臺灣臺北地方法院小額民事判決
113年度北保險小字第48號
原 告 陳○○ （真實姓名、住所詳附表）
法定代理人 陳○宏 （真實姓名、住所詳附表）
兼上一人
訴訟代理人 梁○○ （真實姓名、住所詳附表）
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 熊明河
訴訟代理人 郭瀞憶
江宇鈞
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年8月1日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。
理由要領
一、按行政機關及司法機關所製作必須公開之文書，除前項第3
款或其他法律特別規定之情形外，亦不得揭露足以識別前項
兒童及少年身分之資訊，兒童及少年福利與權益保障法第69
條第2項定有明文。查原告為民國00年00月生，為未滿18歲
之少年，揆諸前開規定，本院製作必須公開之判決書，即不
得揭露足以識別其身分之資訊（含法定代理人及關係人姓名
、住所等資料），而僅以附表對照方式提供予當事人，合先
敘明。
二、原告起訴主張略以：原告之法定代理人梁○○每年均以台北律
師公會會員身分與眷屬為被保險人，參加台北律師公會向被
告投保之「台北律師公會會員專屬國泰人壽優惠保險專案」
中等級二，為期1年（每年9月1日起至隔年8月31日止）之團
體保險（下稱系爭團保）。原告因性發育及青春期早熟、身
材矮小，經亞東醫院醫師診斷需定期回診及入院接受放射免
疫檢驗及治療，預計療程約2年，原告自111年7月6日起開始
接受治療，每次均檢具相關單據向被告申請給付，被告均以
原告檢附之醫療收據金額65%給付理賠金額。詎原告於113年
3月28日檢具醫療費收據新臺幣（下同）79,290元向被告申
請理賠，被告竟以前開單據中63,710元非為住院期間實際施
用之藥物為由，僅給付10,101元，不足51,539元，爰依保險
契約之法律關係請求等語，並聲明：被告應給付原告51,539
元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%
計算之利息。
三、被告則以：台北律師公會前以自己為要保人，原告為被保險
人之一，向被告投保系爭團體保險，投保期間自112年9月1
日起至113年9月1日止，原告並附加投保團體全意住院健康
保險附約計畫A（下稱系爭附約），約定住院醫療費用保險
金為70,000元。系爭附約之住院醫療費用保險金為實支實付
型給付項目，並未限制被保險人住院身分別，而係以被保險
人「住院期間內因診斷、治療行為所生之費用」作為承保界
限，至於被保險人出院後使用之自費藥物，則不在承保範圍
內。原告因性發育及青春期早熟症狀而於113年3月22日、23
日至亞東醫院自費住院2日，並自費購買生長激素藥物增若
托平注射劑（Somatropin(Genotropin)12mg/pen，下稱系爭
注射劑）10劑返家使用，惟系爭注射劑並非於上開住院期間
接受治療而使用，僅係原告在出院前預先購入、預計將來返
家使用之自費藥物，原告自費購藥並未在系爭住院期間內使
用，非屬住院期間內所發生之診療費用，與系爭附約第15條
規定不符，故被告就系爭注射劑費用63,710元自不負給付保
險金之責，是就該次住院醫療費用79,290元扣除63,710元及
第2份證明書費用40元後，其餘費用以65%計算給付理賠金額
10,101元，符合系爭附約約定等語，資為抗辯，並聲明：原
告之訴駁回。
四、得心證之理由：
(一)查原告加入以台北律師公會為要保人，原告為被保險人之一
，向被告投保系爭團保，投保期間自112年9月1日起至113年
9月1日止，並附加投保系爭附約。原告因性發育及青春期早
熟症狀而於113年3月22日至亞東醫院自費住院，於同年月23
日出院，並自費購買系爭注射劑10劑於出院後使用。嗣原告
向被告申請給付醫療費用保險金，被告已給付部分10,101元
，為兩造所不爭執，並有系爭團保要保書、系爭附約約款、
診斷證明書、醫療費用收據、理賠給付明細在卷可稽，應信
為真正。
(二)兩造就系爭注射劑費用63,032元，是否屬住院醫療費用，存
有爭執，分述如下：
1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。而當事人立約時之真意
為何，應以過去事實及其他一切證據資料為斷定標準，固不
能拘泥文字致失真意。但契約文字業已表示當事人真意，毋
須別事探求者，即不得捨契約文字而為曲解（最高法院108
年度台上字第2663號判決意旨參照）。又保險制度係為分散
風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保
險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型
化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋
，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則
之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法
院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。復一般保險制
度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透
過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵
資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為
防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠
實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照
）。
2、查系爭附約第15條第1項第1款約定：被保險人（即原告）因
第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時
，本公司（即被告）按被保險人住院期間內所發生，且依全
民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險
給付範圍之下列各項費用核付「住院醫療費用保險金」…⒈醫
師指示用藥。第16條約定：第14條至第15條之給付，於被保
險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療…，致各項
醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支
付之各項費用之65%給付，惟仍以前述各項保險金條款約定
之限額為限等語（下稱系爭約款，卷第33頁）。系爭條款所
稱「住院期間內所發生」之費用，當係指被保險人於住院期
間內實際接受之醫療行為所生費用，而不含「被保險人於出
院前購買藥劑，擬於出院後自行使用」之情形。倘將「住院
期間內所發生」之費用解釋為住院期間所購買之藥劑皆屬之
，豈非被保險人於出院之際任意大量購買自費藥物，保險人
均須負理賠責任，此顯非契約當事人於立約時之真意，亦與
保險法理之最大善意原則有違。是以，系爭條款之理賠範圍
，應以被保險人於住院期間內實際接受之醫療行為所生費用
為限，方為合理之解釋。
3、原告於113年3月22日因性發育及青春期早熟症狀於亞東醫院
以非健保身分住院接受治療，於翌日出院，住院時另購買系
爭注射劑10劑於出院後使用，支出63,710元等情，有費用明
細表可佐（卷第146頁）。而關於系爭注射劑之購買及領取
，經函詢林口長庚醫院，據覆略稱：該藥品適應症為透納氏
症候群所導致之生長干擾、低出生體重兒逾4歲者仍無法追
上正常生長…等，依現行健保給付相關規範規定，限制「診
斷」須由地區醫院以上層級具兒科內分泌學次專科、兒科醫
學遺傳學及新陳代謝次專科或新陳代謝專科醫師診診斷，依
現今臨床作業，該藥品可於門診及住院期間，由醫師開立處
方箋至藥局領取等語（卷第217頁），足知系爭注射劑可於
門診取得處分箋後購買使用，並非限於住院期間方得購買，
原告並無預先自費購買系爭注射劑之必要。是依前揭說明，
原告購買10劑系爭注射劑所支出之63,710元，自難認係於住
院期間內實際接受之醫療行為所發生，即不屬系爭約款所稱
之住院期間內所發生之費用，被告於理賠時扣除系爭注射劑
之費用而不予理賠，無悖於系爭附約之約定。
五、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付51,5
39元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率
5%計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與本
案事實及判決結果不生影響，爰不予一一審究，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額
，依後附計算書確定如主文所示之金額。 中 華 民 國 114 年 8 月 29 日 臺北簡易庭 法 官 蔡玉雪以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀（應按他造當事人之人數附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 9 月 1 日 書記官 黃馨慧計 算 書：
項 目 金額（新臺幣） 備 註第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為 理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項： ㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
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