臺灣臺北地方法院刑事判決
111年度醫訴字第4號
第6號
公 訴 人 臺灣臺北地方檢察署檢察官
被 告 陳威宇
選任辯護人 張志全律師
陳尹章律師
陳靜儀律師
被 告 蕭琪芬
選任辯護人 李鴻維律師
翁雅欣律師（112年5月31日終止）
蘇怡佳律師（112年5月31日終止）
上列被告因違反醫師法等案件，經檢察官提起公訴（109年度偵
字第23260號）及追加起訴（110年度復偵字第3號），本院判決
如下：
主 文
陳威宇共同犯醫師法第二十八條前段之非法執行醫療業務罪，處
有期徒刑壹年肆月。緩刑參年，緩刑期間付保護管束，並應於本
判決確定之日起壹年內向公庫支付新臺幣捌拾捌萬捌仟元，及接
受法治教育課程參場次。
蕭琪芬共同犯醫師法第二十八條前段之非法執行醫療業務罪，處
有期徒刑拾月。又犯業務登載不實文書罪，處有期徒刑肆月，如
易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。均緩刑參年，緩刑期間付
保護管束，並應於本判決確定之日起壹年內向公庫支付新臺幣貳
拾萬元，及接受法治教育課程參場次。
蕭琪芬追加起訴過失致死部分，公訴不受理。
事 實
一、陳威宇、蕭琪芬各為「葳亞娜診所」（址○○市○○區○○○路0段
000號0樓，嗣更名祕境美學診所，下稱甲診所）之執業醫師
、麻醉護理師，均為從事醫療業務之人。緣陳威宇前於民國
108年2月26日在甲診所接受湯和軒諮詢後，建議並安排於10
8年3月4日由其施行「Goretex三段式隆鼻」鼻整形手術（含
植入Goretex墊高山根、取耳軟骨延伸鼻珠、取鼻中膈軟骨
延伸鼻頭，麻醉程度至全身麻醉，下稱乙手術），嗣其等於
乙手術當日，竟分別為下列行為：
㈠陳威宇知悉乙手術屬於醫療法授權衛生福利部訂定特定醫療
技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法（108年1月1日
施行，下稱特管辦法）列管之特定美容醫學手術，手術時應
有專任或兼任之麻醉科專科醫師（下稱麻醉醫師）全程在場
且親自執行麻醉業務，復知蕭琪芬無合法醫師資格，不得執
行置入氣管內管之醫療行為（下稱丙處置），且應注意合併
使用惡性高溫（Malignant Hyperthermia，同惡性高熱，指
肌肉接受神經衝動後，細胞內鈣離子自肌漿網釋出並結合旋
轉素引發肌肉收縮後卻無法吸收回肌漿網，引發肌肉細胞持
續收縮大量消耗ATP代謝反應之遺傳疾病）誘發藥物去極化
肌肉鬆弛劑Succinylcholine及氣體性麻醉藥物（同吸入性
麻醉劑）Isoflurane可能誘發惡性高溫之麻醉併發症，應為
即時介入及治療，復與蕭琪芬俱應注意持續監測全身麻醉之
受術者心跳、體溫等生理徵象，且依當時情形，無不能注意
情事，竟共同基於非法執行醫療業務之犯意聯絡，由陳威宇
於108年3月4日12時50分許指示蕭琪芬以Succinylcholine為
湯和軒為丙處置並吸入Isoflurane全身麻醉，乙手術過程俱
疏未注意持續監測湯和軒之心跳、體溫生理徵象，陳威宇尚
疏未注意而於無麻醉醫師全程到場執行麻醉業務情況下施行
乙手術，復未注意介入及治療湯和軒之惡性高溫症狀，迄至
陳威宇施行手術完畢後，蕭琪芬於同日15時35分許移除手術
包布時觸及湯和軒皮膚，發現體溫過高而令護理師黃盺妮（
原名黃鈺嵐）招來陳威宇，陳威宇查看並量測湯和軒體溫逾
43℃，再與甲診所其他非麻醉醫師討論後，方驚覺為惡性高
溫，而錯失對湯和軒為及時、必要處置與治療機會。嗣後湯
和軒雖經給予高流量氧氣、退燒、降溫處置，心跳、血壓降
低至喪失後經給予升壓劑、施以心肺復甦術及電擊等急救處
置，於同日16時13分許經施打以Dantrolene共60毫克泡製溶
液，於同日16時40分許經救護車送抵台灣基督長老教會馬偕
醫療財團法人馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）接上葉克膜（
Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，縮寫ECMO），惟
為時已晚，湯和軒仍因惡性高溫併多重器官衰竭，於翌日0
時31分許因葉克膜停止運轉宣告死亡。
㈡蕭琪芬明知應詳實為護理及麻醉紀錄，竟仍於108年3月4日17
時40分許至甲診所為警執行扣押勤務之翌日15時40分許間某
時，基於業務上登載不實文書之犯意，在其執行乙手術之醫
療輔助等業務製作之紀錄「ANESTHESIA RECORD」（下稱丁
麻醉紀錄單），不實劃記湯和軒經施以Succinylcholine及I
soflurane為全身麻醉後，於108年3月4日13時15分至15時25
分許間之脈搏穩定維持在約95至100左右，掩飾湯和軒斯時
之脈搏已持續在113至128之間等惡性高溫病程發展實際情形
，致生損害於湯和軒及主管機關對於醫療紀錄管理之正確性
。嗣經檢察官比對扣案之丁麻醉紀錄單與生理監視器電磁紀
錄後，查悉上情。
二、案經湯和軒母親葉文珠、姊姊湯欣蓓訴由及臺北市政府衛生
局函送臺灣臺北地方檢察署檢察官偵查起訴及追加起訴。
理 由
甲、有罪部分
壹、證據能力
一、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定
者外，不得作為證據，刑事訴訟法第159條第1項定有明文。
次按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符合刑事訴訟法第
159條之1至第159條之4之規定，而經當事人於審判程序同意
作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，
認為適當者，亦得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院
調查證據時，知有同法第159條第1項不得為證據之情形，而
未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事
訴訟法第159條之5亦有明文。經查，檢察官、被告陳威宇、
蕭琪芬及其等辯護人就本院認定犯罪事實而調查採用之下列
供述證據，均同意有證據能力（見111醫訴6卷㈢【下稱追加
訴三卷】第315、355頁），復經審酌各該證據作成時情況，
尚無違法及證明力明顯過低之瑕疵，爰認為以之作為證據，
應屬適當，而均有證據能力，合先敘明。
二、下列所引用卷內之文書證據、證物，均無證據證明係公務員
違背法定程序所取得，且檢察官、被告二人及其等辯護人於
本院均同意具有證據能力（見追加訴三卷第315、355頁），
復經審酌前揭文書證據、證物並無顯不可信情況與不得作為
證據情形，依刑事訴訟法第158條之4反面解釋及第159條之4
之規定，均有證據能力。
貳、認定犯罪事實所憑之證據及理由
一、前揭事實一、㈠部分，業據被告二人於本院準備及審判程序
中俱坦承不諱（見追加訴三卷第305、355頁），並有下列之
證據可稽，敘述如下：
㈠湯和軒有於如事實一、㈠所示之時間，先至甲診所諮詢並經陳
威宇建議排定於108年3月4日手術後，於該日步入甲診所更
換手術服、施行乙手術，術前由非麻醉醫師陳威宇指示由麻
醉護理師蕭琪芬以Succinylcholine鬆弛肌肉、置入氣管內
管（丙處置）並接上麻醉機給予Isoflurane為全身麻醉後，
由陳威宇自同日13時許起施行乙手術，由蕭琪芬繼續於術中
給予Isoflurane等麻醉藥物、Esmeron等肌肉鬆弛劑、Fenta
nyl等止痛藥物並監看生理監視器（實際監測狀況，詳下述㈢
部分）顯示之湯和軒生理徵象，由護理師黃盺妮進行術前準
備、刷手及傳遞器械為協助乙手術作業各情，其中就丙處置
部分，尚據蕭琪芬於108年6月18日警詢中陳稱：我有於乙手
