臺灣雲林地方法院民事判決
112年度保險字第7號
原 告 張冠斑即張弘諳
訴訟代理人 張楉云
被 告 台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人 許舒博
訴訟代理人 彭國瑋
蔡耀瑩
洪佩雲
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年6月10日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹佰壹拾陸萬元，及自民國111年8月14日
起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
被告應自民國111年8月16日起至民國112年9月16日止，按月於每
月16日給付原告新臺幣貳萬元，及自每月應給付日之次日即每月
17日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之九十九，餘由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律
關係而生之訴訟為限；前項合意，應以文書證之，民事訴訟
法第24條定有明文。經查，依兩造於民國107年1月16日所成
立之「台灣人壽好心200殘廢照護終身健康保險」契約第24
條約定：「因本契約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方
法院為第一審管轄法院 （後略）」等語（見本院卷一第22
頁），此係就本件保險契約所生訴訟之合意管轄約定，是本
院自有管轄權，合先敘明。
二、按法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受
其訴訟以前當然停止；前開規定，於有訴訟代理人時不適用
之；聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於
他造，民事訴訟法第170條、第173條本文、第176條分別定
有明文。本件被告法定代理人原為鄭泰克，嗣於訴訟進行中
，其法定代理人變更為許舒博，有上市公司即時重大訊息在
卷可憑（見本院卷三第79頁），經許舒博於114年5月29日具
狀聲明承受訴訟（見本院卷三第77頁），並由本院將繕本送
達被告，有送達證書在卷可憑（見本院卷三第91頁），依首
揭條文之規定，已生承受訴訟效力。
貳、實體方面
一、原告起訴主張：
㈠原告配偶即訴外人陳楀茜即陳玉鑾於107年1月16日以自己為
要保人，原告為被保險人，與被告簽訂保單號碼第00000000
00號好心200殘廢照護終身健康保險契約（下稱系爭契約）
，保額新臺幣（下同）100 萬元。
㈡原告經國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（下稱臺大雲
林分院）確診罹患口腔癌（齒齦），110年9月13日經治療後
症狀固定，確診為咀嚼、吞嚥及語言之機能永久遺存顯著障
礙，再行治療仍不能期待治療的效果，爰依系爭契約之約定
於110年9月24日檢具保險金申請書暨診斷證明書等文件向被
告申請失能保險金理賠，臺大雲林分院並於111年4月25日診
斷證明書中記載原告確診為第一級永久喪失咀嚼及吞嚥功能
，詎被告竟於111年6月30日拒賠，原告礙難接受，遂於111
年7月29日檢具第一級失能診斷證明書向被告申請失能保險1
00萬元、17個月失能生活扶助保險金34萬元、失能復健補償
金10萬元、112年1月16日原告已繳但因豁免應返還之保險費
11,700元（嗣改稱捨棄此部分請求），被告仍於111年8月31
日以台壽字第1112640268號函拒賠。
㈢惟原告所罹疾病並非在系爭契約000年0月00日生效前所發生
，被告依保險法第127條及系爭契約第2條第4款拒賠並無理
由。
㈣綜上，聲明：被告應給付原告1,451,700元，及自111年8月13
日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被告辯以：
㈠原告曾於110年9月28日向被告申請給付保險金，經被告拒絕
給付後，原告乃向財團法人金融消費評議中心提起評議，請
求被告給付保險金，惟經評議中心作成112年度評字第222號
評議決定，認定原告請求並無理由。
㈡原告所罹患之左側口腔癌，為投保系爭契約前客觀上已發生
之疾病，依保險法及系爭契約之約定，被告不負保險給付之
責：
⒈口腔白斑是一種常見的癌前病變，故原告於投保系爭契約前
已發生之口腔白斑症狀，為其「左側口腔癌」之癌前病變，
兩者間確實具有因果關係，僅係同一疾病之不同階段。
⒉原告於101年2月4日即經林內鄉衛生所確診有「口腔白斑」，
並自102年5月8日起於佛教慈濟醫療財團法人斗六慈濟醫院
（下稱斗六慈濟醫院）多次接受治療，原告又曾於105年1月
1日至同年月3日因口腔白斑另於佛教慈濟醫療財團法人大林
慈濟醫院（下稱大林慈濟醫院）住院接受手術治療。
⒊原告於107年8月3日因「口腔白斑」前往斗六慈濟醫院看診時
，醫生建議原告再接受舌部雷射手術，並戒煙、戒酒，但均
遭原告拒絕。又依臺大雲林分院病歷，原告自述其口腔白斑
大約已有5年，服藥效果差，而原告於110年2月1日前往臺大
雲林分院接受腫瘤分期治療時，業經醫師診斷為左側口腔癌
