臺灣彰化地方法院刑事判決
113年度勞安易字第4號
公 訴 人 臺灣彰化地方檢察署檢察官
被 告 黃俊智
王東波
上二人共同
選任辯護人 蕭博仁律師
林慶皇律師
被 告 楊鳳周
選任辯護人 洪家駿律師
謝孟高律師
林怡萱律師
上列被告因過失致重傷害案件，經檢察官提起公訴（112年度調
院偵字第10號），本院判決如下：
主 文
黃俊智、王東波、楊鳳周均犯過失致重傷害罪，各處有期徒刑拾
月。
犯罪事實
一、黃俊智係得萬利科技股份有限公司（址設新北市○○區○○○路0
00巷0號，下稱得萬利公司，該公司分設五股廠及位在彰化
縣○○鄉○○路00號之彰化廠）之負責人；王東波係得萬利公司
彰化廠之廠長，負責指揮管理得萬利公司彰化廠之業務，2
人均為職業安全衛生法第2條第3款所稱之雇主。楊鳳周係弘
洲機械有限公司（址設桃園市○○區○○街0段00巷00號，下稱
弘洲公司）之負責人，為得萬利公司梳棉機之設備提供廠商
及委外維修廠商。另鄭諺敦係於民國110年6月初受僱於得萬
利公司彰化廠，案發時為試用期員工，主要部門為工程部、
製造部，為職業安全衛生法第2條第2款所稱之勞工。
二、緣得萬利公司彰化廠之梳棉機出料厚薄不一，經得萬利公司
彰化廠員工鄭志祥告知王東波，王東波電請楊鳳周至得萬利
公司彰化廠維修梳棉機。楊鳳周於110年9月2日下午某時許
，至得萬利公司彰化廠後，發現梳棉機針毯輥輪（下稱輥輪
）上卡滿棉絮須要先清潔，鄭志祥轉告得萬利公司彰化廠產
銷主任謝裕斌共同商討後，鄭志祥回到廠區向楊鳳周表示得
萬利公司彰化廠會先派員工清潔輥輪上的棉絮後，再聯繫楊
鳳周到場維修，因楊鳳周不願再跑一趟，鄭志祥遂向謝裕斌
反映需要人手，由謝裕斌指派當時正在辦公室與其討論試用
期滿後工作規劃、未受過一般安全衛生教育訓練課程之鄭諺
敦、另名新進員工王議寬協助清潔，於此期間，楊鳳周已先
將梳棉機之電源關閉，在梳棉機轉軸護蓋開啟之狀態下，使
用鐵刷清除梳棉機輥輪上之棉絮，鄭志祥帶領鄭諺敦、王議
寬回到廠區時，鄭志祥、鄭諺敦、王議寬亦各自使用鐵刷清
除梳棉機輥輪上之棉絮，待清除完畢，楊鳳周指示鄭志祥開
啟梳棉機之電源後，在梳棉機轉軸護蓋繼續開啟之狀態下，
楊鳳周又拿起鐵刷及風槍清除梳棉機輥輪上之棉絮，楊鳳周
本應注意提醒無經驗之鄭諺敦遠離運轉中且轉軸護蓋呈開啟
狀態之梳棉機，勿跟隨其繼續使用鐵刷清除梳棉機輥輪上之
棉絮，而依當時狀況，並無不能注意之情事，竟疏未注意，
未提醒鄭諺敦上情，又黃俊智、王東波本應注意雇主對於機
械之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者
，應停止相關機械運轉及送料，為防止他人操作該機械之起
動等裝置或誤送料，應採上鎖或設置標示等措施，且雇主對
新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工
作必要之一般安全衛生教育訓練，而依當時狀況，客觀上並
無不能注意之情事，竟均疏未注意，未安排鄭諺敦接受清理
梳棉機輥輪上棉絮之安全衛生教育訓練，未在梳棉機設置必
要安全設備及措施，任由謝裕斌指派無清理梳棉機輥輪上棉
絮經驗之鄭諺敦協助清理，鄭諺敦戴手套於同日下午3時許
，使用鐵刷跟隨楊鳳周清除運轉中、轉軸護蓋呈開啟狀態之
梳棉機輥輪上棉絮時，其雙手遭梳棉機捲入，致其受有右側
前臂創傷性截肢、左側前臂創傷性截肢，而受有毀敗一肢以
上之機能，達重傷害之程度。
三、案經鄭諺敦告訴及彰化縣警察局北斗分局報告臺灣彰化地方
檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
一、證據能力：
㈠本判決以下所引用被告黃俊智、王東波、楊鳳周以外之人於
審判外之陳述，被告3人及其等辯護人均同意有證據能力（
本院卷一第214、215頁、本院卷二第259頁），於本院言詞
