臺北高等行政法院判決
高等行政訴訟庭第三庭
109年度訴字第1265號
112年9月7日辯論終結
原 告 楊弘仁
訴訟代理人 陳國華 律師
複 代理 人 呂函諭 律師
訴訟代理人 莊文玉 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 石崇良（署長）
訴訟代理人 林家祺 律師
複 代理 人 陳何凱 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國
109年9月2日衛部法字第1090013229號訴願決定，提起行政訴訟
，本院判決如下：
主 文
一、被告民國108年4月2日健保桃字第1083009640號處分、民國1 08年5月10日健保桃字第1083010511號函、衛生福利部民國1 08年11月15日衛部爭字第1083403168號爭議審定書以及衛生 福利部民國109年9月2日衛部法字第1090013229號訴願決定 書對於原告不利部分均撤銷。
二、訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件被告代表人原為李伯璋，嗣於訴訟進行中變更代表人為 石崇良，並經變更後代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷三第 343-345頁），核無不合，應予准許。
二、事實概要：
原告為○○○○醫院（下稱○○醫院）之負責醫師，被告於民國10 5年10月13日至106年2月16日行政調查，發現該院外科醫師 李○傑有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，向被 告虛報醫療費用之情事。案經被告以106年5月16日健保查字 第1060044250號函核處○○醫院停約外科（診療科別：03）住 院業務1年；106年6月12日以健保桃字第1063010092號函追 扣虛報醫療費用計3,416,479點，後以107年7月16日健保查 字第1070044372號函減列張○信等25位保險對象計26筆住院 費用，合計2,439,071點，不列為虛報金額。被告就上開虛 報醫療費用點數扣除逾行政罰裁處時效3年之病患之後，尚
有病患葉○煜、陳○琪、張○昀、官○虹、陳○蕙、周○祥等6名 保險對象之醫療費用計648,969點未逾裁罰時效，遂依全民 健康保險法第81條第1項規定，以108年4月2日健保桃字第10 83009640號處分書（下稱被告108年4月2日處分書），處原 告虛報醫療費用新臺幣（下同）604,941元（648,969點乘以 北區醫院總額105年第3季公告之平均點值0.93215769）之15 倍罰鍰，即9,074,115元。嗣原告申請複核，經被告重新審 核，以108年5月10日健保桃字第1083010511號函（下稱被告 108年5月10日函）核定僅張○昀之醫療費用94,172元（即105 年5月15日至18日住院費用101,026點）列入虛報，改核處虛 報15倍罰鍰計1,412,580元。原告對被告108年4月2日處分書 、被告108年5月10日函不利部分仍有不服，向衛生福利部全 民健康保險爭議審議會申請爭議審議，經衛生福利部108年1 1月15日衛部爭字第1083403168號審定書（下稱爭議審定） 審定申請審議駁回。原告續而提起訴願，經訴願決定駁回， 遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴主張及聲明：
㈠、被告108年4月2日處分書與被告108年5月10日函性質為行政罰 ，且裁處之事實依據僅有張○昀之94,172元（101,026點）醫 療費用。被告於本件訴訟過程中將被告108年5月10日函之理 由自裁罰變更為違約罰並進而將其所謂「不受三年裁處權期 間限制之16位病患總計1,621,896點」累加計算作為判斷情 節重大要件主張，已改變被告108年4月2日處分書與被告108 年5月10日函之本質，該行政處分理由之追補不合法。若准 許追補理由，該16位病例之事實已橫跨新舊法，依照行政罰 法第5條規定，依修正前全民健康保險法第72條規定，被告 至多僅能裁處原告2倍罰鍰，被告108年4月2日處分書與被告 108年5月10日函處以15倍罰鍰亦明顯違法而應予撤銷。㈡、被告106年5月16日健保查字第1060044250號函對被告108年4 月2日處分書、被告108年5月10日函無構成要件效力，本件 仍應就原告有無虛報張○昀醫療費用之情事進行實質認定。 另案檢察官認同原告並未虛偽申報張○昀醫療費用而未予起 訴。張○昀並非接受減肥手術（胃間隔術），無庸符合行為 時全民健康保險醫療費用審查注意事項第48點之BMI數值。 張○昀接受經皮內視鏡右側橫膈膜修補術及RY胃繞道手術之 前，業經105年2月23日上消化道攝影確認具有橫膈膜疝氣（ hiatal hernia），105年5月16日術前胃鏡檢查亦再次顯示 張○昀具有橫膈膜疝氣，並無本件爭議審定時衛生福利部醫 療專家專業審查結果所稱術前無橫膈膜疝氣影像檢查報告之 情形。
