臺灣新竹地方法院民事簡易判決
113年度竹保險簡字第4號
原 告 史家嘉
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 吳孟益
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年6月10日辯論終
結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣24萬6602元，及自民國112年4月1日起至
清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣24萬6602元為原告預供擔保
，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院；前項合意，應以文書
證之，民事訴訟法第24條第1項前段、第2項定有明文。經查
，原告與被告所簽訂之宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約第
28條：因本附約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院
為第一審管轄法院等語(見本院卷第67頁)，而本件要保人即
原告住所位於新竹市，本院自有管轄權，合先敘明。
二、又按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴；但擴張
或減縮應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。查，原告原聲明：被告應給付原告
新臺幣(下同)23萬5402元，及自民國112年4月1日起至清償
日止，按週年利率百分之10計算之利息。嗣於113年10月22
日具狀變更請求金額為24萬3102元(見本院卷第159頁)。嗣
又於本院114年6月10日言詞辯論程序中更正請求金額為24萬
6602元，利息部分不變(見本院卷第187頁)。原告所為核屬
擴張應受判決事項之聲明，依上開規定，自應准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
㈠原告於109年8月19日向被告購買宏泰人壽好健康防癌醫療終
身健康保險，保單號碼：0000000000(下稱系爭保單)，並附
加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約(下稱系爭附約)，原告
於112年3月1日發生睡眠呼吸障礙疾病(下稱系爭疾病)，在
高雄長庚醫院進行手術治療，此為原告投保之後所發生之疾
病，並非投保前確診的疾病，原告並未在投保前就該症狀就
醫紀錄，也無多加投保，並無圖利與惡意，依保險契約及保
險法第51條與127條規定，對於投保後所發生的事故，被告
公司當然應依約給付保險金。
㈡被告辯稱原告於投保系爭保單前已知悉其患有睡眠呼吸障礙
方面之疾病云云，然原告於事故前所生事故，都是因為有感
冒症狀，才會就醫，並非持續性長期性，且中間都有相當間
隔，所有診斷都是「急性鼻炎」、「急性上呼吸道感染的診
斷」等，並無任何睡眠上的障礙，或是呼吸困難症狀之發生
，也沒有經過醫師診斷確定症狀。
㈢原告於112年3月1日至7日至高雄長庚醫院住院治療，共住院7
天，醫療費用總計23萬5402元，依系爭附約條款第7、8、9
、10、11條規定，被告應理賠項目及金額為：住院日額保險
金，每日600元，共計4200元；住院醫療輔助保險金，每日5
00元，共計3500元；住院慰問金3500元；住院醫療費用保險
金18萬6559元；手術術費用保險金4萬8843元，合計24萬660
2元，原告於112年3月17日向被告提出理賠申請，被告拒絕
理賠。爰依保險法及系爭附約之約定，請求被告如數給付，
並聲明：如主文第1項所示。
二、被告則以：
㈠原告於112年3月17日向被告申請疾病醫療保險理賠金，惟被 告認本件申請不符系爭附約之疾病及保險範圍等要件，故拒 絕理賠。嗣後，原告向被告申訴，經被告維持拒賠決定。原 告不服，乃向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)申 請評議，評議中心於112年12月29日以112年評字第3094號評 議書認定：「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認 定」。
㈡復觀諸高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫中和醫院 ）112年7月4日病歷摘要表記載：「108.3.22因阻塞性睡眠 呼吸中止（成人）（小兒）至口腔顎面外科就診」等語，及 112年8月11日診斷證明書記載：「打鼾，鼻阻塞」、「病人 於2019年03月22日因上述病情至本科評估，未於高醫接受睡 眠檢查並無確診呼吸中止症」等語，可知原告於108年3月22 日，即因「打鼾，鼻阻塞」等症狀至口腔顎面外科就醫，應 認原告至遲於108年3月22日時，已知悉其患有睡眠呼吸障礙 方面之疾病，縱其當下拒絕接受睡眠檢查，客觀上仍難以諉 為不知。而原告既於108年3月22日已知悉其患有睡眠呼吸障 礙方面之疾病，該疾病顯係於兩造簽訂系爭保險契約即109 年8月19日前即已存在, 則被告依系爭附約第2條第4款及保 險法第127條之規定，就原告因睡眠呼吸障礙方面疾病所支 出之醫療費用，自不負給付保險金之責任，故原告主張為無
理由。
㈢並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，被告願供擔保， 請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