辯論終結前亦未聲明異議，本院審酌其作成之情況並無違法
或不當之瑕疵，且與待證事實具有關聯性，認為以之作為證
據應屬適當，依刑事訴訟法第159條之5規定，均具有證據能
力。
㈡本院以下所引用非供述證據，並無證據證明有出於違法取得
情形，且與待證事實具關聯性，亦認均有證據能力。
二、被告辯解：
㈠訊據被告黃俊智、王東波皆矢口否認有何過失，被告黃俊智
、王東波與其等辯護人所辯如下：
⒈被告黃俊智、王東波分別為得萬利公司的負責人及廠長，實
際上作業是在五股廠，並非每日均待在彰化廠，依照現在公
司經營分層負責的概念及歷來諸多實務見解，認為負責人及
上層主管未必能事必躬親，在現場的每一件事情都由自己去
掌握，反而應該交代由現場的負責人員去處理，既然採取此
種管理模式，現場人員有直接義務去教導及建立職業安全衛
生的觀念，並為相當的職業安全衛生教育訓練，至於上層主
管是針對公司的方針以及營運的方向，至多就是安全教育訓
練的簽核，此部分被告黃俊智、王東波都有做到。而王東波
是針對現場人員的反應，有機台維修的問題，通知維修廠商
到場進行維修，也是盡到依照分層架構負責的職責。且證人
鄭志祥及其他證人到庭證述時，也清楚說明公司是採取師徒
制的概念，職業安全衛生教育訓練沒有一定要到某個場域，
進行某樣的教育訓練，才叫職業安全教育訓練，反而現場針
對機台有實務經驗的人員，可以教導該機台的實際運作、有
什麼樣的危險，何時可以做，何時要由專業的維修廠商處理
，才可以讓實務的運作可以落實，故針對職業安全衛生教育
訓練部分，被告黃俊智、王東波並無過失。
⒉本案是在機器的維修狀態，而非機器正常運轉的狀態，之所
以要區分是在正常運轉還是維修狀態，是因為若是在維修的
狀態，實際上場所的負責人或者是機台的負責人已經從公司
交到被告楊鳳周的手上，應該由被告楊鳳周去掌握機台當下
的控制，甚至開啟、關閉，要不要戴手套，若這時楊鳳周沒
有盡到義務，或是在這種情況下貿然去啟動電源，讓業主的
人員介入，直接的危險源或直接的因果關係應該發生在被告
楊鳳周身上，而非在總公司處理其他業務的被告2人身上。
⒊依證人鄭志祥、王東波、謝裕斌的證述來看，他們做的一般
清理動作都是在關機狀態下做清理，本案是開機後的清理才
發生事故，在保證人地位上，實際上此階段應為被告楊鳳周
，在現場能控管這台機器何時要開動，何時要靜止，做怎樣
的排除動作，就只有被告楊鳳周能做指揮，且本案事故發生
是在機器開動的階段，顯然超乎一般員工安全訓練的範圍，
得萬利公司的維修一概都是由被告楊鳳周來處理，本件實際
上被告楊鳳周是基於保證人地位，但是告訴人鄭諺敦自己也
擅自做了不該做的動作，才導致本案發生，因此不能完全歸
責於被告黃俊智、王東波等語。
㈡訊據被告楊鳳周矢口否認有何過失，被告楊鳳周與其辯護人
所辯如下：依鄭諺敦、謝裕斌、王議寬的證述可知，當天是
謝裕斌指示鄭諺敦、王議寬去清理梳棉機，當時被告楊鳳周
沒有指示鄭諺敦、王議寬去做任何的清潔動作，且被告楊鳳
周離梳棉機的開關相當遙遠，距離最近的是鄭志祥，依現有
證據，沒有積極證據顯示被告楊鳳周有去開啟梳棉機電源，
亦未指示鄭志祥去開啟梳棉機，故被告楊鳳周不具有本案的
保證人地位，請諭知被告楊鳳周無罪之判決等語。
三、認定犯罪事實所憑之證據及理由：
㈠被告黃俊智、王東波、楊鳳周對於下列事項不爭執：
⒈被告黃俊智係得萬利公司（該公司分設五股廠、彰化廠）之
負責人；被告王東波係得萬利公司彰化廠之廠長，均為職業
安全衛生法第2條第3款所稱之雇主。被告楊鳳周係弘洲公司
之負責人，為得萬利公司梳棉機之設備提供廠商及委外維修
廠商。
⒉緣得萬利公司之梳棉機出料厚薄不一，經得萬利公司之員工
鄭志祥告知被告王東波，由被告王東波委請被告楊鳳周前往
得萬利公司彰化廠之廠區處理機台問題。
⒊案發當日於梳棉機之電源關閉、轉軸護蓋繼續開啟之狀態下
，被告楊鳳周使用鐵刷清除梳棉機針毯上之棉絮，鄭志祥帶