㈢、本件並無被告所稱經皮內視鏡右側橫膈膜修補術及RY胃繞道 手術之施行不符醫療常規之情事。張○昀於接受本件手術以 前，為治療其胃食道逆流（GERD）之症狀，已使用長達一年 半之胃食道逆流口服藥物耐適恩（Nexium）進行藥物治療， 卻仍未改善，經過李○傑醫師於105年2月23日進行上消化道 攝影檢查判斷張○昀除胃食道逆流外尚有橫膈疝氣等情形， 為避免張○昀需終生服用耐適恩及承擔長期服用該藥導致骨 質疏鬆、肺部感染的後遺症風險，李○傑醫師始依其專業判 斷認為應進行手術治療，被告主張李○傑醫師未施以保守治 療云云，顯與事實不符。
㈣、被證28、34、37、44均屬傳聞證據，應無證據能力。縱本院 認有證據能力（假設語），依據行政訴訟法第163條第4款及 第164條第1項規定，被告有提出原處分卷二第2頁專業審查 醫師、原處分卷二第38頁申復專業審查醫師、被證28、34、 37、44審查醫師之姓名及學經歷背景文書之義務。茲因被告 無理拒絕提出，依行政訴訟法第165條第1項規定，應認原告 關於所謂審查醫師之意見具有重大錯誤且並非由符合本件張 ○昀所涉及醫療領域之審查醫師所出具之主張為真實，且被 告所謂審查醫師之意見不得作為本案裁判基礎之證據資料。 被證2○○醫院自清點數部份，僅係基於尊重被告而以最為嚴 格態度進行自清，原告對於本案事實並無自認。㈤、被告108年5月10日函僅將張○昀101,026點列為虛報點數（惟 原告否認有虛報情形），根本不符合被告108年5月10日函所 援引之法令即全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（ 下稱特管辦法）第43條第3款所定違約虛報點數超過15萬點 之情節重大構成要件，被告108年5月10日函竟仍將與本件無 涉之其他案例列入情節重大之計算基礎並據此裁處原告15倍 罰鍰，實有認定事實及適用法令之重大違誤。
㈥、聲明：如本判決主文。
四、被告答辯及聲明：
㈠、本案送交專業審查之醫藥專家係按法規及衛生福利部中央健 康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則（000年0月00日生 效施行，下稱「醫藥專家遴聘原則」）規定選任，其負責審 查之醫師均具「外科專科及消化外科次專科」資格，部分亦 具有大腸直腸外科次專科資格。本件3位專審醫師均曾於區 域醫院擔任外科主任，其中審查醫師甲更曾執業於醫學中心 ，具外科專科丶消化外科次專科及大腸直腸外科次專科資格 ，執業年資為33年。審查醫師乙、丙亦均曾執業於區域醫院 ，並均具有外科專科及消化外科次專科資格，審查醫師乙執 業年資為27年，審查醫師丙執業年資為33年，則原告稱被告
於本案之醫藥審查專家非專精於「食、道、胃」等上消化道 ，顯非事實。被告所招聘之醫藥審查專家依法均需具一定之 專業背景（年限、科別及未受懲處）。被告依法又無片面公 布該醫藥審查專家個人資料之授權依據，若未來於徵選時加 入公開姓名之條款，參酌各醫藥審查專家均為無給職，勢必 造成被告於現實上招不到醫藥審查專家之困境。若任意揭露 醫藥審查專家具個人識別性之資料，將導致受聘之醫藥專家 遭受不必要之困擾與壓力，進而影響其公正性及專業性。在 現行法令尚未完備保護鑑定人之下，被告僅得提供無法形塑 個別醫藥審查專家「個體識別性」資訊，以保障醫藥審查專 家免於不必要之困擾與壓力，若原告就醫藥審查專家之專業 意見不認同，亦得透過訴訟程序就特定醫學論述反駁，對於 原告而言，並未因此陷於極端不利之地位，本案反而係因證 據偏在於原告，而使被告陷於不利之訴訟地位。本案為行政 訴訟程序，不適用刑事訴訟法上之傳聞法則。
