臺灣高雄地方法院民事判決
113年度保險簡上字第5號
上 訴 人 王豔羚
訴訟代理人 謝建智律師
被上訴人 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 陳彥文
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國114年7月23
日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：訴外人即伊配偶蘇正彬以自身為要保人、伊為
被保險人，於民國109年2月24日，向被上訴人投保宏泰人壽
祝扶180失能照護終身健康保險（主約，保單號碼000000000
0號）（下稱系爭保險契約），並附加宏泰人壽薰衣草醫療
健康保險附約計畫3（下稱系爭附約）。嗣伊因左側下肢靜
脈曲張伴有疼痛術後，及右側下肢靜脈曲張伴有疼痛術後（
下稱系爭疼痛術後），至英倫診所就診，分別於112年8月11
日、同年9月4日，進行「左大隱靜脈去除術」及「右大隱靜
脈去除術」，使用術式均為「迷娜絲閉合系統（Venaseal）
微創手術」（下合稱系爭手術），系爭手術共支出醫療費新
臺幣（下同）447,000元。伊分別於112年8月15日、同年9月
7日，向被上訴人就系爭手術費用申請理賠，經被上訴人以
系爭手術非屬全民健康保險醫療費用支付標準（下稱健保支
付標準）第二部第二章第七節所列舉之「手術」（下稱「健
保支付標準手術」），而拒絕理賠，爰依系爭保險契約法律
關係起訴。並聲明：被上訴人應給付上訴人447,000元，及
自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算
之利息。
二、被上訴人則以：系爭手術不符合上開「健保支付標準手術」
，不在承保範圍，自得拒絕理賠等語置辯。並聲明：上訴人
之訴駁回。
三、原審判決駁回上訴人之訴，上訴人提起上訴，除援用原審之
主張及陳述外，並補充：
㈠⑴系爭手術屬健保支付標準第2部第2章第7節第7項「關於動脈
與靜脈之手術項目」，舉凡對於靜脈曲張患者，施以相關靜
脈曲張手術，其申報健保手術代碼均為69014B。又系爭附約
關於手術費用保險金之給付第11條亦載明：「…且依全民健
康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付
範圍之手術費用及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』
…」，是上訴人系爭手術所支出手術及相關費用屬應給付之
範圍，上訴人於原審之請求自屬有據。⑵另衛生福利部中央
健康保險署（下稱健保署）函覆原審之内容：「迷娜斯閉合
系統」手術不符合「69014B」健保支付之手術項目，非健保
給付項目」，此函覆内容僅在申明「迷娜斯閉合系統」手術
，非健保給付之傳統手術，並無排除上訴人患有左、右大隱
靜脈區張疾患無進行靜脈曲張手術之必要，且系爭附約第2
條第11款載明：「係指符合中央衛生主管機關最新公布之健
保支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術」，無限定須採
用何種術式，故該附約所載之手術非限縮健保始付手術項目
。⑶另上訴人於113年8月30日提出就與本件上訴人相同案例
之陳情資料，被上訴人於該會議紀錄結論第1點健保署派員
在場表示： 「健保支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術
，係指健保給付項目，並非不給付就不是手術」明確，足認
，健保署於該會之意見，系爭手術固非健保給付手術項目，
但仍係「手術」。附約第2條第11款所定，應指被保險人所
患疾病有無符合健保所定有手術之必要，而非拘泥於健保給
付之手術項目，該會議結論第2點另表示，請被上訴人函詢
台灣血管外科醫學會協助釐清，迷娜絲治療大隱靜脈曲張之
手術，有否符合「結紮，分離和完全撥出，或等同「結紮，
分離和完全撥出」之專業醫學用語内涵，倘符合上開手術内
涵，被上訴人將依合約第11條理賠。而台灣血管外科醫學會
113年9月26日113台血外廷字第1000000056號函覆被上訴人
資料，迷娜絲治療大隱靜脈曲張手術之效果，與健保支付標
