臺中高等行政法院判決
地方行政訴訟庭
113年度簡字第81號
114年6月11日辯論終結
原 告 王桂花
送達處所：臺中市○○區○○○路0000○0號
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 石崇良
訴訟代理人 曹洪孝
上列當事人間核退自墊醫療費用事件，原告不服衛生福利部113
年6月25日衛部法字第1130012421號決定書，提起行政訴訟，本
院判決如下：
主 文
一、原告之訴均駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
緣原告在大陸地區因左側乳房腫物、乳腺癌、高血壓3級高 危、2型糖尿病、脂肪肝、雙肺結節等就醫，於民國111年2 月16日至25日住院診療9日，復因左乳腺浸潤性癌保乳術後( pT1c NOMO IB期)、雙肺結節、2型糖尿病、高血壓、雙側輸 卵管絕育術後、脂肪肝等就醫，於111年3月29日至5月9日住 院41日。原告前於111年7月12日向被告申請核退其上揭於大 陸地區自墊之醫療費用人民幣7萬2,840.91元（下稱前次申 請），經被告送請專業醫師審查，認原告在大陸地區於111 年2月16日至25日、111年3月29日至5月9日之2次住院（下稱 系爭2次住院）均非屬因不可預期之緊急傷病就醫，核定不 予給付（下稱前處分），經原告申請爭議審議、提起訴願亦 均遭駁回（下稱前爭議審定、前訴願決定）。嗣原告復於11 2年11月23日另檢具衛生福利部臺中醫院（下稱臺中醫院） 診斷證明書及大陸地區解放軍第九００醫院（下稱九００醫院） 病理科病理診斷報告書、免疫組化病理診斷報告書，再向被 告申請核退系爭2次住院診療自墊之醫療費用人民幣7萬2,84 0.91元（下稱本次申請），經被告送請專業醫師審查，仍認 原告系爭2次住院非屬因不可預期之緊急傷病就醫，故以112 年12月8日健保中字第1128413034號函核定不予給付（下稱 原處分）。原告對原處分不服，申請爭議審議，經衛生福利 部全民健康保險爭議審議會於113年3月7日以衛部爭字第112
3406102號審定書駁回（下稱爭議審定），原告仍不服，提 起訴願，經衛生福利部以113年6月25日衛部法字第11300124 21號決定書駁回其訴願（下稱訴願決定）。原告猶不服，提 起本件訴訟。
二、原告之主張及聲明:
㈠主張要旨：
原告因母親病危返鄉探親時，突發胸痛、胸悶、左手臂疼痛 、無法舉高等症狀，晚上睡覺無法翻身，疼痛難忍，也摸到 左乳房硬塊，遂於111年1月17日至醫院急診，經醫院建議轉 院至三甲醫院做超聲引導下穿刺活檢，確診為浸潤性乳腺癌 ，施行乳房左邊乳腺癌保乳切除及前哨淋巴活檢手術，住院 9天，術後進行放射性電療控制癌細胞復發和擴散轉移，住 院41天；原告罹患乳腺癌，回大陸探親期間發現重大傷病， 在大陸緊急就醫，確實符合全民健康保險法第55條第2款規 定，請求給付自墊之醫療費用。
㈡聲明：
⒈原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。
⒉被告應作成准予核退原告自墊醫療費用人民幣7萬2,840.91元 （折合新臺幣32萬2,706元）。
⒊訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯及聲明：
㈠答辯要旨：
⒈經被告依原告前次申請卷附之就醫資料審查，其內既無情況 緊急之相關描述，且該等病情或診斷亦非屬全民健康保險自 墊醫療費用核退辦法第3條所列之緊急傷病範圍，外觀上即 難認其屬於「因緊急傷病而就醫」之情形。原告雖於本次申 請時補附臺中醫院之診斷證明書及九００醫院之病理科病理診 斷報告書、免疫組化病理診斷報告書等資料，惟前者僅記載 診斷病名為「女性左側乳房乳頭及乳暈之惡性腫瘤」及辦理 重大傷病卡等語；而後者亦僅顯示病理診斷為「浸潤性乳腺 癌」「浸潤性乳腺小葉癌」，均不足以證明原告系爭2次住 院就醫當時之病情屬不可預期之緊急傷病。
⒉在專業實質判斷上，經被告將案件送請外科醫師審查，前次 申請之審查結果為「左乳腫塊3個月住院手術，非緊急傷病 ；住院檢查及放療，非緊急傷病」；本次申請被告依補附資 料再送專業審查，結果為「依據所附解放軍九００醫院於2022 年2月25日之病理報告為pT1c NOMx為第一期乳癌，並非不可 預期之重大傷病，也無立即之生命危險」。此外，本案於爭 議審議程序階段，衛生福利部全民健康保險爭議審議會曾委 請外科醫師審查，亦認原告系爭2次住院均非屬因不可預期
