臺灣宜蘭地方法院民事簡易判決
113年度宜保險簡字第1號
原 告 陳來發
訴訟代理人 林世超律師
歐瓊心律師
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 傅祥原
王俊翔律師
上 一 人
複 代理人 葉庭嘉律師
曾俊倫律師
上列當事人間請求給付保險費事件，本院於民國114年5月15日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告為被告之要保人暨被保險人(保單號碼00000
0000-0)，主契約為「遠雄人壽美滿致富2增額終身壽險」，
另有附約「遠雄人壽住院醫療日額給付保險附約(103)RHN」
、「遠雄人壽真安心醫療保險附約(103)RSL」、「遠雄人
壽綜合住院醫療日額給付保險附約(103)RHO」。原告分別於
：㈠民國112年3月15日至112年4月1日(共18天，下稱系爭住
院期間㈠)，住院於臺北榮民總醫院員山分院，護理資料載明
「原告因甲狀腺術後，左側疝氣術後，右肩疼痛，長期偏頭
痛及頭暈、復健，主訴有頭暈及頭痛史，近日感頭暈及頭痛
加劇，尤其頭痛劇烈，至門診就醫，經醫師評估後入院治療
」等語，並支出醫療費用新臺幣(下同)21,636元。㈡112年11
月2日至112年11月20日(共19天，下稱系爭住院期間㈡)，住
院於臺北榮民總醫院員山分院，護理資料載明「主訴有頭暈
及頭痛史，近日感頭暈及頭痛加劇，至門診就醫，經醫師評
估後入院治療」等語，並支出醫療費用24,444元。惟原告依
上開保單向被告申請保險理賠，即住院日額醫療費用每日4,
000元，加計上開自費醫療費用，合計192,080元，均遭拒絕
。爰依保險契約之法律關係請求被告給付保險金，並依保險
法第34條規定給付年息1分之遲延利息。並聲明：被告應給
付原告192,080元，其中93,636元部分，自112年6月2日起至
清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。另98,444元部
分，自113年2月16日起至清償日止，按週年利率百分之10計
算之利息。請依職權宣告假執行。
二、被告則以：本件保險契約關於「住院」之定義為「被保險人
經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手
續並確實在醫院接受診療者。」系爭住院期間㈠部分，原告
因「頭痛」住院，惟原告此次住院接受之檢查及注射止痛藥
物，均為皮下注射療法，無涉外科手術措施且無須耗費鉅時
，顯於門診治療即可完成，並無住院必要性；系爭住院期間
㈡部分，原告因「頭痛、頭暈、甲狀腺功能低下、高血壓」
住院，惟原告此次住院主要接受口服藥物治療及注射止痛藥
物，非需住院始能完成，故均無住院必要性。是原告住院情
形與保險契約約定之住院定義未合，被告自無給付保險金之
義務等語。並聲明：原告之訴駁回。如受不利益判決，被告
願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、不爭執事項：
㈠原告以自己為要保人暨被保險人，向被告投保「遠雄人壽美
滿致富2增額終身壽險」(保單號碼000000000-0)，並附加「
遠雄人壽住院醫療日額給付保險附約(103)RHN」(下稱RHN附
約) 、「遠雄人壽真安心醫療保險附約(103)RSL」(下稱RSL
附約) 、「遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約(103)R
HO」(下稱RHO附約，與RHN附約、RSL附約合稱系爭保險契約
)。
㈡RHN附約、RHO附約於第2條、RSL附約於第4條對「住院」定義
為：本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或
傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受
診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及
精神衛生法第35條所稱之日間留院。
㈢臺北榮民總醫院員山分院112年3月31日診斷證明書之處置意
見記載：原告因頭痛，於112年3月15日入院，於112年4月1
日出院(即系爭住院期間㈠)。
㈣臺北榮民總醫院員山分院112年11月17日診斷證明書之處置意