齒齦第四期，是綜合上開原告就診記錄，原告實不能諉為不
知其係罹患與左側口腔癌屬同一病程及症狀之口腔白斑。
㈣綜上，聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告配偶即陳楀茜即陳玉鑾於107年1月16日以原告為被保險
人向被告投保「保單號碼0000000000」之「台灣人壽好心20
0殘廢照護終身健康保險」，保額100萬元。
㈡原告於110 年1 月25日經臺大雲林分院確診為左側口腔癌（
齒齦）第四期。
㈢兩造同意殘廢診斷確定日為111年4月25日。
㈣如果原告主張有理由，其殘廢保險金金額為100 萬元不爭執
。
㈤如果原告主張有理由，自111 年5 月16日起算每月2 萬元之
失能生活扶助保險金不爭執。
㈥如果原告主張有理由，對殘廢復健補償保險金10萬元，不爭
執。
㈦原告於110 年9 月24日請求失能理賠給付（被告於110 年9月
28日收件），被告於111 年6 月30日拒絕。
㈧被告拒絕理由為：「保單生效日107 年1 月16日，依病歷投
保前102 年5 月7 日至106 年7 月30日長期因口腔白斑，口
腔白斑為口腔黏膜病變」等語。
㈩對於原告於111 年7 月29日之申訴，被告於111 年8 月31日
以台壽字第1112640268號函「被保險人102 年5 月8 日至10
6 年8 月2 日於大林慈濟醫院陸續看診並確診口腔白斑（舌
部），故不符合保險契約第2 條之定義」拒絕給付。
原告於112 年1 月18日提出向財團法人金融消費評議中心提
出評議申請。
評議中心於112 年8 月11日作成112 年度評字第222 號為評
議書。
原告於112年9月28日提起本件訴訟。
原告是在臺大雲林分院確診第四期口腔癌。
四、兩造爭執事項
㈠原告所罹「左側口腔癌（齒齦）」是否是在保險契約中發生
的疾病？
㈡原告請求給付殘廢保險金金額為100 萬元、自111 年5 月16
日起共17期之失能生活扶助保險金34萬元、失能復健保險金
10萬元，有無理由？
五、本院之判斷
㈠兩造就上開事實不爭執，即應受拘束，本院無庸就上開不爭
執之事實，再為調查證據，並得以之為本件判決之基礎。
㈡按解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，
斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於
經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主
要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律
效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語
，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下
、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容
銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高
度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機
能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，考量對價衡平原
則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始
能確保保險制度共聚資金，公平負擔，分散風險，保障經濟
生活安定，防止道德危險之功能。
㈢次按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡
時，負給付保險金額之責。前項所稱失能之內容，依各保險
契約之約定。保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情
況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責
任。保險法第125條、第127條分別定有明文。次按當事人主
張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法
第277條本文定有明文。前開保險法第127條規定，屬於健康
保險契約保險人法定特別免責事由，保險人依上開規定主張
免責者，須以被保險人於保險契約訂立時，已罹患保險事故
之疾病為其要件，此項免責事由，自應由保險人負舉證之責
。查，系爭契約第5條約定：「被保險人於本契約有效期間
內因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列殘廢程度之一時
，本公司依本契約第11條至第14條約定給付各項保險金或豁
免保險費」（見本院卷第19頁），可知原告投保之系爭契約
屬於健康保險。依上開規定及約定，原告於保險契約期間因
疾病致殘廢時，被告應依約給付保險金，但若被告證明原告
之疾病係發生於訂約之前者，則可免責。
㈣經查：
⒈原告就被告欲拒絕給付保險金一事，曾向財團法人金融消費
評議中心申請評議，該中心雖於112年8月11日112年評字第2