㈠原告主張其於109年8月19日購買系爭附約，於112年3月1日因 系爭疾病住院7日，嗣依系爭附約條款請求被告理賠，然卻 遭被告拒絕等情，業據提出診斷證明書、住診費用收據、系 爭保單及系爭附約為證(見本院卷第15-17、31-77頁)；被告 對此亦不爭執，堪認原告此部分主張為真。惟就原告主張依 系爭附約之約定，被告應給付原告保險金24萬6602元等情， 則為被告所否認，並以前詞置辯。
㈡按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法 第127條定有明文。該條立法意旨乃在防止發生帶病投保之 道德危險，故被保險人罹患疾病或已值妊娠時，雖仍可訂立 健康保險，保險契約並非當然無效，但保險人對投保時已存 在之該項疾病不負給付保險金之責(最高法院108年度台上字 第2362號、109年度台上字第760號判決意旨參照)。又所謂 被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在 客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言(最高法院90年度 台上字第89號、95年度台上字第359號判決意旨參照)。是以 ，保險人不負保險責任，需以被保險人所罹疾病於保險契約 訂立前業已存在為前提，該事實為保險金給付請求權不發生 之權利要件障礙事實，依民事訴訟法第277條本文規定，應 由被告舉證證明之。
㈢就原告投保時是否已患有系爭疾病部分：
被告雖辯稱原告至遲於前往高醫中和醫院口腔顎面外科就醫 時即108年3月22日，已知悉其患有睡眠呼吸障礙方面之疾病 等語。惟經本院函請高醫中和醫院提供原告病歷資料，該院 函覆並檢送診斷證明書，其上記載之病名為「打鼾、鼻阻塞 」，醫師囑言記載：原告於108年3月22日因上述病情至本科 評估，未於高醫接受睡眠檢查並無確診呼吸中止症，爾後並 未在高醫接受診斷及治療等語，此有該院113年10月30日高 醫附法字第1130109060號函在卷可稽(見本院卷第169-175頁 )。是依卷內資料，至多僅能認定原告於投保前曾有打鼾、 鼻阻塞等症狀，然投保前是否已存在系爭疾病之病症，尚無 法確定。
㈣就原告投保是否知悉有系爭疾病或症狀部分： 承上，原告於108年3月22日主訴有打鼾、鼻阻塞症狀，於10 9年8月19日與被告簽訂系爭保單，於112年3月1日因系爭疾
病入院接受手術治療，依附卷事證無從認定原告於訂約前另 有因相同或相似症狀就醫。且醫師只能就患者到診時之狀況 進行專業判斷，尚無法就患者過去之病況精準回推，故依原 告所提出之高雄長庚醫院112年3月8日診斷證明書醫囑欄記 載「病患因上述疾病於112年3月1日入院，於112年3月2日接 受手術治療(修飾性懸雍垂咽顎成形術併舌根/會厭軟骨，機 械手臂，減積手術/及鼻部下鼻甲減積手術)，並於112年3月 7日出院，共住院7日，術後不宜過度劇烈運動或長期旅行， 宜休養兩週，112年3月8日回門診追蹤，口咽腔線頭脫落有 輕微傷口出血狀況」等語(見本院卷第15頁)，亦無從推認原 告於訂約前已顯現相關病症，及推論症狀顯現之時間，自難 以原告108年3月22日之單一就診行為，即認定原告斯時起客 觀上已知悉自身患有系爭疾病或有相關病識感，故難認原告 於投保前已知悉有系爭疾病或症狀。
㈤綜上，可認被告辯稱原告於投保前已患有系爭疾病並知悉相 關症狀等節，應屬無據，故被告自有依約定理賠之義務。而 原告主張依系爭附約條款第7、8、9、10、11條規定，被告 應理賠住院日額保險金、住院醫療輔助保險金、住院慰問金 、住院醫療費用保險金及手術術費用保險金，共計24萬6602 元等語，被告對於上開金額及項目均不爭執，則原告請求被 告給付24萬6602元，核屬有據，應予准許。 ㈥末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日 內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期 限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定 有明文。經查，原告於112年3月17日向被告申請理賠等情， 被告對此亦不爭執，並有理賠申請書在卷可稽(見本院卷第1 15頁)，惟被告拒絕理賠，則原告請求自112年4月1日起至清 償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許 。
四、綜上所述，原告依系爭附約之法律關係請求被告給付原告24 萬6602元，及自112年4月1日起至清償日止，按週年利率百 分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本件係依民事訴訟法第427條第1項適用簡易訴訟程序所為被 告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權 宣告假執行。另被告陳明願供擔保，聲請宣告免為假執行部 分，核無不合，爰酌定如主文第3項但書所示之相當擔保金 額准許之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及攻擊防禦方法核與判決 結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 114 年 7 月 1 日 新竹簡易庭 法 官 黃世誠以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴（須按他造當事人之人數附繕本）；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 7 月 1 日 書記官 楊霽
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