臺灣臺中地方法院民事判決
113年度保險簡上字第4號
上 訴 人 富邦產物保險股份有限公司
法定代理人 許金泉
訴訟代理人 賴盛星律師
複 代理人 劉淑琴律師
被 上訴人 陳品蓉
訴訟代理人 許立功律師
複 代理人 林家駿律師
鄭淄宇律師
謝孟高律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於本院沙鹿簡易庭
於民國113年11月13日所為113年度沙保險簡字第1號第一審判決
提起上訴，本院於民國114年6月6日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決關於命上訴人給付逾新臺幣35萬2,352元部分，及該部分
假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判，均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。
其餘上訴駁回。
第一審、第二審訴訟費用由被上訴人負擔2％，餘由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊以自己為被保險人與受益人，於民國111
年8月間與上訴人簽訂如附表所示保險契約(下合稱系爭保險
契約)。嗣於111年11月16日因在住所樓梯轉角跌倒意外（下
稱系爭事故），導致左肩劇烈疼痛，於同年11月22日經中國
醫藥大學附設醫院診斷患有左肩旋轉肌袖破裂傷(下稱系爭
傷害)，故接受左肩旋轉肌袖破裂修補手術，伊請求給付保
險金，上訴人竟以系爭傷害非屬意外事故，拒絕理賠。爰依
系爭保險契約約定及保險法第34條規定，求為命上訴人給付
新臺幣(下同)35萬9,852元，及自112年4月5日起按週年利率
5％計算利息之判決(原審判命上訴人如數給付，上訴人不服
，提起上訴)。答辯聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：被上訴人左肩於系爭事故發生前已經疼痛長達
1年，且於2個月前並有加劇情形，是系爭傷害難認肇因於一
次碰撞導致之結果，其未證明系爭傷害為外傷所致，並非系
爭保險契約承保範圍。又附表一-2編號1保險金，限於被上
訴人於住院期間無法從事家務工作，而實際僱傭他人代勞時
，始得請求，然被上訴人未舉證以實其說，故其不能請求等
語，資為抗辯，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一
審之訴駁回。
三、得心證之理由：
㈠傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時
，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之
外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷
害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。
內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病
、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來
事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，
其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約
另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保
之範圍(最高法院113年度台上字第1190號判決意旨參照)。
㈡兩造間成立系爭保險契約，被上訴人於111年11月22日至中國
醫藥大學附設醫院就診，經核磁共振檢查(MRI)發現患有系
爭傷害，故於112年1月22日接受左肩旋轉肌袖破裂修補手術
等節，為兩造所不爭執(見本院卷第214頁)，首堪認定為真
正。又上訴人對被上訴人主張於111年11月16日在住所樓梯
發生轉角跌倒意外一情並不爭執，僅爭執系爭傷害與上開意
外之因果關係(見原審卷第360頁、本院卷第213頁)，惟被上
訴人自111年11月22日起至112年3月2日至中國醫藥大學附設
醫院(下稱中國附醫)門診時，其病歷聯診斷欄均記載「未明
示為創傷性」，該意思即顯示與外傷有關；被上訴人主訴被
門撞擊後左肩疼痛，故該醫院依學理檢查及核磁共振檢查結
果，診斷為外傷性旋轉肌袖破裂；旋轉肌袖雖可能因年紀較
為年長而演變出退化情形，然好發年紀平均約70歲以上，被
上訴人斯時為59歲等節，有該醫院114年4月17日院醫事字第
1140003983號函、被上訴人門診病歷聯可稽(見本院卷第45
至52頁)，可見被上訴人所受系爭傷害係基於外來、突發不
可預見之意外事故造成，屬於系爭保險契約承保範圍。
㈢上訴人雖抗辯被上訴人於111年11月22日前之病史，已載明「
Left Shoulder and neck pain for 1+year，more pain re
cently 2 months」內容，顯見其在主張遭撞擊之前，已有
左肩疼痛加劇情形，且旋轉肌袖破裂通常為多重因素所致，
難肇因於一次碰撞結果等語，並以上揭門診病歷聯、財團法
人金融消費評議中心112年11月10日評議書為憑。然上訴人
既不爭執被上訴人曾經發生系爭事故，可知被上訴人左肩確
實因跌倒撞擊到門，核與中國附醫經核磁共振檢查之外傷性
旋轉肌袖破裂結果相符，二者間即具有因果關係。縱被上訴
人於系爭事故發生前，已因年紀因素致左肩旋轉肌袖出現退
化情形，亦不能以之遽論系爭事故與左肩旋轉肌袖破裂無因
果關係，蓋因年紀而有退化情形與因外力直接產生破裂傷害
實屬二事。是上訴人抗辯無因果關係，系爭傷害非出自意外
云云，並無可採。本院既已認定系爭事故與系爭傷害具有因
果關係，而屬意外傷害，則上訴人聲請囑託臺中榮民總醫院
鑑定，即無必要，併予說明。
㈣上訴人應依約給付被上訴人保險金35萬2,352元。
