臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決
114年度中保險小字第12號
原 告 杜晉吉
訴訟代理人 陳品岑
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 尹崇堯
訴訟代理人 林彤諭
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年6月25日言
詞辯論終結，判決如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣1,500元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
原告於民國95年9月29日向被告購買不分紅康順終身壽險，
並附加南山人壽住院醫療保險附約（下稱系爭附約）及意外
傷害醫療日額給付附加條款，保單號碼為Z000000000號，嗣
原告於113年11月7日，因牙周病以健保身份前往醫療診所接
受門診牙周翻瓣手術（下稱系爭手術）治療後，依系爭附約
申請理賠新臺幣（下同）48,150元，惟被告以「未於醫院就
醫」及「診所自費項目無法申報健保點數」為由，僅給付31
,350元，爰依系爭附約之法律關係，判令被告補足未給付之
差額，而提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告16,8
00元，及自113年11月18日起至清償日止，按週年利率百分
之10計算之利息。
二、被告則以：
被告接獲原告提出之「保險金申請書」及相關資料後，經審
查後雖認非屬系爭附約條款約定之給付範圍，惟基於關懷保
戶，仍融通給付31,350元，且原告前以相同爭議事項向金融
消費評議中心（下稱評議中心）申訴，亦經該中心認定原告
請求為無理由。又依系爭附約約定，須因「疾病或傷害住院
診療」時，始屬保險給付範圍，原告係於淳康牙醫診所門診
施行「左下牙周手術」手術，並非住院，且該牙醫診所，並
非醫療法所稱「醫院」，不符合系爭附約之給付要件，被告
應無給付義務。被告雖基於關懷保戶而給付31,350元，此屬
額外照顧，原告請求給付差額16,800元及遲延利息，於法無
據等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願
供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
原告主張於113年11月7日因牙周病前往牙醫診所接受系爭手
術治療，依系爭附約向被告申請理賠48,150元，惟被告以「
未於醫院就醫」及「診所自費項目無法申報健保點數」為由
，僅給付31,350元等事實，業據提出保險單、醫療收據、診
斷證明書、給付通知書、被告拒賠函為證（見本院卷第21-5
0頁），且為被告所不爭執，堪信原告上開主張為真正。本
件兩造有爭執者為，原告前往牙醫診所治療牙周病而施行系
爭手術，是否符合系爭附約約定保險給付範圍。
㈠、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。解釋契約應探求當事人
立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上
之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從
該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會
客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不
得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度
係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之
費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵
皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契
約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、
公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋
（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。是如
透過文義及論理詳為推求，保險契約內容已臻明確而無疑義
，即無必要捨文義而過度或擴張為有利於被保險人之解釋，
否則即有曲解保險法第54條第2項之立法目的及精神。
㈡、依系爭附約第2條第4項約定「本附約所稱『醫院』係指依醫療
法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團
法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等
非以直接診治病人為目的之醫療機構」；第5項約定：「本
附約所稱『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診
斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫
院接受診療者」、第13條（保險範圍）約定：「被保家庭成
員於本附約有效期間因第2條約定之疾病或傷害住院診療時
，本公司依本附約約定給付保險金」，上開附約條款已明確
約定，被保險人須有住院之事實，且經醫院醫師診斷其疾病
或傷害必須入住醫院，被告方有依約給付系爭附約住院相關
保險金之義務，且所使用之文字「醫院」，係指依醫療法規