見記載：原告因頭暈、頭痛、甲狀腺功能低下、高血壓，於
112年11月2日入院，於112年11月20日出院(即系爭住院期間
㈡)。
㈤關於系爭住院期間㈠、㈡之保險金給付，所涉約定如下：
⒈RHN附約：住院醫療日額保險金給付每日1,500元。
⒉RSL附約：視被保險人是否具醫療費用收據正本及明細表，按
下列兩方式之一，依其投保計劃給付保險金。
⑴實支實付型(具醫療費用收據正本及明細表)：
①病房費用保險金限額每日1,000元。
②加護病房費用保險金限額每日3,000元。
③住院醫療費用保險金限額每次60,000元。
④手術費用保險金限額每次50,000元。
⑤出院在家療養保險金限額每日600元。
⑵固定金額型(未具醫療費用收據正本及明細表) ：住院醫療日
額保險金每日1,000元。
⒊RHO附約：
⑴住院醫療日額保險金給付每日1,000元。
⑵出院後療養保險金給付每日500元。
四、本件原告依系爭保險契約請求被告給付保險金及遲延利息，
被告以原告所診斷之疾病並無住院必要，不符系爭保險契約
之住院定義而爭執。查：
㈠按保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼
續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，
經適當治療後已無住院必要；特約醫院對於住院治療之保險
對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對
象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。全民健康
保險醫療辦法（下稱醫療辦法）第11、12條分別定有明文。
又參諸醫療辦法係根據全民健康保險法（下稱健保法）第40
條第2 項規定授權頒訂；暨全民健康保險為強制性之社會保
險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事
故時，依本法規定給與保險給付。亦為健保法第1條第2項所
明定相互以觀，足徵為使全民健康保險制度，可以永續提供
民眾使用，自有合理規範使用醫療資源之必要，以避免不必
要的浪費，致損害社會保險之立法目的。而保險契約為最大
誠信契約，商業保險本質源於風險分擔概念，要保人繳納的
保費，係供作未來保險事故發生時，保險人可以多數要保人
先前繳納的保費，以風險分擔的方式，將事故被保險人一次
性的損害程度及範圍，予以有效降低。其中關於商業保險之
住院診療定額給付，一般係以被保險人因疾病或傷害，經醫
師診斷，必須入住醫院診療，且經正式辦理住院手續，確實
在醫院接受診療為要件。所謂醫師診斷，是否必須入院診療
，倘參諸前揭說明，自得參酌醫療辦法第11條及第12條規範
意旨解釋之，始符保險契約本旨。系爭保險契約所稱住院，
係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診
療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，所謂
「經醫師診斷，必須入住醫院診療時」，自得參酌醫療辦法
第11條規定意旨，將「可門診診療之傷病」及「保險對象所
患傷病，經適當治療後已無住院必要」等情形，排除於外。
㈡本件原告於系爭住院期間㈠，因頭痛住院治療，於系爭住院期
間㈡，則因頭暈、頭痛、甲狀腺功能低下、高血壓住院治療
，有原告所提之臺北榮民總醫院員山分院診斷證明書、出院
病歷摘要、護理部護理紀錄為證（見本院卷第26至36、40至
50頁）；又依護理紀錄所載，原告於系爭住院期間㈠，意識
清楚，日常生活可自理，疼痛指數多落在4至5分之尚可忍受
範圍，住院期間接受抽血等檢查，偶為止痛藥物注射，出院
前一日自述之疼痛指數為3分，於系爭住院期間㈡，意識清楚
，日常生活可自理，疼痛指數多落在5至7分，住院期間為身
體檢查，偶為止痛藥物注射，出院前一日自述之疼痛指數為
6分；參以臺北榮民總醫院蘇澳分院函文內容，原告因慢性
頭痛、頭暈，經常間歇發作，影響日常生活且不規則就診，
故以住院藥物控制及檢查看是否有腦部結構問題，住院期間
所為之病情處置為：病狀控制、排定檢查、排除可治療原因
等語，有該院113年12月31日北總蘇醫字第1130002975號函
文在卷可佐(見本院卷第308頁)，是原告於系爭住院期間㈠、
