臺灣桃園地方法院民事判決
114年度保險字第3號
原 告 謝宜君
訴訟代理人 林永祥律師(法扶律師)
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 謝進益律師
複 代理人 丁錦晧律師
上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國114年6月5日
辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。查本件原告起訴時原第1項聲明為
：被告應給付原告新臺幣(下同)72萬3420元及其利息(本院
卷第5頁)，嗣於民國114年4月24日以民事擴張聲明暨準備書
狀擴張為：被告應給付原告80萬0410元及其利息(本院卷第2
51頁)，經核並無不合，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告主張略以：原告前於108年7月30日與被告成立遠雄人壽
新終身壽險主約，附加新溫馨終身醫療健康保險附約、康富
醫療健康保險附約、真安心醫療保險附約、超級新人生傷害
保險附約及實支實付傷害醫療保險金附加條款等契約。嗣原
告因左側乳房惡性腫瘤，而於①113年4月13、14日，②113年5
月3、4日，③113年5月22、23日，④113年6月15、16日，⑤113
年7月23、24日，⑥113年8月13、14日等期間(下稱系爭期間)
，至聯新國際醫院住院接受抗腫瘤化學標靶藥物治療及藥物
副作用支持性治療，並依上開保險附約請求被告給付醫療保
險金，惟遭被告以原告係接受口服藥標靶治療而無住院需求
為由拒絕理賠。原告係經專業醫師診斷，認有住院需求並正
式辦理住院手續入院，自應符合請領保險金之要件，被告不
應率以醫療常規為由而否定個別醫生於臨床住院與否之判斷
。爰依上開保險附約及保險法第125條之規定，請求被告給
付保險金。並聲明：⒈被告應給付原告80萬0410元，及自起
訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息
。⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告答辯略以：本件保險契約條款解釋上不應僅以實際治療
之醫師認定有住院必要性即屬符合，應以具有相同專業醫師
於相同情形通常診斷具有住院之必要者始屬之。原告系爭期
間之治療，經財團法人金融消費評議中心諮詢專業醫療顧問
後，均認為原告得透過門診開立方式取得口服藥物，而無住
院必要，與被告詢問所屬顧問醫師之意見相同，故拒絕理賠
上開住院期間之花費。且依病歷卷三第44、130頁之原告出
院病歷摘要單記載「有關Neratinib 50顆(尚未領回)，湊滿
180顆再領一盒(收據病人留存)」，而系爭藥物之包裝是180
顆一盒，再依病歷卷二第355頁所載，系爭藥物單價為1200
元一顆，原告1次購買50顆即為6萬元，而被證2真安心保險
附約之附表住院醫療費用保險金給付限額即為每次6萬元，
足認原告係因單次住院理賠上限金額僅能購買50顆，方以每
3週住院1次、每次購買50顆，待湊滿180顆後再領回1盒之方
式購買系爭藥物等語。並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請
均駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷
依兩造所述，可知本件爭點在於：原告於系爭期間之住院治
療，是否符合兩造間系爭保險契約所約定之保險給付條件（
亦即：原告系爭期間之住院治療，是否具有醫療上之必要性
）？茲論述本院得心證之理由如下：
㈠原告主張：其餘系爭期間之住院治療，均係經專業醫師診斷
，認有住院需求並正式辦理住院手續入院，自符合請領保險
金之要件等語，惟業據被告否認。
㈡原告略稱：其於系爭期間住院，均係為接受Neratinib 口服
標靶藥物(下稱系爭藥物)之治療，原告曾於住院期間因服用
系爭藥物而有嚴重腹瀉情形，因怕原告有嚴重副作用，所以
醫生請原告於服用系爭藥物時住院等語。惟查，經本院調閱
原告於聯新醫院之全部病歷資料（含護理紀錄等，經本院編
為病歷卷一至卷三），顯示：
1.依病歷卷二第355頁，原告第一次自費購買系爭藥物，日期
為112 年12月18日。
2.依病歷卷二第574頁，原告113年3月12日的病程紀錄(中文翻
譯)略以：住院後其（指原告）接受口服標靶治療藥物Nerat
inib ，治療期間未出現明顯副作用，整體情況穩定，安排
於113年3月12日出院，並預計於113年3月28日進行下一次口
服標靶治療等語。
㈢此外，依本院調閱原告之聯新醫院病歷資料，均未見原告因
服用系爭藥物而有嚴重副作用之記載。另參以原告訴代所述
：據原告向原告訴代表示，原告曾經在住院期間，因服用Ne
raatinib藥，而有嚴重腹瀉的情形，她當時有向護理站反應
，但原告忘記時間是什麼時候。但依鈞院調閱之護理紀錄上
，都沒有記載到原告有腹瀉或嚴重腹瀉的情形等語（參本院
卷第290頁筆錄），是本院認為並無證據足證原告有因服用
系爭藥物而有身體不適或嚴重副作用之事實。
㈣另查，系爭藥物之服用，為每日1次，此為兩造所不爭執，並
有兩造分別提出之系爭藥物介紹資料在卷可參（本院卷第30
1頁、第307-308頁），足信屬實。據此，系爭藥物既為原告
需每日服用之藥劑，則原告所稱：原告曾於住院期間因服用
系爭藥物而有嚴重腹瀉情形，醫師怕原告有嚴重副作用，所
以請原告於服用系爭藥物時(系爭期間)住院一節，核與常情
相違，亦難採信。
㈤末以，原告前曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，經
該中心調查之結果，亦認難為有利於申請人(即原告)之認定
，有該中心113年評字第3535號評議書1份在卷可佐（本院卷
第239至242頁），其結論與本院前揭調查之結果尚無不同，
併此敘明。
四、綜上所述，原告依據前揭相關法律關係，請求被告給付80萬
0410元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利
率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。又其假執行之聲請
，因訴之駁回致失所依據，應併予駁回。
五、本件事證已明，兩造其餘陳述及所提證據，經本院斟酌後認
均不足以影響判決之結果，爰不另逐一論述。
六、訴訟費用之負擔：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 7 月 17 日
民事第二庭 法 官 周玉羣
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 7 月 17 日
書記官 蕭尹吟
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