術中執行口內插管，當時陳威宇開立麻醉誘導藥物，湯和軒
睡著了，我用右手打開受術者的嘴巴，左手拿喉頭鏡葉柄放
至舌頭底部拉高，黃盺妮協助把氣管往下壓，我把氣管內管
經過湯和軒聲帶插到氣管裡面等語（見108他5611卷【下稱
他卷】第160頁），就前揭乙手術人員組合及過程，核與證
人黃盺妮證述大致相符。而陳威宇在甲診所並未報備支援執
業，施行乙手術聘蕭琪芬為麻醉護理師，並自主決定是否聘
請麻醉醫師一情，則據被告陳威宇供稱：當時在君○診所桃
園及台北所執業，沒有報備甲診所而遭行政罰鍰，我只有在
甲診所才會跟蕭琪芬合作等語（見108醫偵41卷【下稱醫偵
卷】第174頁）、被告蕭琪芬供稱：我原在馬偕醫院任職麻
醉技師（按：麻醉護理師）29年，執照是護理師，只有在甲
診所兼職，已經與陳威宇配合6、7年，在八大條款之前，只
要在有醫師執照的診所、按醫師醫囑都可以做全身麻醉，甲
診所有問我，因為八大條款有些手術需要麻醉醫師，將來通
過後需要插管的刀要找醫師來，我說好；曾看過甲診所裡出
現麻醉醫師，例如受術者有心臟病、甲狀腺機能亢進等語（
見108相177卷【下稱相卷】第210-212頁，110復偵3卷【下
稱復偵卷】第32-33頁）；核與證人黃盺妮證稱：我自107年
5月間起任職於甲診所，陳威宇的刀都是我跟刀的，全身麻
醉的手術才會有蕭琪芬，但不一定會有麻醉醫師等語（見相
卷第33-37頁，111醫訴6卷㈠【下稱追加訴一卷】第364-381
頁）、乙手術後到場支援之麻醉醫師陳昶馗證稱：我與陳威
宇曾經在君○診所合作，君○診所每一台全身麻醉手術都有麻
醉醫師，於108年3月間也是這樣等語（見追加訴一卷第406
頁）俱大致相符，並有湯和軒於甲診所之顧客及手術評估與
歷程資料、監視錄影畫面擷圖及嗣經衛生福利部醫事審議委
員會出具之編號0000000號鑑定書（下稱醫審會鑑定書㈠）可
稽（見相卷第73-119頁，見醫偵卷第57-59、393-397頁）。
綜上，足徵被告蕭琪芬並無醫師資格仍執行丙處置，被告陳
威宇施行乙手術，僅有蕭琪芬任麻醉護理師而無麻醉醫師始
終在場及親自執行麻醉業務之客觀事實。又告訴人嗣就本案
使用Succinylcholine致湯和軒死亡申請藥害救濟死亡給付
，經財團法人藥害救濟基金會函覆略以：湯和軒惡性高溫併
多重器官衰竭之發生與所使用藥物有關聯，惟因其接受鼻整
形手術，於麻醉過程未由專任或兼任之麻醉科專科醫師全程
在場，並於手術時親自執行麻醉業務，依據藥害救濟法第1
條、第4條及第13條第1款之規定，非屬「正當使用合法藥物
而受害」情形，有該會函文可稽（見醫偵卷第423-424頁，
現由臺北高等行政法院高等庭以113年度訴更一字第55號藥
害救濟法事件繫屬中），亦堪認定。
㈡關於惡性高溫之機轉與病程發展狀況，敘述如下：
⒈依臺灣臺北地方檢察署檢察官李彥霖相驗後附卷及醫審會
鑑定書㈠檢附之同篇由盧聞天、鍾漢軍、陳皆吉、陳亮志
麻醉醫師合著、於西元2009年即民國98年發表在重症醫學
雜誌「Taiwan Critical Care Medicine」第10卷第2期之
論文「惡性高溫：病例報告及文獻回顧」（見相卷243-24
8頁，醫偵卷第399-409頁同）所載，節錄如下：
⑴惡性高溫一直是麻醉醫護人員的夢魘，因為他是全身麻
醉而引起的一種高死亡率的併發症。不僅醫護同仁對其
有一定程度的瞭解，一般民眾對惡性高溫也不會陌生，
因為它經常引起醫療糾紛。主要因患者在接受全身麻醉
之前並無特別徵兆，一旦誘發惡性高溫，若無唯一解藥
Dantrolene的治療，患者多半死亡。因此在衛生署版的
麻醉說明書上特別在第四條上說明：「對於特異體質之
病人，麻醉可能引起惡性高溫（這是一種潛在遺傳疾病
，現代醫學尚無適當之事前試驗）。」
⑵惡性高溫被報告至今近50年，其定義為一遺傳肌肉病變
，當病人接觸到會誘發其發作的物質時，便會出現非常
高的代謝反應情形。目前確定的誘發物質包括去極化肌