㈡、按最高行政法院100年度判字第1265號判決之見解認為，改制 前行政院衛生署依據修正前全民健康保險法第51條第1項、 第52條授權，訂定醫療服務審查辦法、中央健康保險局醫療 服務審查委員會設置辦法，是現行法規對審查醫師之專業及 客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代 表性，並獨立辦理審查業務，機關無法干預其審查業務之進 行，且其審查內容具有專業性，機關亦有遵守之義務，而有 判斷餘地。故審查委員會及審查醫師之審查意見，除有顯然 違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。本件被告援引 之與上述判決所援引之醫療服務審查辦法相同，對審查醫師 之專業及客觀執行職權均有明確規範。是被告作成108年5月 10日函所依之判斷應構成判斷餘地，機關與法院均應尊重專 業醫師之專業判斷。
㈢、被告質疑張○昀於105年2月23日進行上消化道攝影之真實性（ 即質疑原證15、15-1之形式真正）。有疑者係：張○昀前次 門診之時間為104年3月3日（本院卷三第124頁），張○昀於1 05年2月23日回診時為何能知道當天李○傑醫師會安排上消化 道攝影檢查，而提前於前1晚12點前空腹？若張○昀並未於前 1晚12點前空腹，當日又為何得於上午10點29分44秒完成上 消化道攝影檢查？又此上消化道攝影檢查於原告向被告申報 健保費用時並未提出，申復階段亦未提出，為何於訴訟階段 突然提出？上消化道攝影檢查報告若係屬於可編輯之狀態， 被告得合理懷疑原告稱張○昀於105年2月23日有進行上消化 道攝影檢查之真實性。
㈣、若張○昀檢測出橫膈膜疝氣(Diaphragmatic hernia)及胃食道
逆流，則須以經皮內視鏡右側橫膈膜修補術治療。惟橫膈膜 疝氣只能透過電腦斷層掃描得出，然而食道裂孔疝氣（Hiat al hernia）得透過上消化道鋇劑攝影及電腦斷層掃描檢查 得出。原告未於術前為病患做電腦斷層掃描，若只於105年2 月23日做上消化道鋇劑攝影（假設語），不可能判斷張○昀 有無橫膈膜疝氣，且臺北榮民總醫院已經確認無法透過上消 化道攝影判斷張○昀有橫膈膜疝氣或管道阻塞之情形。原告 既然沒有替張○昀施行經皮內視鏡右側橫膈膜修補術之理由 ，但卻仍聲稱有做，並將此手術改造成RY胃繞道手術。若原 告為治療胃食道逆流做RY胃繞道手術（標準的減肥手術）， 並將繞過150-200公分之小腸，將導致手術後之結果犧牲150 -200公分之腸道營養（若係為治療胃食道逆流應屬不必要） 。依循上開思考脈絡，被告依據張○昀之病歷資料、當時之 醫療紀錄、李○傑醫師之證詞及原告所提出之期刊論文，得 合理推論李○傑醫師當時實際執行之手術應係以RY胃繞道手 術作為減肥手術即實際目的，惟因無法據此申報健保費，而 以經皮內視鏡右側橫膈膜手術作為形式上之申報手術。臺北 榮民總醫院之三次鑑定意見皆未肯認張○昀於進行手術當時 患有胃食道逆流及橫膈膜疝氣。原告自行提出之肥胖外科雜 誌論文亦支持被告之論點。又原告先收取張○昀自費金額100 ,000元，再就已收取之自費項目重複向被告虛報請領醫療費 用，已構成全民健康保險法第81條之不正當行為。被告並非 係以原告申報不實手術代碼核刪健保點數，而係以原告申報 不實手術核刪。
㈤、按全民健康保險法第81條、全民健康保險法罰鍰注意事項（ 下稱罰鍰注意事項）第7條第4款及特管辦法第43條之規定， 只需保險醫事服務機構違約虛報點數超過15萬點，並有虛報 保險對象住院診療，即構成特管辦法第40條第1項第2款所稱 之情節重大，被告得依全民健康保險法第81條、罰鍰注意事 項第7條第4款規定處以申報費用15倍之罰鍰。又特管辦法第 43條第3款所謂違約虛報點數超過15萬點，係指保險醫事服 務機構有虛報點數超過15萬點之違法事實即可，不以被告對 於該15萬點數皆有裁處罰鍰為必要，故此部分之操作不適用 行政罰法第27條規定，其關於虛報點數之計算，自不限於3 年裁處權時效以內之虛報點數。又本院109年度訴字第721號 判決並未撤銷被告106年5月16日健保查字第1060044250號函 之停約處分，故上開停約處分對於本件認定原告有違約虛報 點數超過15萬點之構成要件效力，自應予維持。原告違反誠 實申報醫療費用之行政契約義務，被告依約計罰者應屬違約 罰，不適用行政罰法第27條之3年裁處權時效。
㈥、聲明：原告之訴駁回。
五、前開事實概要欄所載事實，有被告106年5月16日健保查字第 1060044250號函（原處分卷一第1-4頁）、被告106年6月12 日健保桃字第1063010092號函（原處分卷一第5-6頁）、被 告107年7月16日健保查字第1070044372號函（原處分卷一第 45-46頁）、被告108年4月2日處分書（本院卷一第21-23頁 ）、被告108年5月10日函（本院卷一第25-26頁）、爭議審 定（本院卷一第30-36頁）、訴願決定（本院卷一第39-46頁 ）等在卷可證，足以認定有調查、處罰與提起救濟之過程。六、本件爭點：
