新之特約條款，
原告此次手術符合條件，應獲得理賠，惟被告以「認定為同
一手術」為由拒絕給付保險金，爰聲明：被告應給付原告保
險金新臺幣（下同）18萬元，並願供擔保，請准宣告假執行
。被告則抗辯原告係因同一保險事故，在同一次手術中接受
「前十字韌帶修補手術」、「半月板修補手術」，原告同時
接受上開二項手術之部位，即左膝前十字韌帶及左膝半月板
，均位於原告之左膝關節，於同一個手術野之範圍內，被告
得選擇其中一項給付保險金等語，並聲明：原告之訴及假執
行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假
執行。
㈡兩造簽訂之台灣人壽一年期手術醫療健康保險附約（下稱系
爭附約）第9條第2項、第4項約定：被保險人於本附約有效
期間內，因第五條之約定接受附表三所列第二級手術項目之
一且非附表二所列特別處置項目之一治療時，本公司依『保
險金額』的三十倍給付『外科手術保險金』。」、「被保險人
因同一保險事故，接受二項以上手術時，本公司給付各該項
外科手術保險金。若同一次手術中於同一手術位置接受二項
以上手術時，本公司按各所屬手術表等級，選擇其中最高一
項給付。由此可知，當原告因同一保險事故，在同一次手術
中於同一手術位置接受二項以上等級不同之手術時，被告既
僅須選擇其中最高一項手術給付外科手術保險金，原告因同
一保險事故，在同一次手術中於同一手術位置接受二項以上
等級相同之手術時，被告自亦僅需選擇其中一項手術給付外
科手術保險金。
㈢按全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章
第七節通則之第6條第4項規定：「所謂同一手術野或同一病
巢，係指在同一手術區內，有不同器官，因同一病灶影響，
須同時手術者。」。有關骨科之手術部位或手術野（病巢）
之認定，係以各關節或各肢節為手術野單位，故整個膝關節
（包含肌腱、韌帶）皆為一個手術野之範圍，此有財團法人
金融消費評議中心111年評字第1119號評議書見解可憑（見
臺灣臺北地方法院民事卷第117、119頁），原告係因同一保
險事故，在同一次手術中接受「前十字韌帶修補手術」及「
半月板修補手術」，而原告同時接受上開二項手術之部位、
即左膝前十字韌帶及左膝半月板，既均位在原告之左膝關節
、即同一個手術野之範圍內，揆諸上開說明，堪認原告係於
同一手術位置（即左膝關節）接受二項手術。是原告主張上
開二項手術並非同一手術，而請求被告依系爭附約之約定給
付保險金等情，自無可採。
三、從而，原告依系爭附約請求被告給付18萬元及利息，為無理
由，應予駁回。
四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 9 月 30 日
內湖簡易庭 法 官 徐文瑞
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 114 年 9 月 30 日
書記官 陳立偉
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