肉鬆弛劑Succinylcholine及不包括笑氣的所有吸入性
麻醉劑如Halothane、Enflurane、Isoflurane、Sevofl
urane及Desflurane。過去總是被懷疑的一些麻醉相關
用藥目前都確定與惡性高溫無關，例如局部麻醉劑；鴉
片類止痛劑；Katamine；非去極化肌肉鬆弛劑；靜脈誘
導用藥等。誘發物質中尤其是幫助全身麻醉插管的Succ
inylcholine，因為其與惡性高溫相關性太高，FDA在接
到超過30個病例報告之後，於1992年強烈建議Succinyl
choline僅用於困難插管及胃飽食狀況，而勿於全身麻
醉中常規使用。但即便如此，單獨使用吸入性麻醉劑仍
會誘發惡性高溫，只是臨床症狀是比合併使用Succinyl
choline及吸入性麻醉劑來的輕微。
⑶惡性高溫的機轉在影響患者的骨骼肌。正常的肌肉生理
接受到神經衝動之後，肌肉細胞內的鈣離子會自肌漿網
中釋放出來，與旋轉素結合後引起肌肉收縮，動作電位
結束後鈣離子重新回到肌漿網，肌肉則回復到鬆弛。而
惡性高溫的患者鈣離子釋放出來之後無法再吸收回肌漿
網，造成肌肉細胞內鈣離子濃度過高而肌肉持續收縮，
大量消耗ATP而終至細胞死亡。而鈣離子所以無法再吸
收回肌漿網，在於管控鈣離子釋放通道的Ryanodyne re
ceptor type 1(RYR1)上發生基因突變。此類基因突變
的患者在未接觸誘發物質時是完全正常的，即使接觸到
誘發物質也不見得百分之百發病，有可能在第二次或第
三次接觸之後發病。
⑷惡性高溫的發生在臨床徵兆上分為早期及晚期，最早可
能因Succinylcholine引起嚼肌僵硬如本病例，通常Suc
cinylcholine是為了使嚼肌鬆弛易於插管，若發生嚼肌
僵硬就要提高警覺了。有文獻指出發生嚼肌僵硬有3到5
成會續發惡性高溫，所有常規手術要暫停，但因嚼肌僵
硬只有插管的麻醉醫師知道，很難說服外科取消手術。
另外早期發現最重要的徵兆就是End Tidal CO₂(吐氣末
端二氧化碳)升高，其他包括：心跳快、血壓高和動脈
血酸中毒等。晚期徵兆有體溫升高，可能嚴重到每5分
鐘升高1℃，甚至高過43℃。其他包括：電解質不平衡，
尤其是高血鉀；橫紋肌溶症及肌球蛋白血尿。最後致死
的原因可能為急性腎衰竭，或嚴重無法校正的電解質不
平衡，或泛發性血管內血液凝固症，或嚴重的心律不整
，最常見的死因則為心室顫動。這些臨床徵兆某些不具
有專一性，所以要能與麻醉中的其他疾病做鑑別診斷，
例如菌血症；甲狀腺風暴；嗜鉻細胞癌或醫源性過熱等
。因為惡性高溫的發生都在麻醉手術中或剛結束，所以
診斷要靠臨床條件，這包括①呼吸性酸中毒：End Tidal
CO₂﹥55mmHg；PACO₂(動脈血二氧化碳分壓)﹥60mmHg。②
心臟受影響：無法解釋的心搏過速或心室顫動。③代謝
性酸中毒：缺鹼超過8m/Eql或pH﹤7.25。④肌肉僵硬：包
括全身僵硬或嚼肌僵硬。⑤肌肉崩潰：包括血清肌酸酐
激酶大於20000/L；尿液呈可樂色；血清尿液肌球蛋白
過高；K⁺﹥6mEq/L。⑥體溫升高：快速升過38.8℃。⑦對Da
ntrolene的治療有快速正面反應。⑧家族中有相關遺傳
病史。符合上述六個條件以上就可確定惡性高溫的診斷
。
⒉經麻醉醫學會函覆略以：惡性高熱乃遺傳疾病，目前明確
已知為病人接觸到去極化肌肉鬆弛劑Succinylcholine或I
soflurane等氣體性麻醉藥物時，導致肌肉細胞持續收縮
無法回復，進而使細胞壞死或進入高代謝之危急狀態，而
使病患體溫迅速上升。…極度高體溫並非診斷惡性高熱之
單一標準，而應以病患出現高代謝狀態之症狀，如肌肉僵
直、心跳過快、血壓不穩定、氧氣消耗量上升、酸血症、
吐氣末端二氧化碳值異常上升等，作為診斷之前期徵兆，
爾後體溫始漸次升高，故病人體溫高熱狀態實已為惡性高
熱之末期徵兆。…一般常人核心體溫正常範圍35.5至37.5℃