㈠、被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函是否應合併觀 察為本件被告對於原告所為之裁罰處分或違約罰？㈡、被告106年5月16日健保查字第1060044250號函是否有行政處 分之構成要件效力？
㈢、被告之醫藥專家審查意見是否具有判斷餘地？其證據能力或 證明力如何？
㈣、原告就張○昀之醫療費用94,172元是否有以不正當行為或以虛 偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫 療費用？
㈤、被告是否違法適用特管辦法關於情節重大之要件？七、本院的判斷：
㈠、被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函應合併觀察為 本件被告對於原告所為之裁罰處分
１、全民健康保險法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽 之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療 費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費 用二倍至二十倍之罰鍰；……」罰鍰注意事項第1點規定：「 一、保險人為執行全民健康保險法（以下稱本法）有關罰鍰 處分事項，特訂定本注意事項。」第7點第4款規定：「七、 保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳 述而申報醫療費用者，其罰鍰標準如下：㈣符合全民健康保 險醫事服務機構特約及管理辦法所定情節重大者，處十五倍 罰鍰。」特管辦法第43條第3款規定：「第四十條第一項第 二款、第四款所稱情節重大，指下列情事之一：三、違約虛 報點數超過十五萬點，並有虛報保險對象住院診療。」查， 罰鍰注意事項是主管機關即被告為執行全民健康保險法有關 罰鍰處分事項所訂定，其第7點第4款第㈣目規定保險醫事服 務機構以不正當行為或虛偽申報醫療費用情節重大者，其罰 鍰標準為15倍罰鍰，並須具備特管辦法第43條第3款所規定 情節重大之要件，核屬為行使裁量權而訂頒之解釋性規定及
裁量基準，並無逾越全民健康保險法第81條第1項規定之範 圍，自得予以適用。
２、「行政處分以書面為之者，應記載下列事項︰……二、主旨、事 實、理由及其法令依據。」「（第1項）違反程序或方式規 定之行政處分，除依第111條規定而無效者外，因下列情形 而補正︰……二、必須記明之理由已於事後記明者。(第2項)前 項第2款至第5款之補正行為，僅得於訴願程序終結前為之； 得不經訴願程序者，僅得於向行政法院起訴前為之。」固為 行政程序法第96條第1項第2款及第114條第1項第2款、第2項 所明定。然上開規定係就書面行政處分未附理由之情形為規 範，如行政處分已記明理由，惟因略欠具體完備，致於行政 訴訟程序中發生爭議，原處分機關為釐清其疑義，而於訴訟 程序中追補法律上或事實上之理由，如其追補之理由係原處 分作成時即已存在，並不改變原處分之性質，且無礙於當事 人之防禦，基於程序經濟原則，於法並無不許。３、查，被告108年4月2日處分書認定葉○煜、陳○琪、張○昀、官○ 虹、陳○蕙、周○祥等6名保險對象之醫療費用計604,941元， 是原告之外科醫師李○傑以違反全民健康保險法第81條第1項 規定之方式所虛報，情節重大，於是處原告15倍罰鍰9,074, 115元（本院卷一第21-23頁），原告不服，申請複核，由於 衛生福利部於107年6月12日衛部爭字第1063405924號爭議審 議審定書，已經先行認定葉○煜、陳○琪、官○虹、陳○蕙、周 ○祥等5名保險對象並無虛報醫療費用之情形，因為其主診斷 為起因於熱量過多的病態（重度）肥胖、新陳代謝症候群而 申報住院費用，並非被告所稱胃潰瘍，於被告訪查時並已稱 有肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等問題，又依病歷顯示， 陳○蕙有高血脂、葉○煜有糖尿病、陳○琪有糖尿病與高血脂 、官○虹有高血糖及高血脂，其等BMI值均在29.5至37.2之間 ，足見雖未達健保給付或減重手術適應症之條件，惟並非無 肥胖或新陳代謝疾患，則被告逕認不實申報住院醫療費用亦 屬不妥（本院卷一第322-331頁），然關於張○昀的部分仍屬 虛報，因張○昀於被告訪問時陳稱：「103年11月係做腹腔鏡 胃縮小手術，105年5月因胃食道逆流嚴重，再次手術，也是 用腹腔鏡手術」等語，原告以主診斷其他減肥手術之其他併 發症申報張○昀105年5月15日至18日住院費用101,026點（主 手術：經皮內視鏡右側橫膈膜修補術），惟張○昀在術前無 橫膈膜疝氣之診斷，施行橫膈膜疝氣修補術不符合醫療常規 （本院卷一第319頁）等情，並經訴願決定予以維持（本院 卷一第333-370頁），可知關於葉○煜、陳○琪、官○虹、陳○ 蕙、周○祥的部分業經醫藥審查專家認定並非不實申報醫療