22號評議書認：「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人
之認定」等語（見本院卷二第265頁）。惟原告拒絕接受評
議決定，依法評議不成立。且依評議過程觀之，預審時原告
之請求是否完全為無理由，委員之意見未必一致（見本院卷
二第7至274頁），是被告持財團法人金融消費評議中心112
年評字第222號評議決定拒絕給付，尚難認為有理由。
⒉被告雖抗辯口腔白斑為口腔癌前期病變，故原告於投保前之1
01年已確診有口腔白斑，為投保系爭契約前客觀上已發生之
疾病，並提出斗六慈濟醫院門診病歷單、大林慈濟醫院電子
病歷為憑（見本院卷一第261頁、第275頁），經本院向大林
慈濟醫院函詢原告病程，經該醫院以112年11月9日慈醫大林
文字第1120002148號函覆略以：「病患自101年2月10日（右
口腔及左舌）白斑+輕度分化不良。103年10月20日（左舌、
右口腔）輕度分化不良+白斑。104年3月28日（左舌、右口
腔）輕度分化不良+白斑。104年12月28日（左舌）切除，輕
度分化不良。105年1月1日（左舌出血）上血修補，發炎。
以上開刀房手術。門診切片104年6月30日（左舌切片，潰瘍
）、門診切片107年6月7日(左下牙齦，中重度分化不良）。
此病人於101年2月4日至106年11月15日於大林慈濟耳鼻喉科
就診（不曾照醫師建議定期追蹤），於101年10月3日至107
年8月3日於斗六慈濟耳鼻喉科就診，不曾看固定之醫師（分
別五位不同醫師），病歷記載自17-18歲開始吃檳榔、抽菸
、喝酒，最後一次記載，病人主訴戒吃檳榔為105年9月29日
，其餘記載病人仍有抽菸、喝酒之致口腔癌之不良嗜好，10
7年8月3日最後一次門診，病人明確拒絕戒菸、戒酒，縱然
所有醫生皆告知爾後會有口腔癌之可能，白斑、分化不良已
經為口腔癌前兆，持續之菸、酒、檳榔，才是此次口腔癌（
齒齦）之主因」等語，有該函文檢附醫師所寫之病情說明書
在卷可憑（見本院卷一第78頁)，固堪認為真實。
⒊惟大林慈濟醫院上開函文雖提及原告持續抽菸、喝酒、吃檳
榔為本次口腔癌（齒齦）發生之主因，並詳述其就醫歷程，
但仍未明確表示原告現所罹口腔癌為其投保前既有之疾病，
且原告所提出臺大雲林分院111年12月12日之診斷證明書明
確記載：「舌頭白斑不是造成牙齦癌的成因」等語（見本院
卷一第45頁），即尚難以大林慈濟醫院、斗六慈濟醫院之病
歷即為有利於被告之認定。
⒋而依臺大雲林分院112年12月20日臺大雲分資字第1121011054
號函略以：「（前略）二、癌症詳細發生日期無法得知，只
知道切片確診為口腔癌時（110年1月25日）已經是第四期了
，癌症的發生可以在這個日期數月或是數年前。三、因為部
位不同，且舌白斑經切片已經證實為良性病變，因此侵犯到
牙齦成為癌症的機會不高。四、口腔癌前期病變可以是白斑
、紅斑、潰瘍等等（外觀）。切片可以是良性增生或是轉中
重度的分化不良，但有許多病患是直接發生口腔癌，不一定
會有口腔癌前病變。五、口腔白斑是口腔癌之前期症狀，舌
白斑事後可能形成舌癌，牙齦白斑則日後可能形成牙齦癌，
但舌白斑不太會變成牙齦癌，牙齦白斑也不太會變成舌癌。
口腔白斑轉成惡性的機率約為0.6至15%。故此病患之牙齦癌
可以是不經過癌前病變直接發生的。不一定有前兆。也不一
定跟舌白斑有直接關聯」等語（見本院卷一第307頁），已
明確否定原告於投保前所罹患之口腔白斑為本次口腔癌（齒
齦）之癌前病變。
⒌經本院檢附原告於大林慈濟醫院病歷、斗六慈濟醫院病歷、
臺大雲林分院病歷、診斷證明書、財團法人金融消費評議中
心評議書、醫院回函等全部文件，委請長庚醫療財團法人林
口長庚紀念醫院就原告所罹病情鑑定以下事項：㈠原告於107
年1月16日投保，原告所罹口腔癌（齒齦）投保前是否已在
「疾病情況中」？㈡目前原告所罹「口腔癌（齒齦）是否為
契約生效日起所發生之疾病？經該院於114年4月22日以長庚
院林字第1130650743號函檢附醫療意見書記載評估意見：「
醫療上，口腔癌可分為唇、頰黏膜、口腔底部、前三分之二
的舌頭、硬顎、牙齦以及臼齒後方的小區域。依據病歷，原
告於101年2月13日、103年10月22日、104年3月31日、104年
7月3日、104年12月30日、105年1月6日之六次病理報告之檢
查位置皆為舌部，病理診斷為組織分化異常（dysplasia）
，及非典型細胞（atypicalcell），並非鱗狀細胞癌（squa
mous cell carcinoma），亦無牙齦部位之病理檢查記載。
依據病歷，原告於107年1月16日前並無牙齦部位之病理檢查
記錄及病理診斷鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）
之記載」等語（見本院卷三第47至49頁），亦否定原告於投
保前即在本次保險事故之疾病狀況中。
㈤綜上，被告不能舉證原告在投保之前，已經罹患左側口腔癌
（齒齦）或有與左側口腔癌（齒齦）有關之癌前病變，其抗
辯不負保險給付之義務等語，即非可採。
㈥觀諸系爭契約第11條第1項約定：「被保險人於本契約有效期
間内，因第二條約定之疾病或意外傷害事故致成附表所列殘
廢程度之一，且至殘廢診斷確定日仍生存者，本公司給付殘
廢保險金，其金額按殘廢診斷確定日當時保險金額乘以附表