，手術麻醉中持續監測體溫為麻醉中標準監測之常規，一
般來說手術常導致體溫散失，病患低體溫狀態亦較為常見
，體溫上升並非常態，顯見至體溫43.6℃前已有相當時間
等語，此有麻醉醫學會111年5月9日麻醫勇字第1110123號
函可佐（見復偵卷第129-131、139頁）。
⒊就惡性高熱介紹、治療及解藥Dantrolene庫存資訊，麻醉
醫學會並於官方網站常設資訊專頁以供查詢，此有該學會
網站之網頁擷圖可佐（見醫偵卷第217-220頁，復偵卷第2
85頁）。
㈢陳威宇施行乙手術完畢而離開手術室後，蕭琪芬於揭下手術
包布時，徒手觸及湯和軒皮膚發覺體溫異常過高，遣黃盺妮
喚回陳威宇查看，陳威宇量測後始悉湯和軒體溫逾43℃，遂
找來同診所之其他非麻醉醫師沈怡岒、蔡昀達等人討論後，
驚覺疑似惡性高溫，以及被告二人於乙手術過程中並未持續
監測湯和軒之心跳、體溫生理徵象部分，敘述如下：
⒈就被告二人於乙手術過程中俱疏未監測湯和軒心跳之生理
徵象一節，有下列證據可佐：
⑴臺灣臺北地方檢察署檢察官李彥霖於108年3月6日相驗並
於同日10至11時許，會同被告二人及其等之辯護人、儀
器廠商、員警等人共同勘驗於前一日在甲診所甫為警扣
押之生理監視器，當場操作、列印紀錄紙本及複製電磁
紀錄一情，有臺北市政府警察局大安分局扣押筆錄及扣
押物品目錄表、臺灣臺北地方檢察署勘驗筆錄、蒐證照
片及生理監視器紀錄影本可稽（見相卷第185-189、241
頁，醫偵卷第97-98頁，復偵卷第335-379頁）。依生理
監視器紀錄所顯示之監測情況，於乙手術該日12時45分
起至16時18分止，湯和軒之心跳「HR」值均顯示為「--
-」，未監測到任何數值；其間，乙手術施行中之同日1
3時05分至蕭琪芬發覺高溫有異後之同日15時45分間，
生理監視器紀錄俱能以每5分鐘1欄、每欄6列穩定顯示
湯和軒之血氧飽和濃度(SpO₂)、脈搏(HR)、非侵入式血
壓（Non Invasive Blood Pressure，縮寫NIBP）收縮
壓(NIBP-SrS)、舒張壓(NIBP-DIA)、平均動脈壓(NIBP-
MAP)及脈搏(NIBP-HR)各該數值，迄自同日15時50分至
救護車抵達甲診所前之同日16時15分，應係倉促急救方
見不能連續顯示每5分鐘完整6列監測數值情況（見復偵
卷第335-339頁）；細觀至每分鐘監測紀錄，更可見術
中之每1分鐘都能穩定顯示湯和軒之血氧飽和濃度、脈
搏數值，僅有於13時06分一度出現包含「HR」俱顯示「
---」情況（見復偵卷第341-369頁）；最後，於湯和軒
即將搭乘救護車離開甲診所之同日16時19至23分間，生
理監視器首次呈現「HR」監測紀錄，且能每分鐘穩定顯
示數值，惟監測結果為急救處置下極度不穩定之「77」
、「36」、「54」、「73」、「38」、「38」各情（見
復偵卷第347頁）。
⑵關於心跳之監測，於臨床上對受術者生理徵象之監測與
評估至關重要，與乙手術已監測之脈搏(PR)及非侵入式
血壓脈搏(NIBP-PR)量測方式、監測功能均不相同，故
無法以前揭脈搏監測取代心跳監測一情，業據專家證人
簡吉聰證稱：依本案生理監視器照片插有3條訊號線，
最基本的訊號線是心電圖、血壓計、血氧偵測儀，通常
第4條是體溫線，心電圖訊號線的電極貼片接上人體，
就會監測到HR值，HR的計算是以心電圖訊號線的QRS波
特定波形來判斷的，HR若呈現虛線或沒有數值，那就是
沒有監測。心電圖用途眾多，觀看其完整的連續波形，
不只在惡性高溫，所有臨床上的生理徵象變化，心電圖
都是很重要的訊息，例如使用Succinylcholine若造成
高血鉀會讓波形改變，或心室、心房頻脈而心率不整，
都仰賴觀看心電圖波形來判讀；至於脈搏是指心臟有效
跳動得出的數值，如果遇到心房顫動、心率不整或血壓
不足，因沒有心臟填充血液後再收縮打出之完整過程，
心臟雖然跳動而有心跳，但血壓不足就量測不到脈搏，