領謝裕斌派遣之得萬利公司新進人員鄭諺敦、王議寬回到廠
區時，3人亦各自使用鐵刷清除梳棉機針毯上之棉絮。
⒋告訴人鄭諺敦戴手套於同日下午3時許，使用鐵刷清除運轉中
且轉軸護蓋呈開啟狀態之梳棉機針毯上之棉絮，致其雙手遭
梳棉機捲入，因而受有右側前臂創傷性截肢、左側前臂創傷
性截肢等重傷害。
㈡上開被告黃俊智、王東波、楊鳳周不爭執之事實，核與證人
即告訴人鄭諺敦於警詢、偵訊及本院審理時之指訴、證人鄭
志祥、王議寬、謝裕斌於警詢、偵訊及本院審理時之證述、
內容大致相符，並有彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫
院診斷書（偵卷一第61頁）、手繪現場位置圖（偵卷一第65
、67頁）、現場照片（偵卷一第71至91頁）、勞動部職業安
全衛生署112年4月21日勞職中1字第1120404430號函暨所附
工作場所發生重傷職業災害檢查報告表（偵卷二第55至61頁
）、被告黃俊智及黃東波提出得萬利公司之公司組織圖、公
司職級及職稱、主管職務調動說明等相關資料（偵卷二第87
至133頁）、勞動部職業安全衛生署112年11月10日勞職中1
字第1120410872號函暨檢附勞動部職業安全衛生署（中區職
業安全衛生中心）一般安全衛生檢查會談紀錄、勞動檢查結
果通知書（偵卷三第113至149頁）、被告黃俊智及王東波提
出之現場位置示意圖（本院卷一第101頁）、經濟部商工登
記公示資料2份（本院卷一第281至285頁）附卷可稽，首堪
認定。
㈢按刑法上之「過失不純正不作為犯」，係結合不作為犯與過
失犯二者，以「作為義務」與「注意義務」分別當成不作為
犯與過失犯之核心概念。「作為義務」其法源依據主要係依
刑法第15條第1項規定：「對於犯罪結果之發生，法律上有
防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者
同。」乃以行為人是否具有「保證人地位」來判斷其在法律
上有無防止犯罪結果發生之義務，進而確認是否應將法益侵
害歸責予行為人之不作為。而「注意義務」其法源依據主要
來自同法第14條第1項規定：「行為人雖非故意，但按其情
節應注意，並能注意，而不注意者，為過失。」係以社會共
同生活領域中之各種安全或注意規則，來檢視行為人有無注
意不讓法益侵害發生之義務，進而決定其行為應否成立過失
犯（最高法院107年度台上字第4276號判決要旨參照）；又
不作為犯係於法律上有防止之義務，且能防止，因其不作為
不為防止，與作為犯所為等價時，令負其責，該法律上之防
止義務，不以明文規定為限，即依契約或法律之精神觀察有
此義務時，自包括在內。對於犯罪結果之發生，法律上有防
止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同
，刑法第15條第1項定有明文。所稱法律上有防止結果發生
之義務者，即是學說上所謂的居於「保證人地位」之人。而
保證人地位之類型，則有因對特定法益之保護義務者，包括
依法令的規定負有保護義務之人、自願承擔保護義務之人、
生活共同體或危險共同體之組成員、公務員或法人機關之成
員，及因對特定危險源之責任，包括為危險前行為之人、對
於危險源負有監督或看管義務之人、商品製造者等而言（最
高法院86年度台上字第1965號刑事判決要旨參照）。
㈣被告黃俊智、王東波確有違反職業安全衛生法之情事，應負
違反注意義務之過失責任：
⒈按雇主對勞工應施以從事工作與預防災變所必要之安全衛生
教育及訓練；雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應
使其接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練，職業
安全衛生法第32條第1項、職業安全衛生教育訓練規則第17
條第1項前段分別定有明文。此規定旨在要求雇主應使僱用