所列給付比例計算。」、第12條第1項約定：「被保險人於
本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或意外傷害事故致
成附表所列第一級至第六級殘廢程度之一，且至殘廢診斷確
定日仍生存者，本公司自殘廢診斷確定日後之保單週月日起
，按殘廢診斷確定日當時保險金額的百分之二乘以附表所列
給付比例計算所得之金額給付殘廢生活扶助保險金，並於給
付日起二百個月內之每一週月日（不論被保險人生存與否）
，亦均按月給付殘廢生活扶助保險金。但被保險人保險年齡
屆九十九歲或身故時，如仍有未支領之殘廢生活扶助保險金
者，本公司得以年利率百分之二點二五貼現計算，一次給付
予被保險人本人或應得之人」、第13條第1項：「被保險人
於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或意外傷害事故
致成附表所列第一級至第六級殘廢程度之一，且至殘廢診斷
確定日仍生存者，本公司按殘廢診斷確定日當時保險金額的
百分之十給付殘廢復健保險金」，而原告所罹口腔癌治療後
症狀固定，已達「治療後症狀固定，依然僅能進食流質食物
，再行治療仍不能期待治療的效果」之程度，有臺大雲林分
院111年4月25日診斷證明書為憑（見本院卷一第39頁），已
達附表即殘廢程度與保險金給付表5-1-1「永久喪失咀嚼、
吞嚥或言語之機能者」，「殘廢等級1」，「給付比例100％
」（見本院卷一第23頁），為被告自承在卷（見本院卷三第
86頁），而原告之保險金額為100萬元，有保險單可憑（見
本院卷一第17頁），故原告請求殘廢保險金100萬元（計算
式：100萬×100％＝100萬）、自111年5月16日起算17個月（至
起訴前112年9月16日）之殘廢生活扶助保險金共34萬元（計
算式：100萬×2％×17＝34萬）、殘廢復健保險金10萬元（計算
式：100萬×10％＝10萬），均應為有理由。
㈦至於豁免保費部分，原告於113年1月16日當庭已捨棄請求，
卻拒絕更正訴之聲明（見本院卷二第279頁），故此部分應
為原告敗訴之判決，附此敘明。
㈧按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期
限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內
給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限
內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有
明文。系爭契約第10條復有相同約定（見本院卷一第20頁）
。本件原告於111年7月29日提出申請後遭拒（見本院卷一第
43頁），加計15日，故遲延利息自111年8月14日起算，已為
兩造所不爭執（見本院卷二第352頁）。
㈨又每月2萬元之殘廢生活扶助金，依系爭契約第12條約定「自
殘廢診斷確定日後之保單週月日起算」，而原告投保時間為
107年1月16日，日就是指16日，原告殘廢診斷日為111 年4
月25日，給付日就是下個月的16日，故每一期是每個月16日
給付，清償日就是每個月16日，遲延利息是每個月17日起算
。而因原告係111年7月29日提出申請遭拒，故111年5月16日
、111年6月16日、111年7月16日共三期之利息起算日應為11
1年8月14日，而111 年8 月16日以後應給的那一期利息，要
從應給付之翌日即111年8月17日起算，以此類推，為被告陳
述在卷，復為原告所不爭執（見本院卷二第352頁），故原
告請求116萬元（計算式：100萬元+10萬元+2萬元×3=116萬
元），應自111年8月14日起至清償日止，按年息百分之10計
算之利息。原告請求自111年8月16日起至112年9月16日止，
按月給付每月2萬元殘廢生活扶助金，則應自每月應給付日
之次日即17日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
六、綜上所述，本件原告既於投保後始經醫學確診罹患口腔癌（
齒齦），符合系爭契約第2 條第4款所約定之保險範圍，被
告不得以保險法第127條之規定拒絕給付保險金額，而仍負
有依約給付保險金之義務，而被告迄至本院言詞辯論終結時
為止，始終並未給付保險理賠予原告，自係可歸責於被告之
事由而未為給付。從而，本件原告請求被告給付如主文第1 、2項所示之金額及利息，即屬有理由，應予准許；逾此範 圍之請求，則屬無據，應予駁回。
七、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦之方法 ，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一 詳予論駁之必要，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中 華 民 國 114 年 6 月 24 日 民事第一庭 法 官 洪儀芳以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 114 年 6 月 24 日 書記官 林芳宜
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