費用，故被告108年5月10日函將葉○煜、陳○琪、官○虹、陳○ 蕙、周○祥等5名保險對象予以剔除，並將被告108年4月2日 處分書變更為僅維持認定虛報張○昀健保費用94,172元，加 計張○昀以外其餘虛報點數病患之虛報點數後超過15萬點， 仍屬情節重大，處原告15倍罰鍰1,412,580元（本院卷一第2 5、68頁）。
４、又查，原告仍然不服被告108年4月2日處分書、被告108年5月 10日函，遂提起爭議審議，經本件爭議審定認為因衛生福利 部在原告另案不服停約處分（即被告106年5月16日健保查字 第1060044250號函及106年8月14日健保查字第1060044353號 函）所提起的爭議審議程序中重新審核後，仍認為包括張○ 昀在內的13位保險對象15筆住院費用共計1,132,751點屬於 虛報（衛生福利部107年6月12日衛部爭字第1063405924號全 民健康保險爭議審定書附表1、3，本院卷一第301-331頁） ，故本件爭議審議以之作為本件具有情節重大的理由等情， 有本件爭議審定書可參（本院卷一第34-35頁）。在原告起 訴後，被告為了符合情節重大的15萬點所加計的其餘虛報點 數病患，於本院審理時先辯稱因為本件是違約罰所以可以加 計不限於3年內時效的虛報點數，是指張○昀以外之其餘5人 ，有109年11月30日被告答辯㈠狀可參（本院卷一第78頁）。 之後被告又改稱是指107年7月16日健保查字第1070044372號 函所稱3年裁處權期間外16位病患34件申報點數1,621,869點 ，即張○綝、陳○祥、陳○綸、林○璇、何○秋、江○蓁、袁○榛 、陳○姍、蔡○婷、張○禎、陳○容、陳○寧、陳○卉、莊○淑、 張○芬及許○倩，有110年4月9日被告行政陳報㈢狀可參（本院 卷二第14-16頁），並稱這是檢察官刑案未處理的虛報案件 部分，是被告要補充108年4月2日處分書的理由，因為原告 違反誠實申報醫療費用之行政契約義務，應屬違約罰而不適 用行政罰法第27條之3年裁處權時效，被告本於行政契約所 生請求權，應適用行政程序法第131條第1項5年消滅時效云 云，有被告110年9月22日、111年4月19日本院準備程序筆錄 、被告112年8月21日言詞辯論意旨狀可參（本院卷二第92、 94、95、308-311頁、本院卷四第174-186頁），惟被告於言 詞辯論期日關於不實虛報點數之計算方式，又變更為以被告 107年7月16日健保查字第1070044372號函（本院卷一第93頁 ）所列1,132,751點虛報點數扣除被告108年5月10日函所列 葉○煜等5人之非虛報點數，虛報醫療費用共計584,808點(計 算式：1,132,751-116,242-109,968-107,632-114,218-99,8 83=584,808)，有被告112年8月21日行政言辯意旨狀可憑（ 本院卷四第184頁）。此外，被告並辯稱被告108年5月10日
函是變更並取代被告108年4月2日處分書的第二次裁決，故 本件所謂原處分應以被告108年5月10日函為準，而不包含被 告108年4月2日處分書，有被告111年6月1日陳述意見狀、被 告112年8月21日言詞辯論意旨狀可參（本院卷二第429、431 頁、本院卷四第177頁），故被告認為原告訴請撤銷被告108 年4月2日處分書為無權利保護必要云云，有被告111年9月14 日行政陳述意見㈤狀可參（本院卷三第80頁）。５、再查，被告108年4月2日處分書之抬頭為「衛生福利部中央健 康保險署罰鍰處分書」，主旨敘明原告違反全民健康保險法 第81條，應處以15倍罰鍰9,074,115元，說明欄一、記載受 處分人即原告之基本資料，二、記載事實及理由為李○傑醫 師虛報住院醫療費用604,941元，三、法令依據記載全民健 康保險法第81條第1項、罰鍰注意事項第7點第4款與行政罰 法第27條第1項、第2項規定，處分書所附15倍罰鍰核算表記 載葉○煜、陳○琪、張○昀、官○虹、陳○蕙、周○祥等6名保險 對象之虛報金額計604,941元，15倍罰鍰金額為9,074,115元 ，並附上繳款單（本院卷一第21-24頁）。