之勞工了解工作環境，以防止勞動災害之發生（最高法院10
6年度台上字第317號判決意旨參照）。又按雇主使勞工從事
工作，應在合理可行範圍內，採取必要之預防設備或措施，
使勞工免於發生職業災害；雇主對下列事項應有符合規定之
必要安全衛生設備或措施：一、防止機械、設備或器具等引
起之危害，職業安全衛生法第5條第1項、第6條第1項第1款
定有明文。復按雇主對於機械之掃除、上油、檢查、修理或
調整有導致危害勞工之虞者，應停止相關機械運轉及送料。
為防止他人操作該機械、設備及其相關配件之起動等裝置或
誤送料，應採上鎖或設置標示等措施，並設置防止落下物導
致危害勞工之安全設備與措施；雇主對於下列機械部分，其
作業有危害勞工之虞者，應設置護罩、護圍或具有連鎖性能
之安全門等設備：五、電腦數值控制或其他自動化機械具有
危險之部分，職業安全衛生設施規則第57條第1項、第58條
第5款亦有明文。
⒉被告黃俊智、王東波未安排告訴人鄭諺敦接受清理梳棉機之
一般安全衛生教育訓練：
⑴證人即告訴人鄭諺敦於警詢時證述：我於110年6月初到得萬
利公司（彰化廠）任職，雖然是應徵品管工作，但因為工廠
當時設備還沒齊全到位，所以實際上是工廠哪裡有需要我，
我就去做什麼，案發當時我還是公司實習員工，剛好是隔日
滿3個月就會是正式員工；公司雖然有教我機台怎麼開關，
但並未告知我這些機台的危險性，我是這次遭機台捲入才知
道該機台是梳棉機，當下在懵懵懂懂狀態下被派去支援協助
維修，根本不知道有什麼機台操作手冊。我從來都沒有操作
過梳棉機機台，但公司有教我怎麼去開關機台，公司沒有讓
我充分了解機台狀態並熟悉等語（偵卷一第37至40頁）。於
偵訊時證述：當時我是實習生要到各部門學習，他們指派我
做什麼工作，我就去做什麼，我的教育訓練沒有很完整；鄭
志祥大致上教我梳棉機怎麼啟動，其他的部分沒有特別強調
，鄭志样另外有跟我說梳棉機旁邊鐵蓋拆開後，裡面會有一
個塑膠皮帶帶動的馬達，必須等到關機後皮帶完全靜止才能
做清潔的動作，這個組件跟防護蓋的概念是不一樣的。我沒
有參與過梳棉機關機後的清潔作業，我只有學到前述馬達皮
帶那裡，但是要清理整個機台的情形我沒有學到過，平常在
操作根本就不會去把防護蓋打開，沒有人特別跟我講過梳棉
機的防護蓋一定不能打開、打開會有危險，也沒有學過清潔
梳棉機必須要在梳棉機沒有運轉的狀態下才可以清潔，我真
的是當天才遇到這個情況等語（偵卷二第161至162頁）。於
本院審理時證述：110年9月2日案發當時我在得萬利公司任
職，算是公司的新進人員，新進人員每個區塊都要去瞭解流
程，每個區塊都有學一點，本案的梳棉機是屬於緩衝墊那邊
，梳棉機不用操作，一打開就會動，我從來沒有去接觸過這
台梳棉機，因為不需要接觸，打開機台就會跟著動，在案發
前我有操作過這條梳棉機的生產線，我是參與補棉花跟最後
把棉花捲起來的部分，鄭志祥算是資深員工，他有教我怎麼
操作，也會帶著我們去做一些事，關於梳棉機的部分，鄭志
祥有教我認識整條生產線，該怎麼補棉花、鋪棉，該怎麼把
那些棉捲起來，因為這是將來正式員工要做生產線的工作內
容，關於維修這塊我完全不知道。我在事發當天早上有先做
清潔的動作，是謝裕斌叫我做的，清潔前沒有任何人告訴我
機台清潔的程序、SOP或告知相關流程，就單純叫我們拿鐵
刷清除針毯上的棉絮而已，那時是梳棉機靜止時清潔的，我
在這天之前都沒有清潔過梳棉機，也不熟悉梳棉機的清潔及
操作，沒有人跟我特別提到要是機器啟動的話，千萬不要自
己靠近去清潔；鄭志祥教我清的不是上面那個輥輪，是旁邊
輥輪皮帶那邊的部分，我學到要靜止才能清潔，沒有特別要
啟動才能清潔，是清理皮帶的時候，不是針毯那個部分；我
沒有看過本院卷一第140頁梳棉機纏綿清理的S.O.P以及注意
事項（下稱梳棉機纏綿清理注意事項），這些內容沒有人跟
我提過，也沒有人跟我提過本院卷一第165至174頁梳棉預軋