此時心跳數會比脈搏數高；或使用Succinylcholine若
發生心律不整的副作用，監測心跳就可以看得到異常。
急救過程中，生理監視器紀錄之脈搏數若比心跳數高，
有可能是因為急救壓胸時，手會一直抖，脈搏量測線也
一直抖，而量到錯誤的脈搏數，或是壓胸後，心臟雖沒
有跳動，但血流確實有壓送出來，故監測得到脈搏等語
（見111醫訴6卷㈡【下稱追加訴二卷】第29-31、69-73
頁）。
⑶依前揭生理監視器紀錄可見，從陳威宇指示蕭琪芬給予
湯和軒誘發惡性高溫之Succinylcholine及Isoflurane
全身麻醉後，歷經乙手術過程約2小時30分，至蕭琪芬
術後發覺異常高溫，通報陳威宇前來量測後，再與其他
非麻醉醫師討論，方驚覺為惡性高溫，動員甲診所人員
施以急救處置，一直到湯和軒喪失自主呼吸、心跳生理
徵象，經電擊、心肺復甦術、施打Dantrolene仍然回天
乏術後之同日16時15分許，全程逾3小時未見湯和軒之
任何心跳監測紀錄。嗣大約於支援麻醉醫師陳昶馗抵達
甲診所並施打Dantrolene後之同日16時19至23分許，方
連續測得「HR」數值為36至77不等各情，亦如前述，適
足徵本案生理監視器之心跳監測功能，可正常運作並未
故障，揆諸前揭說明，此前監測紀錄俱顯示「---」，
應係未將訊號線電極貼片正確連接至湯和軒身體所致。
至證人黃盺妮於112年7月13日本院審理中證稱：我有看
到湯和軒的心電波動等語（見追加訴一卷第367頁）；
及證人陳昶馗於同日證稱：我進甲診所的時候有聽到心
電圖的聲音，紀錄上沒有看到數值，也可能是術中受到
干擾，例如電燒止血會因電磁波干擾，導致HR數值亂跳
等語（見追加訴一卷第399、404頁），惟依照本案生理
監視器紀錄，可見並無受突發干擾情狀，既業如前述，
自無從依前揭證人於案發後多年憑印象所陳前詞，即為
有利於被告二人之認定。是以，被告二人於乙手術過程
中，疏未注意持續監測湯和軒心跳生理徵象一情，堪以
認定。
⒉就被告二人於乙手術過程中俱疏未監測湯和軒體溫之生理
徵象一節，有下列證據可佐：
⑴就湯和軒體溫監測狀況，據被告蕭琪芬於108年3月5日警
詢中供稱：我的工作是幫湯和軒裝上血氧夾子、心電圖
、血壓計等，乙手術過程十分順利，於昨日15時30分許
手術剛結束，我摸到病人體溫異常的高，但外觀並未明
顯變通紅，讓黃盺妮通知陳威宇進來手術室評估，之後
我們動員甲診所所有同仁拿冰寶幫湯和軒降溫，陳威宇
也打電話借來惡性高溫的解藥Dantrolene施打，我在旁
發現麻醉機呼吸管線溫度很高，更換生蘇打石灰等語（
見相卷第26-27頁）；於111年10月14日偵查中供稱：我
於當日15時30分許，因摸到病人的臉很燙，就說幫我量
體溫，好像是護理師還是誰量39.8℃，再過5分鐘我去量
就43.6℃，他真的是於5分鐘內體溫上升這麼多等語（見
復偵卷第226頁）。自蕭琪芬於案發後翌日敘明其因術
後揭下無菌布時徒手摸到湯和軒臉部，「觸覺」溫度差
距甚大始察覺有異常高溫，而無法具體描述體溫之數值
；嗣時隔多月始稱有量到39.8℃，惟無法說明係由何人
以何等方式為體溫測量，所述湯和軒於5分鐘內體溫升
高3.8℃，更顯逾縱令惡性高溫晚期，體溫亦僅約5至10
分鐘上升1℃之升溫幅度（詳前述㈡），已難信為真。復
觀諸其所劃記之丁麻醉紀錄單，湯和軒之體溫變化線條
，係自15時35分許以近乎垂直狀陡升，意指其體溫直線
式飆高（見相卷第97頁），核與惡性高溫病程發展不相
符，業經專家證人簡吉聰於本院審理中證稱：惡性高熱
的體溫變化，前期是慢慢的上升至超過39℃，約需每15
至30分鐘才發生變化，到了中晚期大約10分鐘上升1℃，
上升至42至43℃後，就不會再上升，理論上體溫的變化
會呈現一個曲線，丁麻醉紀錄單記載湯和軒體溫於15時
15分是36℃，於15時35分上升到43℃，臨床上這是不會發
生的等語（見追加訴二卷第35-36頁）、證人即麻醉醫