⒈系爭傷害係因意外導致，而上訴人不爭執因此依系爭保險契
約應給付附表一-1編號2至5、附表一-3編號1至3、5所示保
險金額(見本院卷第79至80、113頁)。
⒉附表一-1編號1、附表一-3編號4之傷害保險看護費用，上訴
人於114年6月6日言詞辯論程序已不爭執未經醫師判斷需要
特別看護、附表一-2編號2、3部分，亦未爭執系爭事故發生
在被上訴人住所樓梯轉角(見本院卷第212至213、272頁)，
則被上訴人亦得依系爭保險契約約定請求之。
⒊附表一-2編號1之家事代勞費用部分：
⑴保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所
用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則
，保險法第54條第2項定有明文。
⑵觀諸系爭保險契約乃約定如被保險人於保險期間在保險標的
地址遭受傷害事故，且自事故發生日起180日以內，經登記
合格的醫院住院診療者，上訴人就被保險人於住院期間無法
從事家務工作而產生實際之僱傭費用，每日依照雙方約定給
付家事代勞費用保險金。如被保險人無法提供支出費用相關
證明文件時，上訴人每日以家事代勞費用保險金額50％給付
之。是如被保險人因傷無法從事家務，然係由其親屬所付出
之勞力，雖無現實看護費之支付，揆諸上開規定意旨，亦應
解釋為屬於家事代勞費用給付之範圍，僅係以保險金額50％
給付。
⑶考諸被上訴人既因112年1月11日接受左肩旋轉肌袖破裂修補
手術，於同年月10日起至同年月14日住院5日(見本院卷第21
4頁)，則其即無法從事家務工作，自能請求上開保險金。然
被上訴人無法提出實際支出費用相關證明文件，兩造均不爭
執半額為7,500元(見本院卷第213頁)，則其僅能請求7,500
元，其餘部分，即無可取。
⒋基此，被上訴人得請求之保險金總額為35萬2,352元(計算式
：194,852元＋27,500元＋130,000元＝352,352元)。
四、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約約定及保險法第34條規
定，請求上訴人給付35萬2,352元，及自112年4月5日起（見
本院卷第214頁)至清償日止，按週年利率5％計算之利息部分
，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，應予
駁回。從而，原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之
判決，自有未洽，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢
棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第2項所示。 至於上開應准許部分，原審為上訴人敗訴之判決，並無不合 ，上訴人仍執前詞指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判， 為無理由，應駁回其此部分上訴。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經 審酌後認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併 此敘明。
六、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第436條之1、第449條第1項、第450條、第79條，判決 如主文。
中 華 民 國 114 年 6 月 27 日 民事第二庭 審判長法 官 李悌愷 法 官 黃崧嵐 法 官 鍾宇嫣以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 114 年 6 月 27 日 書記官 林錦源附表：
編號 保單名稱 保單號碼 承保期間 承保內容 1 個人健康險暨傷害險 0500第22CH1PH27271號 111年8月24日至112年8月24日 附加條款 富邦產物傷害保險（主約） 富邦產物傷害保險看護費用附加條款（附約） 2 家庭綜合保險單-丁式 0050第22CC1PS69052號 111年8月7日至112年8月7日 富邦產物地址內意外損失綜合保險保單條款第59條；富邦產物家庭綜合保險-丁式保單條款第八章「家事代勞費用保險甲式」第85條 3 個人健康險暨傷害險 0050第22CH1PS00066號 111年1月14日至112年1月14日 附加條款 富邦產物傷害保險（主約） 富邦產物傷害保險看護費用附加條款（附約） 附表一-1、個人健康險暨傷害險
編號 承保項目 請求金額 計算式 兩造是否爭執 1 P066傷害保險看護費用 10,000元 2,000元×5日 是 2 H011傷害醫療給付（實支實付型） 164,852元 否 3 H014傷害醫療給付（日額型）-住院治療 10,000元 2,000元×5日 否 4 H016傷害醫療給付（日額型）-住院生活 5,000元 否 5 P017個人住院安心療養給付 5,000元 1,000元×5日 否 共計 194,852元 附表一-2、家庭綜合保險單-丁式
編號 承保項目 請求金額 計算式 兩造是否爭執 1 C025家事代勞費用甲式 15,000元。 3,000元×5日 是 2 C135地址內意外損失綜合-住院生活補助保險金 15,000元 3,000元×5日 是 3 C138地址內意外損失綜合-住院安心療養保險金 5,000元 是 共計 35,000元 附表一-3、個人健康險暨傷害險
編號 承保項目 請求金額 計算式 兩造是否爭執 1 P045傷害醫療實支實付 100,000元 否 2 P060傷害醫療給付日額型-住院保險金 10,000元 2,000元×5日 否 3 P044傷害醫療給付日額型-住院慰問金 5,000元 否 4 P066傷害保險看護費用 10,000元 2,000元×5日 是 5 P017個人傷害住院安心療養給付 5,000元 1,000元×5日 否 共計 130,000元