臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
113年度南保險簡字第18號
原 告 黃愛恩
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 魏寶生
訴訟代理人 吳甲元律師
上列當事人間請求履行保險契約事件，本院於民國114年8月4日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
二、訴訟費用新臺幣5,180元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國105年10月14日以自己為要保人及被
保險人，向被告投保「新光人壽長扶雙享B型殘廢照護終身
健康保險契約」(保單號碼:0000000000、下稱系爭保單)。
原告於111年11月4日意外受傷，致尾骨閉鎖性骨折、腰椎椎
間盤突出，已符系爭保單條款附表7-1-1所示「脊椎永久遺
存顯著運動障害」之情形，依系爭保單條款第10、11條約定
，被告應給付原告殘廢保險金新臺幣(下同)240,000元、意
外殘廢保險金240,000元，惟被告卻於113年9月3日發函通知
拒絕給付。為此，爰依兩造間保險契約之法律關係，提起本
件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告480,000元，及自起
訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算
之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告於111年11月4日主訴因椅子斷裂故跌坐，當
時診斷尾骶骨骨折，該傷勢並不影響脊椎活動度，與原告主
張其目前脊椎活動度受損之運動障害並無因果關係。原告後
經台南新樓醫院(下稱新樓醫院)診斷腰椎第四五節、腰椎第
五節薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫，乃於113年8月21日
向被告申請理賠，被告於113年9月4日以原告目前體況不符
合任一失能等級而拒絕理賠。原告僅提出脊椎活動度障害之
診斷證明書（前彎10度、後仰5度），顯然與系爭保單附表7
-1-1所示「脊椎永久遺存顯著運動障害」之情形及註7-2「
脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯
骨折、脫位或變形者，應依下列規定審定:(1)遺存顯著運動
障害，係指脊柱連續固定4個錐體及3個椎間盤(含)以上，且
喪失生理運動範圍2分之1以上者。」之解釋完全不符，被告
並無給付保險金之責。原告於新樓醫院之就診紀錄病史上顯
示，原告乃於18年前就有腰椎第三、四節椎間盤突出之問題
，原告主張因腰椎第四五節、腰椎第五節薦椎第一節椎間盤
突出併神經壓迫導致目前脊椎活動度障害之體況，應屬投保
前之疾病所導致，被告無給付保險金之責等語，資為抗辯。
並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡若受不利判決，願供擔保免為假
執行。
三、查原告於105年10月14日以自己為要保人及被保險人，向被
告投保系爭保單；原告於111年11月4日因意外受傷致尾骶骨
閉鎖性骨折；原告於113年8月21日向被告申請理賠，被告於
113年9月4日拒絕理賠等情，有系爭保單(見調字卷第17至97
頁)、原告於新樓醫院急診病歷(見見病歷卷第105至117頁)
、理賠審核通知書(見調字卷第101至102頁)等件在卷可佐，
堪信為真實。
四、原告主張其為系爭保單之被保險人，於111年11月4日因椅子
斷裂跌坐致尾骨閉鎖性骨折、腰椎椎間盤突出，符合系爭保
單附表7-1-1所示「脊椎永久遺存顯著運動障害」之情形，
請求被告依系爭保單條款約定，給付殘廢保險金240,000元
、意外殘廢保險金240,000元。惟為被告否認，並以上情置
辯。是原告依系爭保單條款第10條第1項、第11條第1項、系
爭保單附表項次7-1-1約定，請求給付保險金480,000元本息
，有無理由？為本件應審究之爭點，茲分述如下：
(一)依系爭保單條款第10條第1項約定:被保險人於本契約有效期
限內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害
致成附表所列第1級至第11級殘廢程度之一時，本公司按診
斷確定日當時之保險金額的20倍乘以附表所列給付比例給付
「殘廢保險金」。第11條第1項約定:被保險人於保險年齡達
80歲(含)前且於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符
合因第2條約定之傷害致成附表所列第1級至第11級殘廢程度
之一時，本公司除依第10條約定給付「殘廢保險金」外，另
按診斷確定日當時之保險金額的20倍乘以附表所列給付比例
給付「意外殘廢保險金」。又系爭保單附表殘廢程度與保險
金給付表7-1-1項次記載「脊椎永久遺存顯著運動障害者」
，失能等級為第7級，給付比例為保險金額百分之40，有系
爭保單可參。
(二)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告