㈡之症狀為「慢性頭痛、頭暈」，而住院施以治療之方式為
「藥物控制」及「排定檢查」。然原告罹患之慢性疼痛及頭
暈，一般常予以口服藥物處理，若可以注射劑型作為較為快
速之治療，原告於系爭住院期間㈠、㈡所投予之治療，為Lyac
ety、Celebrex、Imimine、Xanax、Licodin等一般止痛、止
暈及抗焦慮藥物，其中止痛藥物主要為Celebrex 200mg膠囊
，每天1粒，Lyacety止痛針則於系爭住院期間㈠、㈡分別注射
1次、2次，均在常規範圍，非顯著之高劑量；而原告於系爭
住院期間㈠、㈡之身體檢查，所記錄之異常僅有右肩劇烈疼痛
與活動受限，並有右腋瘀血，此與頭痛頭暈均為可推估關聯
，神經學身體檢查則皆無異常發現，住院治療過程原告雖有
間歇性頭昏，系爭住院期間㈠可能合併有情緒變化，系爭住
院期間㈡有步態不穩，但並沒有進一步客觀異常之紀錄。在
其他檢查方面，原告系爭住院期間㈠曾做血球計數、血液生
化、頸動脈超音波、胸部X光、心電圖、腦波、周邊神經傳
導等檢查。系爭住院期間㈡又加做心臟超音波檢查。上開各
項生化、超音波及電氣生理檢查，結果皆未發現與主訴有關
之客觀異常狀況。從而，原告之身體檢查，並未見有與其主
訴相關，或是需要住院之異常，其所接受之進一步抽血、超
音波檢查及藥物治療，依照一般醫療常規，率可於門診施行
，無法看出門診或住院施行該等檢查與藥物治療，有何顯著
不同等語，業據本院檢附臺北榮民總醫院員山分院病歷資料
，函詢鑑定機關國立臺灣大學醫學院附設醫院明確，並有該
院鑑定報告書附卷可憑（見本院卷第318頁）。本院審酌國
立臺灣大學醫學院附設醫院，屬於教學醫院，兼有醫學理論
與臨床實務經驗，且立於醫療專業之中立第三者，其指出原
告屬於慢性頭痛、頭暈患者，於門診即可施以藥物治療或身
體檢查，病歷中並未載明原告有特殊突發狀況或異常，而需
住院並為處置措施等情，自得做為判斷原告有無住院診療必
要性之依據。
㈢國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定報告書雖併提及：是否需
住院，也可能因醫療資源、設備與治療計畫的差距而有所不
同，本院具備完整的檢查及治療設備，部分病情可在門診進
行管理，減少住院需求，然而，地方醫院或區域醫院的資源
與專科支援可能比較有限，為確保病人安全，部分治療可能
需於住院期間完成，因此，無法單純以在本院不需住院的結
論直接推及其他醫院等語（見本院卷第318頁）。經本院函
詢臺北榮民總醫院員山分院關於原告在系爭住院期間㈠、㈡所
為之藥物治療及各項生化、超音波及電氣生理檢查，無法在
門診治療之原因為何，該院函覆稱：⒈檢查可以在門診實施
但藥物調整住院為佳。⒉原告屬於頑固型頭痛，若於門診調
藥，須2至3天調整一次，住院調整藥物，同時觀察用藥反應
。⒊有些檢查於門診排檢須等待更長時間，住院檢查也較不
影響病情等語，有該院114年3月27日北總蘇醫字第11400008
23號函在卷可參(見本院卷第398頁)，可徵原告之慢性疼痛
及頭暈症狀所為之各項身體檢查及藥物治療，於門診均可為
之，該院雖稱住院可減少原告等待排檢期間及有利藥物調整
，然此等屬便利原告或提供較周全照顧之醫療考量，而非基
於「病人非住院即無法施以治療」之生命、身體安全考量，
自難以此逕為有利原告之認定。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約及保險法之規定，請求被告
給付192,080元及按週年利率百分之10計算之利息，為無理
由，應予駁回。原告之訴訟既經駁回，其促請本院職權宣告
假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法及所提證
據，經審酌後均與判決結果不生影響，爰不另一一論述，附
此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 6 月 6 日
宜蘭簡易庭法 官 高羽慧
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日之不變期間內，向本院
提出上訴狀（應附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 6 月 9 日
書記官 林欣宜
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