準第2部第2章第7節編號69014B及69015B手術項目相同，可
見，上訴人接受英倫診所為其施以系爭手術效果，與健保支
付標準第2部第2章第7節編號69014B及69015B手術項目相同
。⑷該函覆另說明：「健保給付無法與時倶進，尚無法針對
各項先進手術給予適當的申報碼進行申報，只能比照相同效
果的傳統手術碼申報或由民眾承擔自費手術。這亦是民眾加
保個人商業醫療保險以補健保給付不足之原因。保險公司實
不應拘泥健保給付項目作為手術理賠之定義，以維保戶之權
益。」原審判決未察上情，反囿於上訴人所採用為新式手術
，逕以健保署函覆迷娜絲之手術非健保給付項目之傳統手術
，即駁回上訴人請求，有判決違背法令、適用證據法則及論
理法則違誤之處。並聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付
上訴人447,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止
，按週年利率10%計算之利息。
㈡被上訴人除援引原審陳述及原審判決理由外，另補充：⑴系爭
保險契約第2條第11款已明定「手術，係指符合中央衛生主
管機關最新公布之健保支付標準第2部第2章第7節所列舉之
手術，足認兩造就系爭保險契約應理賠之「手術」範圍有明
確定義，系爭契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求
。是本件上訴人擬申請理賠手術費用保險金，其所施作之手
術既明確限於「健保支付標準手術」。故本案爭點，在於上
訴人所使用「系爭手術」是否屬於健保支付標準手術項目，
如認該治療（或上訴人所認為之手術）為屬於「健保支付標
準手術」項目，則保險人始有給付手術費用保險金之義務。
⑵有關原審函詢「迷娜絲閉合系統」是否屬於健保支付標準
手術項目代碼「69014B」，或為健保支付標準章節内任一手
術項，業經健保署113年5月22日、113年7月5日回函，後續
尚有該署承辦人直接以電話詢問作成電話紀錄，均表示系爭
治療所使用「系爭手術」，不符「健保支付標準手術」項目
代碼「69014B」所載之任一手術項目，也就是「非屬於健保
支付標準所列舉之手術」。據此，系爭手術既經認定非屬於
健保支付標準所列舉之手術，即不符系爭保險契約之理賠條
件，則上訴人請求應屬無據。⑶其他個案之立委辦公室協調
會中，健保署雖派員參與表示「健保227所列舉之手術係指
健保給付項目，並非不給付就不是手術」等語，由此可知手
術可區分為「屬於健保227所列舉之手術」及「非屬於健保2
27所列舉之手術」。至於本案，縱將上開會議結論文字解釋
為使用「系爭手術」之治療行為性質上屬於手術，然而該「
手術」依據健保署歷次回函及電話紀錄可知，並非屬於健保
支付標準所列舉之任一手術，被上訴人當無給付手術費用保
險金之義務。⑷台灣血管外科醫學會113年9月26日回函，表
示「系爭手術」屬於更先進、技術更複雜的微創血管内手術
，諸手術只能比照相同效果的傳統手術碼申報等語，亦足徵
證明使用「系爭手術」治療靜脈曲張，確非屬於健保支付標
準2部2章7節之手術，上訴人進行系爭治療所使用「系爭手
術」，縱認為屬於手術而可以達到與傳統手術相同之效果，
然而並非第2條第11款所定義之「健保支付標準手術」項目
，系爭保險亦無「達到相同效果之手術可比照給付手術費用
保險金」之約定，則上訴人請求給付手術費用保險金447,00
0元，自非有據。⑸上訴人係在英倫診所施行系爭手術，並非
醫院，因此被上訴人並無給付保險金之責。並聲明：上訴駁
回。
四、兩造不爭執事項（見保險簡上卷第112頁）
㈠蘇正彬以自身為要保人、上訴人為被保險人，於109年2月24
日向被上訴人投保系爭保險契約，並附加系爭附約。
㈡原告因系爭疼痛術後，至英倫診所就診，分別於112年8月11
日及同年9月4日，進行系爭手術，共支出44萬7000元。
㈢英倫診所112年8月11日診斷證明書、手術紀錄單（69014B）
。
㈣有關系爭附約保單條款第2條名詞定義約定「十一『手術』之說
明。
㈤財團法人金融消費評議中心做成112年評字第4260號評議書，
主文記載「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定 」。