主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，
以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實，即令
不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（
最高法院72年台上字第4225號判決意旨參照）。查原告為系
爭保單之被保險人，保險金額為30,000元，原告於111年11
月4日因椅子斷裂跌坐，因而受有尾骨閉鎖性骨折之傷害等
情，兩造並不爭執。原告雖主張其於113年10月4日經奇美醫
療財團法人柳營奇美醫院(下稱柳營奇美醫院)診斷為尾骨閉
鎖性骨折、腰椎椎間盤突出，脊柱永久遺存顯著運動障害，
前彎10度，後仰5度，並提出診斷證明書為證（見調字卷第9
9頁），已符合系爭保單附表7-1-1脊椎永久遺存顯著運動障
害之情形。惟查，系爭保單條款註7-2「脊柱運動障害須經X
光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者
，應依下列規定審定:(1)遺存顯著運動障害，係指脊柱連續
固定4個錐體及3個椎間盤(含)以上，且喪失生理運動範圍2
分之1以上者。」，則原告目前體況是否符合「脊柱連續固
定四個錐體及三個椎間盤(含)以上，且喪失生理運動範圍2
分之1以上」之情形，未經原告提出醫師診斷確定之證明，
尚難認原告主張其目前體況符合系爭保單附表7-1-1脊椎永
久遺存顯著運動障害云云為可採。
(三)另查，原告於111年11月4日因椅子斷裂跌坐後，先至長榮骨
外科診所就醫，經診斷為尾骨閉鎖性骨折、腰椎椎間盤移位
，有長榮骨外科診所112年1月5日診斷證明書為證（本院卷
第125頁）。當日晚間10時41分，又至新樓醫院急診(見病歷
卷第105至117頁)，新樓醫院113年5月7日診斷證明書記載原
告因尾骶骨骨折、腰椎第四五節、腰椎第五節薦椎第一節椎
間盤突出併神經壓迫疾病，於111年11月8日至113年5月7日
至本院復健科就診，共門診28次、實際治療152次，經超過1
年治療後仍主訴下背痛、下肢痠麻疼痛、無法彎腰、無法久
站，112年1月31日磁振造影檢查顯示腰椎第四五節、腰椎第
五節薦椎第一節椎間盤突出併神經壓迫，112年10月18日磁
振造影檢查顯示腰椎第二三節、第四五節、腰椎第五節薦椎
第一節椎間盤突出(見調字卷第161頁)，則原告於112年1月3
1日磁振造影檢查顯示腰椎第四五節、腰椎第五節薦椎第一
節椎間盤突出併神經壓迫等疾病，是否與其於111年11月4日
所生意外事故所致傷害有關，亦未見原告舉證證明，其主張
其目前體況已符合系爭保單附表7-1-1脊椎永久遺存顯著運
動障害且係因111年11月4日所受傷害所致云云，尚非可採。
(四)綜上，原告既未能證明其目前體況符合系爭保單附表7-1-1
所示「脊椎永久遺存顯著運動障害」及註7-2「脊柱運動障
害須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位
或變形者，應依下列規定審定:(1)遺存顯著運動障害，係指
脊柱連續固定4個錐體及3個椎間盤(含)以上，且喪失生理運
動範圍2分之1以上者」之情形，且其脊椎活動度減少係因11
11年11月4日事故所致，自不符合系爭保單附表殘廢程度與
保險金給付表7-1-1項次記載脊椎永久遺存顯著運動障害者
，失能等級為第7級之標準，則原告依系爭保單第10條第1項
、第11條第1項約定，請求被告給付殘廢保險金240,000元、
意外殘廢保險金240,000元，及自民事起訴狀繕本送達翌日
起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，即屬無據
。
五、綜上所述，原告依系爭保單第10條第1項、第11條第1項約定
，請求被告給付失能保險金480,000元，及自民事起訴狀繕
本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息
，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲
請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與
判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據:民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 8 月 25 日
臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法 官 李姝蒓
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明
上訴理由(須附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴
審裁判費。
中 華 民 國 114 年 8 月 25 日
書記官 張鈞雅
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