機操作標準等語（本院卷一第294至326、379頁）。
⑵證人鄭志祥於偵訊時證述：我只有大概跟鄭諺敦說梳棉機這
邊很危險，沒有詳細說什麼樣的狀態下是危險的，鄭諺敦沒
有參舆過梳棉機關機後的清潔棉絮作業，我有清潔梳棉機的
經驗，我都只是清潔梳棉機下方皮帶馬達的部分，但楊鳳周
這次要我們清的部分，是對應在梳棉機所屬進棉區、道夫區
的輥輪部分，我們平常不會清等語（偵卷二第160至162頁）
。於本院審理時證述：我現在還在得萬利公司工作，和案發
時一樣是彰化廠梳棉機的操作員，案發當時我已經擔任梳棉
機的操作員1、2年；案發前我沒有做過本院卷一第139至140
頁梳棉機纏綿清理注意事項⑴⑵的動作，我不知道操作手冊就
放在機器旁邊，我沒有將操作手冊拿起來翻；這台梳棉機是
我在顧的，梳棉機是在緩衝墊那邊，因為它是整個生產的線
。案發前我們在工作時，鄭諺敦有來這邊學習，工作完停機
後，會教導清理底下的那些棉絮，我們清的是拿掃把清底下
那些，與梳棉機纏綿清理注意事項裡清潔的部位不一樣。因
為梳棉機纏綿清理注意事項內所記載的我自己都沒做過，所
以我根本就沒有教過鄭諺敦。案發前沒有看過這份梳棉機纏
綿清理注意事項，我不知道楊鳳周或維修公司有沒有將這份
手冊交給我們過，我沒有看過。新進員工公司會做教育訓練
，是邊做邊在旁邊教導他，在我們機器操作過程中讓他在旁
邊看，就是傳承經驗的方式，有些注意事項是用口頭跟他講
，我只針對梳棉機的部分，因為我對梳棉機比較熟，機台運
作時，鄭諺敦都會來跟著我一起看機台，邊操作邊口頭上講
解，等成品做完之後，都是在旁邊看，清潔是等斷電之後，
機台停掉才開始清理工作，我印象中有帶鄭諺敦講解、操作
，還有告知危險性，對於整個機台做教育訓練，鄭諺敦依他
所學的寫心得報告等語（本院卷一第327至387頁）。
⑶證人謝裕斌於警詢時證述：當時鄭諺敦還在實習階段，還未
成為正式員工，因為他及王議寬還在實習階段，所以請他去
協助鄭志祥，順便了解那邊整個區塊流程。當日鄭志祥於13
時30分告訴我是那台機器的道夫裡面卡太多棉絮，影響機器
的運作，所以要先清除，我請鄭志祥告訴楊鳳周，我們這2
天會自行清除裡面的棉絮，請他下星期再過來查看機器調整
。清除機器堆積棉絮是機器停止狀況下清潔的，所以我不知
道為何當時要運轉，機器的操作手冊就掛在機器旁邊。新進
職員每個星期都要交訓練報告，每個區塊都有負責人，新進
人員每個區塊都要去了解流程，像這次發生事故位置，鄭志
祥就是他們的指導員，王榮善就是負責人等語（偵卷一第43
至45頁）。於本院審理時證述：鄭志祥是緩衝墊梳棉機的處
長，本案事發的梳棉機是由他負責，這一邊是製造區，我們
的教育訓練都是一對一現場直接教學，直接在設備上教學，
因為這樣學比較確實，而且比較能保護新人，也可以保護我
們跟他一起操作的同仁。當天鄭志祥跟我說楊鳳周需要人手
，但沒有說需要什麼樣的人手，當時王議寬、鄭諺敦在我這
邊，我就趕快叫他們進去協助，鄭志祥來說楊鳳周要清潔的
問題，我聽到就不對了，我請鄭志祥跟楊鳳周說請他先回去
，我們清潔好再叫楊鳳周來處理等語（本院卷二第55至85頁
）。
⑷證人王議寬於本院審理時證述：案發當時我剛到職第2天，沒
有做什麼教育訓練，工作內容是跟著大家一起做，同事王榮
善還有鄭志祥等人帶著我做事情；當天我與鄭諺敦在謝裕斌
的辦公室，鄭志祥去找謝裕斌說須要人協助，謝裕斌才請我
與鄭諺敦一起去現場協助等語（本院卷二第239至257頁）。
⑸依證人鄭志祥、謝裕斌上開證述，對於被告楊鳳周至得萬利
公司彰化廠後，發現梳棉機輥輪上有棉絮須要清理，證人謝
裕斌、鄭志祥討論後，告知被告楊鳳周待公司派人員清理完
畢後，再請被告楊鳳周前來維修梳棉機乙節互核相符，可知
於被告楊鳳周維修梳棉機前，清理梳棉機輥輪上棉絮之工作
為得萬利公司彰化廠應派公司人員負責完成之工作，當天並
由謝裕斌指派鄭諺敦、王議寬跟隨鄭志祥前往廠區協助甚明
