臺灣高雄地方法院民事判決
114年度雄保險簡字第8號
原 告 劉志明
被 告 凱基人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 黃姝嫚律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年7月16日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣伍仟肆佰元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1 項第3款定有明文。本件原告起訴時原聲明：㈠被告應
給付原告新臺幣（下同）400,000元，及自民國113年1月30
日起至114年1月30日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供
擔保，請准宣告假執行（見本院卷第9頁）。嗣於本院審理
時變更訴之聲明㈠為：被告應給付原告440,000元（見本院卷
第151頁），核與上開規定相符，應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：原告於111年6月28 日以配偶林淑妙為要保人、
自身為被保險人，向被告凱基人壽保險股份有限公司投保第
D0000000號「中國人壽意千萬終身傷害保險」（下稱系爭保
險契約）。嗣於112年5月30日早上打羽毛球時意外撞擊羽球
架致頸椎受傷（下稱系爭事故），原告前往精華診所接受治
療，後再轉往博田醫院，經該院醫師診斷為「第5-6-7節頸
椎椎間盤突出併嚴重神經壓迫」，於112年7月18日入院，同
月19日在院接受「第5-6-7節頸椎椎間盤切除、神經減壓及
前路骨融合手術」，於同月22日出院（下稱系爭住院治療）
。詎原告向被告申請相關保險金時，遭被告以系爭事故不符
「非由疾病引起之外來突發事故」要件為由拒絕理賠，為此
，爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明
：如上開之聲明。
二、被告抗辯：系爭事故情況與系爭保險契約中「意外傷害事故
」定義不符，原告應就其傷害係因外來突發事故所致事實負
舉證責任。依據原告健保就醫紀錄，原告係先前往高雄醫藥
大學附設中和紀念醫院就診，後再轉往精華診所，均明確表
示係因「前一天晚上開始嚴重肩頸疼痛」才就醫，完全未提
及打羽毛球意外受傷之事，直到事發一周後才變更主述為打
羽毛球意外，況前開二間醫療診所檢查之結果均足證原告就
醫是因為本身所罹患的疾病及器官老化等身體內在因素所致
。縱認系爭事故存在，原告傷勢仍不符合保單附表二中規定
之失能程度，原告之請求顯無理由等語抗辯。並聲明：㈠原
告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假
執行。
三、不爭執事項：
㈠原告配偶有以原告為被保險人，於111年6月28日向被告投保
傷害保險。
㈡原告於113年1月4日以受傷為由向被告申請理賠。
㈢原告於112年5月30日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院、精
華診所就診，於同年6月5日有至博田國際醫院就診，之後陸
續於博田國際醫院接受手術及治療。
㈣如原告請求有理由，原告請求保險金為400,000元、利息為 4
0,000元。
四、得心證之理由：
原告主張其因系爭事故進行系爭住院治療，被告應依約負理
賠責任等情，被告則以前詞置辯。是本件爭點厥為：㈠原告
於112年5月30日有無因打羽毛球撞擊球架之意外，導致脊椎
扭傷？㈡原告於112年6月至博田國際醫院脊椎間椎盤突出併
神經壓迫，是否屬於保險契約所規定之中樞神經系統障害（
包括原告所受傷害是否與糖尿病有關) ？茲分述如下：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事
訴訟法第277條定有明文；民事訴訟如係由原告主張權利者
，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己
主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或
其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院110
年度台上字第1096號、109年度台上字第123號、108年度台
上字第129號判決意旨參照）。次按保險契約之解釋，應探
求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以
作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固定
有明文。然契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生
效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；僅於契約
文字有疑義時，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依
保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。
㈡經查，原告就其主張之事實，業據其提出系爭保險契約要保
書、精華診所及博田國際醫院開立診斷證明書、國泰人壽理
賠給付明細、宏泰人壽理賠明細、高醫及博田醫院病歷等件