之緊急傷病而就醫。準於上述，本件原告系爭2次住院就醫 治療，既經多位專業醫師審查均認其病況不屬於「不可預期 之緊急傷病」，則被告以原處分否准原告申請，並無不妥。 ㈡聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所載之事實，除後述之爭點外，其餘為兩 造所不爭執，並有原告前次申請書暨大陸地區九００醫院病歷 、診斷證明書、寧德師範學院附屬寧德市醫院出院紀錄（下 合稱大陸地區醫院相關病歷資料）及醫療費用單據、前處分 、前爭議審定、前訴願決定、原告本次申請書暨臺中醫院診 斷證明書、九００醫院病理科病理診斷報告書、免疫組化病理 診斷報告書、原處分、爭議審定、訴願決定、前次申請及本 次申請之被告中區業務組審查參考清單等件（見本院卷第57 至161頁）附卷可稽，應可認定為真實。本件依原告主張及 被告答辯意旨以觀，兩造之爭點為：原告是否符合全民健保 法第55條第2款規定「因發生不可預期之緊急傷病，須在當 地醫事服務機構立即就醫」之核退自墊醫療費用要件？五、本院之判斷：
㈠本件應適用法規：
⒈全民健保法（下稱健保法）：
⑴第55條第2款：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申 請核退自墊醫療費用：……二、於臺灣地區外，因罹患保險人 公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須 在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主 管機關規定之上限。」
⑵第56條第2項：「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證 明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由 主管機關定之。」
⑶第63條第1項：「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之 醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之 醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關 專業機構、團體辦理之。」
⒉全民健康保險自墊醫療費用核退辦法（下稱核退辦法）： ⑴第2條：「全民健康保險（以下稱本保險）保險對象符合本法 第55條各款規定情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療 費用。」
⑵第3條：「本法第55條第1款及第2款所定緊急傷病，其範圍如 下：一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。二、急性腹痛、胸 痛、頭痛、背痛（下背、腰痛）、關節痛或牙痛，需要緊急
處理以辨明病因者。三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血 、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。四、急性中毒或急性 過敏反應者。五、突發性體溫不穩定者。六、呼吸困難、喘 鳴、口唇或指端發紺者。七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體 運動功能失調者。八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖 道異物存留或因體內病變導致阻塞者。九、精神病病人有危 及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。 十、重大意外導致之急性傷害。十一、生命徵象不穩定或其 他可能造成生命危急症狀者。十二、應立即處理之法定傳染 病或報告傳染病。」
㈡按健保法係提供全體國民在國內醫療之基本照護為原則，因 限於財源及社會資源之分配，故如國人於境外發生不可預期 情事而有當地就醫之必要時，為求有效調查及掌握當地醫療 資訊與健保給付之公平性，俾免影響健保財務之收支平衡， 故對於自墊醫療費之申請核退自應予以適當之規範（最高行 政法院101年度判字第559號判決意旨參照），衛生福利部為 執行健保法第55條之相關核退程序及標準等細節性、技術性 之事項而訂定之核退辦法，在上述範圍內經核與健保法之立 法意旨無違，亦符合授權明確性原則。
㈢原告不符合健保法第55條第2款規定「因發生不可預期之緊急 傷病，須在當地醫事服務機構立即就醫」之核退自墊醫療費 用要件。
