臺灣高等法院高雄分院民事判決
113年度保險上易字第1號
上 訴 人 華南產物保險股份有限公司
法定代理人 陳文智
訴訟代理人 李國賢
被 上訴人 李王鳳嬌
訴訟代理人 張淼森律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年2
月29日臺灣屏東地方法院111年度保險字第6號第一審判決提起上
訴，被上訴人並為訴之擴張，本院於114年6月25日言詞辯論終結
，判決如下：
主 文
原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
被上訴人擴張之訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面
按在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，
但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟
法第446條第1項及255條第1項第3款定有明文。本件被上訴
人原起訴請求上訴人給付新臺幣（下同）80萬元本息。嗣於
原審判決後，於本院擴張請求上訴人應再給付80萬元，及自
民國113年6月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息，
核屬擴張應受判決事項之聲明，依上開規定，毋庸對造同意
，應予准許，合先敘明。
貳、實體方面
一、被上訴人主張：伊以自己為要保人兼被保險人，向上訴人投
保「個人傷害保險（甲型）」，保險期間自109年8月5日起
至110年8月5日止，保險金額為200萬元（下稱系爭保險契約
）。嗣伊於109年11月10日在自家浴室跌倒（下稱系爭事故
），受有第3腰椎與第4腰椎壓迫性骨折、第3腰椎與第4腰椎
滑脫、第4腰椎與第5腰椎滑脫等傷害（下稱系爭病症），致
伊失能程度已符合系爭保險契約之失能程度與保險金給付表
（下稱系爭給付表）1-1-4項次（下稱系爭甲項次）、失能
等級為第7級，則伊自得向上訴人請求給付失能保險金80萬
元。然伊備齊文件向上訴人請求給付保險金遭拒，並於111
年7月19日發給拒絕理賠通知書，伊自得請求上訴人給付自
該日起按週年利率10%計算之利息。爰依系爭保險契約之約
定提起本件訴訟，聲明：㈠上訴人應給付被上訴人80萬元，
及自111年7月19日起至清償日止，按週年利率10%計算之利
息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、上訴人則以：被上訴人之病歷並無於109年11月跌倒之紀錄
，伊就其於該月10日發生跌倒意外事故一事有爭執，又據診
斷證明書及病歷記載，系爭病症應為退化性疾病而非傷害所
致，且依系爭給付表註1之約定，審定精神障害等級時須有
專科醫師診斷證明及相關檢驗報告，然被上訴人只提供診斷
證明書，其請求不符程式，伊無從判斷其是否受有精神障害
。況被上訴人所受傷害為腰椎而非中樞神經，且其兩側下肢
肌力應為雙側膝關節退化所致，應不符合系爭甲項次，僅符
合系爭給付表7-1-1項次等語，資為抗辯。
三、原審判決被上訴人全部勝訴，上訴人提起上訴，聲明：㈠原
判決廢棄；㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回
。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。並於本院主張伊已符合系
爭給付表項次1-1-3（下稱系爭乙項次）、失能等級第3級，
應得請領保險金160萬元，故擴張聲明：上訴人應再給付80
萬元，及自113年6月16日起至清償日止，按年息10%計算之
利息。上訴人答辯聲明：被上訴人擴張之訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
㈠被上訴人以己為要保人兼被保險人，向上訴人投保系爭保險
契約，保險期間自109年8月5日起至110年8月5日止，保險金
額為200萬元。
㈡系爭保險契約第2條、第5條第1項分別約定：「被保險人於本
契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害
而致失能、重大燒燙傷或死亡時，本公司依照本契約的約定
，給付保險金」、「被保險人於本契約有效期間內遭受第二
條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八
十日以內致成附表一所列失能程度之一者，本公司給付失能
保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八
十日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外
傷害事故具有因果關係者，不在此限」等語。
㈢被上訴人若於系爭保險契約有效期間內，因遭受意外傷害事
故，致成系爭乙項次，上訴人應給付保險金160萬元；致成
系爭甲項次，上訴人應給付保險金80萬元。
五、茲就兩造爭點及本院判斷，分述如下：
按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有證據遙
遠或舉證困難之問題，固非不得依民事訴訟法第277條但書
規定，就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突
發事故」所致之意外傷害，以降低證明度之方式，減輕其舉
證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且
依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認