為證（見本院卷第21至65頁、第173至207頁），系爭保險契
約要保書載明「保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款」
乙節，有系爭保險契約要保書在卷可參（見本院卷第107頁
）；又「『意外傷害事故』：係指非由疾病引起之外來突發事
故；被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定之意外傷
害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附
表二所列失能程度之一者，本公司按其失能診斷確定當時保
險金額乘以該表所列之給付比例意外失能保險金…」等情，
系爭保險契約保單條款第2條第2款及第17條第1項分別約定
有明文（見本院卷第109頁、第113頁），顯見依兩造系爭保
險契約約定，於原告因意外傷害事故受傷達契約附表二所列
失能程度之一者，被告始有給付保險金之義務。
㈢原告就本件失能保險金給付爭議，向財團法人金融消費評議
中心提出申請，由評議中心檢附相關事證詢問該中心專業醫
療顧問意見，專業意見覆以：「六、判斷理由：…(四)…其意
見略以：112年5月30日精華診所及高雄醫藥大學附設中和紀
念醫院的病歷記載中均無當日申請人所述之意外事故，故難
以認定為意外傷害事故所致。…(五)…申請人於112年5月30日
至神經科門診就診時確實提到頸部酸痛從『昨天』（也就是11
2年5月29日）開始，惟完全沒有提到當天有任何受傷的情形
，也沒有提到之前任何意外事故，故無法認定意外造成…(六
)職故，依現有之卷證資料及上開專業醫療顧問意見，尚難
認申請人之體況為意外傷害事故所致，依前揭法規規定及條
款約定，自難認申請人之主張有據。」等語，有該中心114
年評字第206號評議書（下稱系爭評議書)在卷可憑（見本院
卷第160頁），足見原告無論是到高醫或精華診所看診時均
明確表明自己是因「前一天晚上開始嚴重肩頸酸痛」而前來
就醫，未提及所謂「打羽球意外」之事，原告固主張其頸部
傷害是因劇烈撞擊羽球架所致，與其「第5-6-7節頸椎椎間
盤突出併嚴重神經壓迫」有相當性因果關係，然原告未就打
羽球發生「意外」之事實提出任何客觀證據，自難僅憑原告
自述即認原告已善盡其舉證責任。
㈣原告另主張其於112年6月經博田國際醫院醫生診斷為「第5-6
-7節頸椎椎間盤突出併神經壓迫」，應符合系爭保險契約所
規定之中樞神經系統障害，並據此向被告請求給付意外失能
保險金一節，惟查「…依據門診診斷，申請人目前的上肢麻
痛來自於頸椎神經根病變，而神經傳導/肌電圖的檢查結果
也與「頸椎神經根病變」的診斷相符。頸椎神經根屬周邊神
經，非中樞神經。因此，申請人體況並不符合系爭保險契約
附表第1-1-4項次『中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可
證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者
』第7級失能程度，也不符合其他失能程度。」（見本院卷第
362頁，另案評議中心專業醫療意見），依上開專業醫療意
見，頸椎神經根疾患僅屬「周邊神經」之障害，而非腦或脊
髓之中樞神經損傷，縱原告主張之意外存在，其體況仍不符
合系爭保險契約附表第1-1-4項『中樞神經系統機能遺存障害
，原告又主張其符合系爭保險契約附表二第7-1-1項「脊柱
永久遺存顯著運動障害」之情形，然依附表二註7：「脊柱
遺存障害者，若併存神經障害時，應綜合全部症狀擇一較重
等級定之；脊柱運動障害必須經X光照片檢查確認，如經診
斷脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤（含）以上，且喪失
生理運動範圍二分之一以上者，方符『遺存顯著運動障害』給
付條件；脊柱固定未達四個椎體及三個椎間盤者，則明訂排
除於給付範圍」（見本院卷第119至122頁），本件原告之損
傷位置僅涉及三個椎體及二個椎間盤，明顯不符合上述條款
給付條件。綜上，依原告所提證據資料尚難認定原告於112
年5月30日確因打羽毛球撞擊球架之意外，導致脊椎扭傷，
原告於112年6月至博田國際醫院診斷結果亦非保險契約所規
定之中樞神經系統障害，其體況既不符合附表二第1-1-4項
之「中樞神經系統機能遺存障害」之失能程度，也未達附表
二第7項「脊柱運動障害」所明文排除之給付範圍。原告另
檢附國泰人壽、宏泰人壽理賠明細，陳稱已獲國泰人壽審核
符合意外失能情形，宏泰人壽亦有給付部分保險金云云，然
保險業是否同意給付與原告主張是否確有理由並無絕對關連
，更非足以作為拘束理由，是原告依系爭契約請求被告給付
440,000元，自屬無據。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告應給
付原告440,000元，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁
回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及證據，經核
均與結論之判斷，不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 8 月 15 日
高雄簡易庭 法 官 張茹棻
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 114 年 8 月 15 日
書記官 廖美玲
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