。依照梳棉機纏綿清理注意事項記載：「清理保養說明（注
意：工作中禁戴手套、禁止穿著過於寬鬆的工作服以致意外
捲入設備!）：⑴在機械停止狀態下利用鋼刷刷除纏綿，至每
支輥輪皆清除乾淨。⑵經前述清除作業後，若道夫尚有纏綿
狀況，則需進行下一步清除，因道夫輥輪受減速機牽制，所
以此時必須開機轉動，才得以清除纏綿，但操作者必須為有
經驗之作業員，始可進行該作業。⑶經過第二步驟的清除後
，此時輪面尚在轉動中，為完整去除纏綿，最後使用長管風
槍，以風壓將縫隙及輪面的殘綿吹除即可，同樣須注意現場
工作安全。」（本院卷一第140頁）。惟依上開證人鄭諺敦
證述其於案發當時為新進人員，得萬利公司彰化廠哪裡有需
要人力就被指派去做，其未看過上開梳棉機纏綿清理注意事
項，未接受過清理梳棉機輥輪上棉絮之教育訓練；另由證人
王議寬上開證述，可知王議寬甫至得萬利公司彰化廠第2天
，亦未接受過一般衛生安全教育訓練，當天同時被指派至廠
區從事清理梳棉機輥輪上棉絮之工作，可知鄭諺敦證述公司
未安排其接受清理梳棉機輥輪上棉絮之教育訓練，即指派其
從事清理梳棉機輥輪上棉絮之工作，可以採信；甚且證人鄭
志祥證述其自身沒翻閱過上開梳棉機纏綿清理注意事項，根
本未教過證人鄭諺敦清理梳棉機輥輪上棉絮之注意事項，則
證人鄭諺敦於案發前，並未受過清理梳棉機輥輪上棉絮所必
要之教育訓練，堪以認定。
⑹被告黃俊智、王東波雖辯稱公司依照分層負責概念，未必事
必躬親，證人鄭諺敦有接受安全衛生教育訓練，並提出證人
鄭諺敦之教育訓練資料（偵卷二第107至119頁、本院卷二第
119至121頁）。惟觀諸該等教育訓練資料，未見證人鄭諺敦
有接受過梳棉機棉絮清理教育訓練內容之記載，難據此為有
利被告黃俊智、王東波之認定。然可見該等教育訓練資料上
有被告黃俊智之簽名，且依證人謝裕斌於本院審理時證述：
案發當時黃俊智、王東波都會到彰化廠，看當時的任務狀況
是怎樣，廠長（王東波）就負責整個園區，如果有重大事件
或者須要廠長跟廠商聯絡的，都必須要靠廠長來聯絡，案發
時彰化廠總共大約10來個人，平常王東波會到彰化廠，看什
麼狀況、什麼任務，重要的實驗王東波一定過去，還有像比
較嚴重的，比如機台的操作性怎麼去做，有時候王東波都要
來，黃俊智是老闆，也會來，應該每個月都會來等語（本院
卷二第55至85頁）。復由被告黃俊智於本院審理時供述：當
時得萬利公司彰化廠大約10人左右，五股廠是20幾人，兩邊
加起來包含我與王東波約30人左右，鄭諺敦教育訓練心得表
上是我的簽名，我知道鄭諺敦有受過什麼訓練及他應該要受
什麼訓練等語（本院卷二第278至281頁）。足認案發當時得
萬利公司總人數約30人左右，彰化廠為10人左右，被告黃俊
智對於證人鄭諺敦所受及應受之教育訓練知之甚詳，被告王
東波身為廠長，負責指揮管理得萬利公司彰化廠之業務，縱
被告黃俊智、王東波基於公司分層負責管理之經營模式，就
公司之勞工安全衛生教育訓練係委由現場公司人員負責，其
就勞工安全衛生教育訓練之實施仍負有監督管理之責，在證
人鄭諺敦未接受過清理梳棉機輥輪上棉絮之教育訓練情況下
，仍任由謝裕斌指揮鄭諺敦從事清理梳棉機輥輪上棉絮之工
作。是被告黃俊智、王東波既身為雇主，就得萬利公司彰化
廠所僱用勞工之一般安全衛生教育訓練，應負有注意義務，
而依當時情形並無不能注意之情事竟疏未注意，自有違反職
業安全衛生法第32條第1項規定之過失。
⑺被告黃俊智、王東波辯稱案發當時為被告楊鳳周進行梳棉機
維修期間，被告黃俊智、王東波不具有危險源監督義務之保
證人地位等語。惟查，得萬利公司彰化廠應派公司人員於被
告楊鳳周維修梳棉機前，從事清理輥輪上棉絮之工作，業經
認定如上，案發當時證人謝裕斌知悉被告楊鳳周要清理梳棉
機輥輪上棉絮，仍任意指派未受過清理梳棉機輥輪上棉絮教
育訓練之證人鄭諺敦前往廠區，從事清理梳棉機輥輪上棉絮
之工作，則被告黃俊智、王東波上開辯解，委無足採。