⒈健保法第55條第2款申請核退自墊醫療費用之要件，需罹患核 退辦法第3條所定之公告特殊傷病或發生不可預期之緊急傷 病，且有在當地立即就醫之必要性。而所謂在當地立即就醫 之必要性，解釋上指的是若未立即就醫，有危害生命、身體 之危險。而關於前開是否屬不可預期之緊急傷病及需立即就 醫之必要性，觀之健保法第63條第1項規定，保險人應遴聘 具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，據以核付費用； 及核退辦法第5條第3項規定，保險人於必要時，得通知保險 對象補送第一項附表規定以外之其他證明文件，或至保險人 指定之醫事服務機構接受相關檢驗或檢查；同辦法第8條第2 項第2款規定，下列期間，不予計入前項處理期限：二、基 於審核需要，經保險人向醫事服務機構調閱病歷者：自通知 調閱之日起至病歷送達之日止。可知此一部份涉及醫理判斷 ，故於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之 資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查 有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫 院診所檢送相關紀錄或診療病歷以為審核之依據，應依診療 病歷及醫學專業而為專業判斷，並非被告或其承辦人員所能
逕予認定。復按行政法院就不確定法律概念，係以審查為原 則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生 之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、 高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率 預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之 判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬 性，而承認行政機關就此等事項之決定，享有判斷餘地，對 其判斷採取較低之審查密度，其可資審查之情形包括：（1 ）行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全 之資訊。（2）法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯 錯誤。（3）對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴 觸既存之上位規範。（4）行政機關之判斷，是否有違一般 公認之價值判斷標準。（5）行政機關之判斷，是否出於與 事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。（6）行政機 關之判斷，是否違反法定之正當程序。（7）作成判斷之行 政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。（8）行政機關 之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等 原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553 號解釋理由意旨參照），僅於行政機關之判斷有上揭審查程 序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事時，始得撤銷或 變更，否則司法機關不應僭越涉及專業領域之判斷餘地。因 此，被告對於原告是否符合健保法第55條第2款之要件，依 規定將原告就診之病歷資料送請專業醫師審查，並參酌醫師 提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性之醫學判斷，且 基於司法、行政權分立之原則，對於行政機關享有「判斷餘 地」之範圍，如無上述消極條件，司法機關縱或另有其他合 理基礎之不同認定，亦不得自居為行政機關，另為不同之判 斷。
⒉經查，原告向被告申請核退系爭2次住院診療自墊之醫療費用 ，因涉及醫理之專業領域，自非被告之一般承辦人員所能逕 予認定，故被告於審核原告是否符合健保法第55條第2款規 定要件時，除以原告檢附之診斷證明書、病歷等書面資料予 以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專業醫師之醫理見解， 作為審核之依據。而被告於原告前次申請時，曾將原告所提 供之大陸地區醫院相關病歷資料送請專業醫師審查，結果略 以：「左乳腫塊3個月住院手術，非緊急傷病；住院檢查及 放療，非緊急傷病」（見本院卷第159頁）。嗣於原告本次 申請時，被告再將原告另提出之臺中醫院診斷證明書、九００ 醫院病理科病理診斷報告書、免疫組化病理診斷報告書，連 同上開大陸地區醫院相關病歷資料，送請專業醫師審查，結