師林賀典證稱：丁麻醉紀錄單上記載之前體溫於20分鐘
內從36.5℃升高到39.8℃，這不奇怪，因為我們現在知道
他是惡性高溫，但後面又於5分鐘內上升3.8℃，這不像
是正常的生理反應可以解釋的等語（見追加訴二卷第91
-92頁），足徵丁麻醉紀錄單體溫監測紀錄，顯與實際
情形不相符，而非真實。
⑵就丁麻醉紀錄單製作情況，則據被告蕭琪芬於108年3月5
日之警詢中供稱：甲診所客人隆鼻手術後體溫突然上升
，經全診所醫護人員搶救，並送馬偕醫院急診室後，我
待大約1個小時，因為後續工作尚未完成，便返回診所
做後續的麻醉紀錄等語（見相卷第24頁）；核與證人黃
盺妮於同日即108年3月5日之偵訊中證稱：手術過程中
只有生理徵象監測器的紀錄而已，由蕭琪芬以麻醉機操
作麻醉，她於處理完湯和軒急救後之昨天半夜，才做手
術及急救部分紀錄等語（見相卷第209-210頁）俱屬相
符。參以乙手術中之體溫量測條件非佳，尚另據被告蕭
琪芬於本院112年4月27日之準備程序中供稱：甲診所只
有水銀體溫計，每次測量都須置於湯和軒腋下5至10分
鐘，他術中還有包無菌布等語（見追加訴一卷第114頁
）；核與證人黃盺妮於本院審理中證稱：被告二人於麻
醉時在湯和軒頭側，我做手術準備、術中幫遞器械、拉
鉤，湯和軒全身蓋上無菌包布只露出手術部分，術中是
由蕭琪芬管理生理監視器監控生理徵象，過程中不會移
動生理監視器的探頭或非侵入式血壓計，蕭琪芬要量體
溫，須把無菌布揭起來，拿著溫度計量腋溫等語（見追
加訴一卷第364-381頁）相符，可徵手術中量測體溫之
業務執行困難，蕭琪芬於操作上甚有必須干擾專注於精
細雕刻容貌之手術醫師陳威宇之虞。
⑶就乙手術中蕭琪芬確已陳威宇回報生理監視器所顯示之
脈搏過速異狀，忙於依醫囑處置而業務繁多，實際上並
未持續監測湯和軒體溫一情，敘述如下：
①關於湯和軒脈搏過速情狀，依生理監視器紀錄可見，
係自手術剛開始該日13時10分許起，迄至手術結束後
蕭琪芬發覺高溫之同日15時35分許，長達2小時25分
間，湯和軒脈搏監測數值俱處於接近120，峰值為128
已接近130狀態（見復偵卷第335-379頁）。
②此情業經蕭琪芬發覺並提醒醫師陳威宇注意，陳威宇
聞訊後僅採取加深麻醉、止痛之無效方式處置，未見
效果亦無積極作為一情，業據被告蕭琪芬於110年11
月29日偵訊中陳稱：惡性高溫是每個麻醉工作者都害
怕的，要注意體溫、心跳，醫院裡有設備能抽血看酸
鹼度、測呼出二氧化碳值，甲診所沒有後兩者設備；
醫療過程中我會向醫師報告狀況，由醫師判斷，本案
麻醉後有心電圖（詳前述）、血氧及自動血壓計，依
生理監視器紀錄，湯和軒於術前12時53至55分間血壓
驟升至145，於13時05分許脈搏為113，自此之後一直
維持在119、120左右偏快，通常心跳超過100下就要
通知醫師，我有特別跟陳威宇說，他都知道，但他沒
有指示我做什麼，我知道心跳太快要特別提醒醫師，
也有這麼做等語（見復偵卷第34-38頁）。復經專家
證人簡吉聰證稱：本案脈搏監測數值顯示心跳偏快，
臨床上會先判斷偏快的理由，像有無疼痛刺激、血管
收縮劑、貧血等狀況。丁麻醉紀錄單沒有記載血管收
縮劑，術前抽血單顯示湯和軒的血色素14.6正常，可
以排除這些可能性；接下來要排除疼痛造成的心跳偏
快，依丁麻醉紀錄單記載，於13時20分許給予止痛藥
Keto，AGNET欄記載注射嗎啡止痛藥Fentanyl，看起
來陳威宇有在處理心跳過快問題，但從生理監視器的
紀錄看來，心跳過快的狀況一直沒改善，此時就應該
要思考其他原因。湯和軒基礎心跳是56，後來一直在
約120上下，這不太正常，故於一一排除麻醉深度或
止痛不足、感染、呼吸換氣不足、麻醉機故障、過敏
性休克、甲狀腺風暴等原因後，因乙手術此前有合併
使用Succinylcholine、Isoflurane之誘發惡性高溫
物質，要考量是否為惡性高溫等狀況，這些狀況使用