⒊被告黃俊智、王東波未提供符合規定之必要安全設備及措施
：
證人鄭志祥於本院審理時證述：案發時梳棉機沒裝煞車系統
，只有1個安全拉繩，大概在鄭諺敦的那個位置有急煞車的
安全拉繩，它沒辦法緊急停止，它的功能是斷電，拉了之後
要很久才停，一拉不會馬上停，本案發生過後，梳棉機有加
裝煞車系統，本院卷一第101頁上方照片人站的旁邊的門，
有加裝一個安全器，這個門開了後機器就會煞車，整個停止
運作等語（本院卷一第381至384頁），足見案發當時梳棉機
僅有安全拉繩，並無具有連鎖性能之相關安全裝置至明。況
勞動部職業安全衛生署檢查結果亦認：本件職業災害之直接
原因為勞工鄭諺敦從事梳棉機轉軸上棉絮掃除作業時，遭該
機轉軸捲入，造成左右前臂創傷性截肢之職業災害，間接原
因為對於梳棉機轉軸上棉絮掃除作業有導致危害勞工之虞者
，未停止相關機械運轉（梳棉機轉軸未停止轉動），基本原
因為未使勞工接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓
練等節，有勞動部職業安全衛生署112年4月21日勞職中1字
第1120404430號函暨工作場所發生重傷職業災害檢查報告表
在卷可證（偵卷二第55至61頁），核與本院前開認定相同，
堪認被告黃俊智、王東波未對告訴人施以一般安全衛生教育
訓練，且未於梳棉機設置相關安全裝置之過失行為，確實導
致本件事故之發生。
㈤被告楊鳳周本於「危險前行為」之保證人地位，應於清理梳
棉機輥輪上棉絮時，依照梳棉機纏綿清理注意事項清理，並
確保告訴人之安全性：
⒈證人鄭諺敦於警詢時證述：110年9月2日15時許，因為梳棉機
故障，楊鳳周於15時到達梳棉機機台前要進行維修時，因楊
鳳周並未帶其公司之機械人員到場，所以謝裕斌就請我、鄭
志祥、王議寬去協助楊鳳周維修梳棉機，剛開始維修時有先
斷電後觀察機台及把2個保護蓋打開，楊鳳周觀察結束後，
就請鄭志祥去打開梳棉機的電源，楊鳳周就手持鐵刷在清理
梳棉機機台輥輪，我就想說謝裕斌有交代要協助楊鳳周，我
當時就要去協助他，我靠近梳棉機機台時都沒有人制止我，
現場也只有楊鳳周是專業機械維修人員，當時我靠近機台右
手拿鐵刷要去幫忙刷，右手手掌就遭機台捲入，因為右手手
掌被捲入後因為身體反應想要用左手去拉回右手，所以連左
手手掌都遭捲入機台内等語（偵卷一第37至40頁）。於偵訊
時證述：當日我被謝裕斌指派要去協助楊鳳周進行機台的維
修，當時楊鳳周拿起鐵刷，在機台轉動的情況下清潔滾輪，
楊鳳周沒有指示我做任何事情，但是也沒有跟我講機台有什
麼危險性，也沒有叫我們不要動手；我看楊鳳周在動手，我
誤以為也可以上前協助他清潔的工作，我沒有意識到機台的
危險性這麼高，害我的手被捲入等語（偵卷一第157至160頁
）。110年9月2日15時，我去協助楊鳳周清理梳棉機，從鄭
志祥第2次去找謝裕斌之後，過程如同鄭志祥所述，我看到
楊鳳周啟動機台之後，在防護蓋開啟的狀態下，就拿鐵刷在
刷梳棉機，楊鳳周並沒有跟我們說不要動手，也沒有請我們
遠離，我以為像楊鳳周這樣的動作是安全的，所以我就拿鐵
刷去刷，當時站立位置如偵卷二第143頁所示等語（偵卷二
第161至162頁）。於本院審理時證述：案發那天我跟謝裕斌
、王議寬在談話，鄭志祥過來說楊鳳周需要人手，謝裕斌才
再派我和王議寬過去；我當天到場時，梳棉機機台是停止的
，楊鳳周站在那邊看機台，靜止的狀態下，楊鳳周有教我們
怎麼刷，順向的刷，楊鳳周知道我們在旁邊，因為王議寬也
在那邊，對面又有鄭志祥，我不知道是鄭志祥還是誰把電源
啟動，可能楊鳳周有請鄭志祥去打開梳棉機的電源，但最後
誰去開的我不知道，我在進棉區，楊鳳周在我的另外一側，
他拿著鐵刷跟噴槍清潔棉絮，讓我誤以為好像可以動了，但
他沒有跟我說啟動時都不要動手，也沒跟我說離開一點讓他
處理就好，我不知道危險性，我看他拿起鐵刷跟噴槍在那邊