定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人
醫院，本件牙醫診所雖係依醫療法規定領有開業執照之醫療
機購，惟並無設有病房收治病人，顯與系爭附約約定之「醫
院」範圍不同。又系爭附約第2條第5項所使用「住院」，係
指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院
診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。上
開附約約定條款所使用文字「醫院」、「住院」，並無不明
之處，且已在系爭附約定義「醫院」、「住院」之範圍，自
無保險法第54條第2項「如有疑義時，以作有利於被保險人
之解釋為原則」之適用甚明。
㈢、次查，原告自承接受系爭手術治療並未住院，依系爭附約之
約定，自不得請求被告給付住院相關保險金，業經本院認定
如前，且評議中心亦為相同之認定：「…細究系爭附約條款
第13條就保險範圍之約定可知，其係以被保險人於該附約有
效期間內因疾病或傷害住院診療時，相對人始有給付保險金
之責。…申請人於113年11月7日因「左下牙周手術」至淳康
牙醫診所就診，並不符合系爭附約第2條所約定『經醫師診斷
其疾病或傷害必須入住醫院』之住院定義，且…醫療法第12條
及醫療機構設置標準第2條規定，診所係指由醫師從事門診
診療業務之處所，而淳康牙醫診所於衛生福利部中央健康保
險署健保特約醫事機構查詢為基層醫療單位，其醫事機構種
類則為牙醫一般診所，非屬醫療法所稱『醫院』，亦非系爭附
約所定義之『醫院』…」，有該中心113年度評字第5458號評議
書在卷可稽（見本院卷第143-147頁）。至原告主張因醫療
技術進步而無住院治療行為應從寬認定方式處理云云，惟此
仍須符合系爭附約所指醫院之門診，原告前往之牙醫診所應
非系爭附約所指醫院，自不得依系爭附約約定請求保險理賠
，原告此部分主張，自難採信。
㈣、原告另主張依金管會99年10月29日金管保理字第09902658711
號函文及106年8月25日金管保壽第00000000000號函，已明
確指出醫療技術進步導致部分原需住院手術可於門診進行者
，於醫院與診所間具有高度替代性，保險公司應從寬理賠，
若硬性要求保戶至醫院門診手術方得理賠，已形加重保戶契
約義務，違反保險法第54-1條之規定云云（見本院卷第175-
177頁）。惟金管會金管保壽第00000000000號函係就住院醫
療費用保險單示範條款（實支實付型）第7條手術費用保險
金給付條款中所謂「程度相當」之認定原則，乃針對被保險
人罹患之疾病屬於給付範圍（有收取保費並承擔危險對價關
係存在），且醫療行為具有高度替代性者，建議視個案事實
與保戶採協議或從寬認定方式處理；金管會金管保理字第09
902658711號函係就診所手術衍生理賠爭議處理方式，表示
：為解決醫療保險商品原先設定之給付範圍與現行醫療技術
發展產生落差所衍生之爭議，若被保險人所罹患疾病係在醫
療保險商品涵括之給付範圍，且其施行之醫療行為在醫院與
診所間具有高度替代性者（如白內障手術），建議可由各保
險公司視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理，俾充
分發揮保險之保障功能，可知上開金管會函均係就原本需在
醫院手術，屬於保險契約承保範圍之疾病，因保險人本有收
取保費並承擔危險對價關係存在，而因現今醫療進步發展致
以往需在醫院手術治療之疾病，可由診所以門診手術治療時
，始建議可由各保險公司視個案事實與保戶採協議或從寬認
定方式處理，並非金管會認為所有的門診手術均可一體適用
。而原告進行之系爭手術本屬不需住院手術治療之門診手術
，與上開金管會函示內容不同，則上開金管會函於本件訴訟
並無適用餘地。是原告上開主張，要屬對上開金管會函及系
爭附約之錯誤解讀，仍無可採。
㈤、原告又主張：原告於108年就相同情形予以理賠，與本次結果
不符等語，上開事實，被告並未爭執，固堪信實。然被告既
已就原告本次保險給付欠缺住院必要性一事加以爭執，原告
自仍應就其有住院必要之事實加以舉證，兩造既為系爭附約
之當事人，就理賠之問題，本應確實依約為之，故尚難以被
告前有理賠之事實，即認被告亦應就係爭手術加以理賠。準
此，本件被告既係依系爭契約決定理賠與否，則其基於關懷
保戶，仍融通給付部分保險金31,350元之決定，實亦無違反
誠信原則、保險契約最大善意原則之可言；原告又主張相較
他家如台灣人壽、全球人壽、富邦人壽等，已遵循金管會函
示對於診所門診手術於實支實付醫療險範圍內不予打折，南
山人壽卻未能與時俱進，反以「無法申報健保點數」為由將
保險責任轉嫁保戶，實屬失信且違反社會責任云云，然因不
同契約，保單設計基礎不同，自無從比附援引，尚難因此為
有利於原告之認定，併此敘明。
四、綜上所述，原告依系爭附約之法律關係，請求被告給付被告
應給付原告16,800元，及自113年11月18日起至清償日止，
按週年利率百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不
逐一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，判決如主文。 中 華 民 國 114 年 7 月 21 日 臺中簡易庭 法 官 李立傑 以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決
所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後廿日內補提上訴理由書（須附繕本）。惟如係原告提起上訴，依詐欺犯罪危害防制條例第54條第1項規定，暫免繳納上訴之訴訟費用。
中 華 民 國 114 年 7 月 21 日 書記官 莊金屏
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