被告108年5月10 日函的主旨則是改處以虛報金額94,172元之15倍罰鍰1,412, 580元。說明欄記載被告重新審核，僅張○昀94,172元列入虛 報，爰改核處虛報15倍罰鍰1,412,580元，所附15倍罰鍰核 算表僅有張○昀，並附上繳款單（本院卷一第25-26頁）。在 原告依序提起爭議審議、訴願程序中，被告的答辯仍認本件 是罰鍰性質並引用行政罰法第27條關於3年裁處權行使期間 之規定，有被告108年6月21日健保桃字第1083011338號全民 健康保險爭議案件健保署意見書及健保爭議案審議意見附表 （爭議審議卷第20-25頁）、被告109年1月21日健保桃字第1 093008228號函及答辯書、被告109年3月27日健保桃字第109 3008974號函可參（訴願卷未編頁碼），綜上可知，被告108 年4月2日處分書已引用行政罰法等相關法令將違反全民健康 保險法第81條之罰鍰定性為行政罰，並藉由15倍罰鍰核算表 可知是將葉○煜、陳○琪、張○昀、官○虹、陳○蕙、周○祥等6 名保險對象之虛報點數648,969點構成特管辦法所定違約虛 報超過15萬點之情節重大而處以15倍罰鍰。被告108年5月10 日函則僅留存張○昀之虛報點數，雖仍處15倍罰鍰，但並未 說明有如何違約虛報超過15萬點之情形，且本件爭議審定書 及訴願決定均維持被告108年4月2日處分書、被告108年5月1 0日函屬於行政罰之見解，可知被告是於原告起訴後始追補 理由改稱被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函屬 於違約罰。
６、綜上可知，在被告作成108年4月2日處分書後，被告依原告申
覆所另外作成的108年5月10日函，並未如同被告108年4月2 日處分書所具備的完整行政處分的主旨、事實、理由、法令 依據及救濟教示條款，而僅是在主旨、說明與15倍罰鍰核算 表敘明虛報金額僅剩張○昀94,172元，15倍罰鍰1,412,580元 ，後續的爭議審定與訴願標的也都一併審查被告108年4月2 日處分書、被告108年5月10日函。依此脈絡觀察，被告108 年5月10日函並未變更取代被告108年4月2日處分書，而只是 將被告108年4月2日處分書關於罰鍰的金額予以減縮，所以 被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函兩者應是同 時並存合併適用才能完整發生效力，被告108年5月10日函只 發生了減縮被告108年4月2日處分書關於虛報人數、金額及1 5倍罰鍰的效果，分別從6人減縮為1人、虛報金額從604,941 元減縮為94,172元、15倍罰鍰從9,074,115元減縮為1,412,5 80元，被告108年5月10日函並不具備獨立於被告108年4月2 日處分書成為單獨行政處分的效果。被告108年4月2日處分 書、被告108年5月10日函仍維持行政罰的性質，並沒有變更 為違約罰，被告108年5月10日函也不是第二次裁決。由於行 政罰與違約罰性質不同，無從任由被告於起訴後予以變更， 而損及人民受憲法、行政程序法、全民健康保險法、訴願法 、全民健康保險法爭議事項審議辦法等法令所保障的正當行 政程序，以及本件涉及人民財產權受侵害，被告所追補之違 約罰理由並非原處分作成時即已存在，且已改變原處分之性 質，有礙當事人之防禦，是依前述法律規定與實務見解，被 告在原告起訴之後始追補理由改稱違約罰性質，應加計3年 裁處權期間以外其餘病患申報點數以致超過15萬點云云，於 法不合，不應准許被告之追補理由。本件仍應以被告108年4 月2日處分書、被告108年5月10日函的行政罰性質作為審理 對象，且所謂情節重大是以原告起訴前本件爭議審定書所稱 包括張○昀在內的13位保險對象15筆住院費用共計1,132,751 點屬於虛報（本院卷一第34-35頁）。
㈡、被告106年5月16日健保查字第1060044250號函停約處分並無 行政處分之構成要件效力
１、按行政處分除非具有無效之事由而無效外，具有存續力，在 未經撤銷、廢止或未因其他事由失效前，其效力繼續存在（ 行政程序法第110條第3項參照）。又一有效之行政處分，原 處分機關以外之國家機關，包括法院，除非是有權撤銷機關 ，均應尊重該行政處分，並以之為行為之基礎，此即所謂「 行政處分之構成要件效力」。因而有效行政處分（前行政處 分）之存在及內容，成為作成他行政處分（後行政處分）之 前提要件時，前行政處分作成後，後行政處分應以前行政處