清潔，讓我誤以為可以繼續幫忙操作，這時我拿鐵刷操作，
手就捲進去；當時站的位置如本院卷一第101頁照片所示，
我有看到楊鳳周啟動機台，在防護蓋開啟狀態下拿鐵刷在刷
梳棉機，楊鳳周當時啟動後沒有跟我說不要動手，也沒有叫
我們遠離，我當時以為是安全的，就拿鐵刷去刷等語（本院
卷一第294至326、379頁）。
⒉證人鄭志祥於偵訊時證述：這機台是我在顧的，所以我就在
現場，當時楊鳳周開機後，過沒多久他拿鐵刷做清理動作，
我也在旁邊看，我原本有拿木刷子做清潔的動作，但是我發
現很危險，所以我告知王議寬不要動作，當時鄭諺敦在另一
邊的對角，我沒有注意到鄭諺敦的動作，因為機台擋住了，
過沒多久就聽到碰一聲，過去查看就發現鄭諺敦出事了。我
忘記楊鳳周有無叫我們協助，楊鳳周沒有叫我拿刷子刷，我
不知道現場有沒有人提醒鄭諺敦不要靠近，我自己沒有看到
，因為我站的角度在鄭諺敦的斜對面，我看不到等語（偵卷
一第161頁）。110年9月2日下午3時，楊鳳周說缺人，他只
有說需要人手幫忙，沒有說是要幫忙清理梳棉機，那時候楊
鳳周已經打開梳棉機的防護蓋，我看到楊鳳周這個動作自己
猜測楊鳳周是要找人幫忙清理梳棉機；謝裕斌請鄭諺敦、王
議寬跟著我一起去協助，我們回到廠區時，楊鳳周已經拿鐵
刷在刷梳棉機，當時梳棉機是斷電的狀態，這時防護蓋還是
繼續開著，我跟楊鳳周在梳棉機後面拿刷子在刷梳棉機，鄭
諺敦、王議寬在梳棉機前方，他們也拿鐵刷在幫忙刷，我們
4個人清理的梳棉機就只有1台，清完之後楊鳳周說要開電啟
動梳棉機，楊鳳周叫我按，但我不會，我就叫楊鳳周自己去
開，所以最後是楊鳳周啟動機台的，這時候防護蓋是繼續打
開的，啟動後我跟王議寬就站在旁邊看，我以為楊鳳周是要
看清得乾不乾淨，看完之後楊鳳周又拿鐵刷起來刷，楊鳳周
刷梳棉機後方的道夫，我跟楊鳳周是站在道夫的另一側，鄭
諺敦站在梳棉機的進棉區，在我站的地方看不清楚鄭諺敦在
做什麼事，沒多久就聽到碰一聲，鄭諺敦雙手被卡在梳棉機
裡。我、王議寬、鄭諺敦到場時，楊鳳周有叫我們拿鐵刷幫
忙清，楊鳳周啟動機台之後，他沒有叫我們走開，也沒有叫
我們拿鐵刷繼續刷，他沒有說什麼話，就自己拿起鐵刷繼續
刷等語（偵卷二第160至162頁）。於本院審理時證述：彰化
廠總共有2台梳棉機，有問題的就1台而已，當天就是清理發
生事情的那1台機器，所以另外1台完全都沒有打開，也沒有
動到；當天下午楊鳳周1個人來，因為主管不在現場，楊鳳
周跟我講需要多一點人手來，我只能出去找另外1位主管謝
裕斌跟他講我需要人手，我第2次去找謝裕斌要人，這個時
候我知道楊鳳周要清輥輪，因為當時鄭諺敦、王議寬在謝裕
斌那邊，就叫他們2個一起去幫忙；我們聽從楊鳳周的指示
如何清理，剛開始清潔時，機器是停止的，楊鳳周叫我們拿
鋼刷刷，刷梳棉機的輥輪，就是梳棉機纏綿清理注意事項⑴
的部分，這時候護蓋打開，機器停止，用鋼刷刷輥輪；本院
卷一第101頁上方照片的位置已經是電源開啟後站的位置，
在電源開啟之前，楊鳳周站在輥輪前方，直接站上機台，站
在那邊清，有我、鄭諺敦、王議寬、楊鳳周4個人，有2個人
站在機台上前面的位置，有2個人站在機台上進棉區的位置
，站上去拿鋼刷刷，刷完就下來，楊鳳周就說他要開啟機台
，我說單動的我不會開，那時候我已經站在控制台那邊，楊
鳳周站在照片上的這個位置，楊鳳周就繞過去開，開完之後
楊鳳周又繞過來，繞回原位，他沒講什麼，沒有說這須要有
經驗的人才可以去清，你們都不要靠近，他站在照片上的位
置拿鋼刷又再刷，我跟王議寬說這太危險了，不要動作，但
是我沒有告訴鄭諺敦，因為卡視角，看不到鄭諺敦在那邊，
不久之後就聽到「碰」一聲。當時我們會站上機台刷是因為
它已經停止，我們看楊鳳周的動作，楊鳳周有叫我們刷，因
為旁邊的鐵鍊、皮帶已經全部拔掉，輥輪可以邊刷邊轉動，
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