其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」
、「外來突發事故」此二項待證事實，被保險人或受益人仍
須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證
事實為真實之確信，始盡其證明責任（最高法院103年度台
上字第602號裁判參照）。本件被上訴人固主張其於109年11
月10日發生系爭事故致生系爭病症，系爭病症為該意外事故
所致，而非疾病所致，其應得請求給付保險金云云。惟查：
㈠被上訴人於109年11月10日曾坐輪椅至長庚醫療財團法人高雄
長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）風濕過敏免疫科門診就診，
經診斷背痛、疑似外傷，有診斷證明書可按（原審卷第37頁
）。且其亦已確定本件保險事故以此看診為主張（本院卷第
325頁）。而該日病歷係記載「3m ago, felling」等語（原
審卷第73頁），被上訴人於此雖陳稱其主要是因109年11月
在浴室跌倒方致腰部受傷，3個月前大約7月間也有拖地跌倒
，但斯時只有撞到頭，醫師應是誤解其意云云（原審卷第11
0頁），然衡情被上訴人若係因當日跌倒造成背痛難忍就醫
，所掛之科別應非專長在於免疫疾病、關節炎、骨質疏鬆症
、骨刺、脊椎炎等之風濕過敏免疫科，且應不致未將該情告
知醫師，醫師亦不致漏載該造成被上訴人症狀之重要原因而
僅記載無關之3個月前事故，況病人於就診時本定會就其當
日看診之原因為主訴，醫師於此重要事項復無可能誤載以惹
爭端，該記載應屬正確而非誤解甚明，足見被上訴人斯時經
診斷疑似外傷者，應為看診醫師據其所述約3個月前事故所
為之判斷，難據此認其係當日有發生跌倒意外，被上訴人上
開主張尚非可採。
㈡至被上訴人雖於本院改稱其因時間過久，已不太記得實際跌
倒時間，但應為導致其於109年11月10日就診之跌倒事故云
云。惟系爭保險契約之保險期間為自109年8月5日起，被上
訴人又自承其係在就醫3個月前大約7月間拖地跌倒，以其就
醫時間為11月初，7月底仍屬3個月以前之範圍內，其所述跌
倒時間與病歷資料相符，足見導致其於109年11月10日就醫
之跌倒事故應係發生於109年7月間，則該意外事故顯非發生
於系爭保險契約之保險期間內，其仍不得據此請求給付保險
金。
㈢況長庚醫院已函覆原審：依被上訴人病情評估，其所患含系
爭病症等腰椎病症應為退化性疾病，有該院112年4月12日長
庚院高字第OOOOOOOOOO號函可按（原審卷第39、123頁），
而經原審囑託高雄榮民總醫院（下稱榮總醫院）鑑定結果認
：依被上訴人於長庚醫院之病歷、手術紀錄及影像光碟，可
見第三四腰椎二度滑脫，且三四、四五腰椎嚴重狹窄，已達
嚴重會造成神經症狀程度，此病灶可能因退化而造成滑脫或
神經狹窄症狀，通常漸進式變化。被上訴人在住院病歷初始
紀錄有間歇性跛行以及肌肉力量降低病史，此多為退化導致
神經狹窄症狀，然而在退化的脊椎病變狀況下，確有可能因
外傷而導致本來就已經狹窄的神經更加壓迫而產生急性神經
學症狀，甚至產生「馬尾症候群」，須緊急手術。被上訴人
病歷及手術紀錄中，並無手術可能導致之後遺症。由於被上
訴人之神經症狀在術前即有，因此退化性脊椎病變應可確定
，但無法排除症狀因外傷更加嚴重，有該院病歷書面鑑定書
可稽（原審卷第141至142頁）。以長庚醫院、榮總醫院均具
醫療專業，其等既均認為系爭病症為退化性疾病，足見退化
亦可能造成腰椎滑脫、壓迫性骨折，該病症並非通常為外傷
所致，是以被上訴人就醫距其7月跌倒已有3月，期間亦未見
就醫，難逕認其病症為該次跌倒所致，而榮總醫院雖另陳明
無法排除被上訴人因外傷加重系爭病症，仍難認被上訴人已
就系爭病症非由疾病引起一節證明至使法院之心證度到達降
低後之證明度，已盡其舉證之責。
㈣準此，被上訴人就「系爭病症非由疾病引起」以及「其於保
險期間內發生跌倒之外來突發事故」均未證明至使法院之心
證度到達降低後之證明度，自難認其已盡舉證之責，而得請
求給付保險金，其上開主張自非可採。至上訴人雖聲請函詢
長庚醫院，以證明被上訴人失能程度是否符合系爭乙項次，
然被上訴人不得請求給付保險金，既經本院認定如前，即無
調查該證據之必要。
六、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約之約定請求上訴人給付
80萬元本息，為無理由，不應准許。原審判命上訴人如數給
付，並附條件為准免假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指
摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院廢棄
改判如主文第二項所示。又被上訴人於本院擴張請求上訴人 應再給付80萬元本息部分，亦無理由，應予駁回。另本件事 證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經 本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論 列，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由，擴張之訴為無理由，判決如 主文。
中 華 民 國 114 年 7 月 9 日 民事第二庭
審判長法 官 黃宏欽
法 官 陳宛榆 法 官 楊淑儀以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 7 月 9 日 書記官 洪以珊 附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。