五、兩造之爭點：（見保險簡上卷第113頁） ㈠系爭手術内容是否符合健保署最新公布之「健保支付標準手 術」所載手術項目（第7項健保手術編號69014B所示「長或 短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出」手術）？
㈡上訴人請求被上訴人給付系爭保險費用保險金44萬7000元及 法定利息，是否有理由？
六、本院之判斷：
㈠系爭手術内容是否符合健保署最新公布之「健保支付標準手 術」所載手術項目（第7項健保手術編號69014B所示「長或 短隱靜脈的結紮，分離和完全剝出」手術）？
⒈查系爭保險契約第2條第11款「名詞定義」就所謂「手術，係 指符合中央衛生主管機關最新公布之「全民健康保險醫療費 用支付標準第二部第二章第二節所列舉之手術」（見雄保險 簡卷第273頁），兩造對此均無爭執（不爭執事項㈣）。再者 ，關於「系爭手術」是否為健保支付之手術項目一節，兩造 同意送請中央主管衛生機關解釋，經回復：系爭手術即「迷 娜絲閉合系統」，是將血管黏著劑經由血管針孔送藥至閉鎖 不全的曲張靜脈，已達到血管閉合的目的，並不符合「6901 4B」健保支付之手術項目，非健保給付項目，有健保署113 年5月22日健保高字第1138604500號書函、健保署高屏業務 組113年7月5日健保高醫字第1130113643號書函在卷可稽（ 見雄保險簡卷第245、325頁）。
⒉關於「系爭手術」是否兩造系爭附約所約定被上訴人應與保 險給付之手術：
查本件系爭附約所約定被上訴人應予保險給付之手術，其手 術範圍業經系爭保險契約第2條第11款所明訂。系爭迷娜絲 手術治療效果，雖經台灣血管外科醫學會函復：與「健保支 付標準手術」編號69014B及編號69015B手術項目相同，屬於 更先進、技術更複雜的微創血管內手術，但非屬健保支付標
準手術第2部第2章第2節所列舉之手術，究非系爭保險契約 被上訴人所承保之範圍。至台灣血管外科醫學會之意見及立 委辦公室會議紀錄結論，係針對保單條款是否應修改始得保 障保戶權益所為，並非系爭契約文字有何不明或須別事探求 真義之情形。此由立委辦公室會議結論：「建議」金管會重 新檢視…等語（見雄保險簡卷第369頁）亦可知悉，足徵本件 按現行契約內容，並非被上訴人理賠範圍。又台灣血管外科 醫學會雖認系爭手術係屬血管外科「手術」之一種，然縱為 外科手術，亦非必屬系爭保險契約第2條第11款「名詞定義 」之「手術」，已如上述，是上開學會之函文意見，亦無足 為上訴人有利之認定。從而，被上訴人辯稱本件並無給付保 險金之責，即屬可信。
㈡上訴人請求被上訴人給付系爭保險費用保險金44萬7000元及 法定利息，是否有理由？
上訴人就系爭手術雖共支出醫療費447,000元，然系爭手術 ，並非兩造系爭契約所約定被上訴人應予保險給付之手術， 即非被上訴人所承保範圍。是被上訴人所辯系爭手術非屬於 「健保支付標準手術」，而拒絕給付，尚屬有據。七、綜上所述，上訴人依系爭保險契約附約第11條法律關係，請 求被上訴人應給付保險金44萬7000元，及自起訴狀繕本送達 翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息，尚屬無據。原 判決駁回上訴人之訴，並無違誤，應予維持。上訴意旨指摘 原判決不當，求予廢棄改判，並無可取。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與本件判決結 果無影響，爰不再予斟酌，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴人之上訴，為無理由，爰依民事訴訟法 第78條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 8 月 7 日 民事第三庭 審判長 法 官 謝雨真 法 官 王雪君 法 官 李昆南以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。 中 華 民 國 114 年 8 月 7 日 書記官 吳綵蓁
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