果為：「依據所附解放軍九００醫院於2022年2月25日之病理 報告為pT1c NOMx為第一期乳癌，並非不可預期之重大傷病 ，也無立即之生命危險」（見本院卷第161頁）；並再經衛 生福利部專業醫師審查原告上開病歷資料後，於000年0月00 日出具醫理見解：主訴症狀（即原告主張突發胸痛、胸悶、 左手臂疼痛、無法舉高等症狀）與常規乳房病史無直接關聯 ，2022年2月16日入院及出院小結，主診斷為乳房腫物，並 無原告以上主訴病史等語（見本院卷第173頁）。可見本件 經衛生福利部及被告送請專業醫師審查後，均就原告之相關 病歷資料等詳細審查後提出審查意見，渠等審視原告完整病 歷後提出之意見，有相當之專業與經驗為基礎，應可採信， 被告據此醫理判斷所為之原處分，有其判斷餘地，且經審理 後，未見有何裁量瑕疵之處，揆諸前揭說明，本院認應予以 尊重。
㈣原告雖主張其係因突發胸痛、胸悶、左手臂疼痛、無法舉高 等症狀，晚上睡覺無法翻身，疼痛難忍，也摸到左乳房硬塊 ，遂至醫院急診，嗣確診為浸潤性乳腺癌，施行手術而住院 9天，術後進行放射性電療控制癌細胞復發和擴散轉移而住 院41天，其符合緊急就醫之情形云云。然全民健康保險之保 障範圍，雖係對全體國民提供基本之醫療照護，惟囿於財源 之有限性與社會資源之分配正義，對於保險給付內容予以適 當之限制，舉世皆然。以我國全民健康保險之立法目的觀察 ，其主要係為照顧我國民眾因傷病或分娩而在國內特約保險 醫事服務機構施行醫療，至於國人如於境外發生不可預期情 事，必須於當地就醫，基於前述財源及社會資源分配等考量 ，除其醫療處置內容須屬合理且有必要者外，尚有核退金額 上限規定，其著眼無非在於世界各地醫療水準不一，計費方 式亦不盡相同，境外就醫之所有費用，若亳無限制予以核退 ，不僅會損害全民健康保險給付之公平性，對全民健康保險 財務之收支平衡亦將產生壓力。又依健保法第55條立法理由 可悉，為免造成不當鼓勵保險對象前往國外就醫之效應，並 合理節制長期旅居國外者之醫療資源利用，於第2款本保險 施行區域外之核退，限於不可預期之緊急傷病或分娩之情形 ，但考量部分特殊情形，授權保險人公告之特殊傷病，其就 醫亦得以核退，可知全民健保法申請核退自墊醫療費用之審 核乃採例外從嚴之法理。經查，原告雖主張係因突發胸痛、 胸悶而急診，然觀諸原告所提供之大陸地區醫院相關病歷資 料，均無原告此部分主張之記載，自難認原告係因核退辦法 第3條規定之「緊急傷病」而就醫，且依九００醫院病歷記載 ：原告因發現「左乳腺腫物3個月」而入院（見本院卷第60
頁），及寧德師範學院附屬寧德市醫院之入院診斷為「左乳 腺浸潤性癌保乳術後(pT1c NOMO IB期)、雙肺結節、2型糖 尿病、高血壓、雙側輸卵管絕育術後、脂肪肝」等節，顯與 健保法第55條第2款前段所稱之「因發生不可預期之緊急傷 病，須在當地醫事服務機構立即就醫」之要件不符，是原告 上揭主張，尚難為其有利之認定。
六、綜上所述，原告在大陸地區之系爭2次住院醫療並不符合健 保法第55條第2款之發生不可預期之緊急傷病及有立即就醫 必要等要件，被告依法駁回原告申請，於法有據，爭議審定 與訴願決定遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷原處分、爭 議審定及訴願決定，併請被告應依原告之申請，准予核退原 告自墊醫療費用人民幣7萬2,840.91元（折合新臺幣32萬2,7 06元），均無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經 本院斟酌後，認對本判決結果不生影響，爰不一一論駁，併 予敘明。
八、結論：本件原告之訴為無理由。
中 華 民 國 114 年 6 月 26 日 法 官 黃麗玲
上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於判決送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內，向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴裁判費新臺幣 3,000元；如未按期補提上訴理由書，則逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 114 年 6 月 26 日 書記官 蔡宗和