Dantrolene都可以阻斷肌肉不正常的快速代謝等語（
見復偵卷第295-297頁）。
③觀諸被告蕭琪芬供稱：術中我要注意手術進度、麻醉
深淺、看監視器所顯示包含心跳、血壓、血氧變化，
計算點滴、確認身體位置，確認應否放置尿管導尿，
依陳威宇指示定時或不定時加藥等語（見追加訴三卷
第38-39頁），可見蕭琪芬自認術中任務繁多且手邊
忙碌，殊難想像還能自術前起至少6次、每次5至10分
鐘，執起水銀溫度計、掀起無菌布，將溫度計夾進因
麻醉失去意識之湯和軒腋下，隔5至10分鐘後取出，
憑以描繪丁麻醉紀錄單體溫曲線之操作可能性。佐以
其所製作之丁麻醉紀錄單，體溫部分之紀錄荒唐，俱
如前述，足認蕭琪芬於乙手術過程中，並未持續監測
湯和軒體溫之生理徵象。
⑷就陳威宇遲遲未意識到應持續監測湯和軒體溫一情，則
據被告陳威宇於108年3月5日警詢中供稱：湯和軒由我
諮詢與動刀，手術我是主刀醫師、黃盺妮是開刀護士、
蕭琪芬是麻醉護士，關於肌肉鬆弛劑，全身麻醉插管前
本來就是、一定要施打肌肉鬆弛劑，劑量不清楚，要看
麻醉紀錄單，而且湯和軒是手術結束後身體狀況才反應
出異常，乙手術於昨日13時許開始，由蕭琪芬讓湯和軒
吸入Isoflurane全身麻醉，於15時30分許結束，過程中
沒有異狀，出血量不多、生命特徵也穩定，隔沒多久，
蕭琪芬就告訴我湯和軒體溫有點高，我去量體溫，從39
℃到逾43℃，便請同診所的其他醫師協助，於討論出湯和
軒疑似惡性高溫後，立即幫他降溫，並向麻醉醫師陳昶
馗詢問、借用解藥Dantrolene共60毫克，泡製後施打完
畢，慮及葉克膜處理心肺衰竭需求，叫救護車送往我們
以前執業的馬偕醫院，就我了解，是基因問題導致惡性
高溫症狀，且無法術前得知，我並不清楚實際導致惡性
高溫的生理機制，但麻醉同意書有寫麻醉可能引發惡性
發燒等語（見相卷第13-21頁）。可見陳威宇迄至湯和
軒宣告死亡後即術後翌日，仍僅知悉乙手術之開始及結
束，依然認為惡性高溫都是手術後突然發生的，就惡性
高溫之認知僅限於麻醉同意書上有寫，而渾然不知其生
理機轉，縱親身經歷生理監視器持續顯示、蕭琪芬口頭
提醒知湯和軒已長時間處於脈搏過速狀態，仍認為乙手
術過程中湯和軒之生理徵象穩定，足徵其並未注意持續
監測湯和軒體溫之事實。
㈣被告二人經歷前揭術後發現湯和軒異常高溫，對外求救討論
後，驚覺遭遇罕見兇險之惡性高溫，隨即動員甲診所內包含
蔡昀達等非麻醉醫師、護理師，緊急開啟降溫（酒精加冰水
擦拭、冰袋鋪敷、冰點滴輸液）、退燒及升壓（靜脈注射退
燒藥物及升壓劑）等急救處置，陳威宇呼叫麻醉醫師陳昶馗
攜帶Dantrolene共3瓶、60毫克支援，湯和軒嗣經給予急救
藥物、施以電擊及心肺復甦術、泡製Dantrolene溶液於同日
16時13分許靜脈注射，於同日16時20分許救護車前來甲診所
載送湯和軒於同日16時40分許抵達馬偕醫院後，接上葉克膜
維持呼吸、心跳，惟湯和軒依然於翌日0時31分許因葉克膜
停止運轉而宣告不治；經馬偕醫院診斷為到院前心跳停止、
多重器官衰竭、惡性高熱；法務部法醫研究所解剖並研判其
死亡原因為「甲、惡性高溫併多重器官衰竭。乙、符合吸入
性麻醉藥物及相關麻醉輔佐藥物作用。丙、顏面部整型美容
手術。」，鑑定結果則略以：湯和軒因在診所接受顏面部整
型美容手術時，在術前身體進行吸入性麻藥及注射相關麻醉
輔佐藥物，在術後不久發生惡性高溫（體溫最高達43.6℃、
酸中毒、高血鉀、高CK值大於2000IU/L），雖經急救及轉送
大醫院，最後仍因惡性高溫併多重器官衰竭而死亡各情，除
據被告蕭琪芬於108年3月5日警詢中供稱：惡性高溫解藥1支
是20毫克，共打了3支，施打過後，湯和軒依然沒有心跳、
沒有血壓，我們便迅速將他後送至馬偕醫院等語（見相卷第
28頁），足徵注射Dantrolene時湯和軒已無心跳、血壓；另
就在甲診所之急救過程部分，核與證人黃盺妮、非麻醉醫師