分為其構成要件作為決定之基礎，後行政處分成為行政訴訟 之訴訟對象時，由於前行政處分並非訴訟對象，後行政處分 之受訴行政法院，並不能審查前行政處分之合法性，前行政 處分之合法性應由以前行政處分為程序對象或訴訟對象之訴 願機關或行政法院審查之（最高行政法院110年度上字第526 號判決意旨參照）。
２、100年1月26日修正公布、102年1月1日施行之全民健康保險法 第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告 、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以 其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍 之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務 機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費 用內扣除。」（修正前全民健康保險法第72條規定：「以不 正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申 報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰 鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構 因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」）10 1年12月28日修正發布即現行特管辦法第40條第1項第2款規 定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終 止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別 、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1 年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申 報醫療費用，情節重大。……」（修正前特管辦法第38條第1 項第2款規定：「服務機構有下列情事之一者，保險人應予 終止特約。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目 或科別停約1年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報 告或陳述，申報醫療費用，情節重大。……」）特管辦法第43 條第3款規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大， 指下列情事之一：……三、違約虛報點數超過15萬點，並有虛 報保險對象住院診療。……」（修正前第40條第3款規定：「 第38條第1項第2款所稱情節重大，指下列情事之一：……三、 違約虛報點數超過15萬點，並有虛報保險對象住院診療。…… 」）經核上開特管辦法規定，屬被告對特約保險醫事服務機 構之管理所必要，並未逾越全民健康保險法第66條第1項（ 修正前同法第55條第2項）授權意旨而加諸法律所無之限制 ，亦與全民健康保險法之立法目的相合，而與行政程序法第 150條規定對於法規性命令之要求無違，自得適用。３、被告辯稱是依據停約處分即被告106年5月16日健保查字第106 0044250號函及被告106年8月14日健保查字第1060044353號 函之醫藥審查專家所為判斷，而作成本件被告108年4月2日
處分書、被告108年5月10日函。停約處分就原告虛報點數超 過15萬點之事實，存有構成要件效力，被告自應依停約處分 之內容為基礎作後續之處分云云（本院卷一第74-76頁、本 院卷四第170-174頁）。經查，被告是依修正前全民健康保 險法第72條規定及修正前特管辦法第38條第1項第2款、第40 條第3款規定作成停約處分，核定原告自106年8月1日起停約 外科（診療科別：03）住院業務1年；負有行為責任醫師李○ 傑於前述停約期間，對保險對象提供之外科住院醫事服務費 用，不予支付；另追扣原告自101年7月起至103年3月止期間 違規虛報外科住院醫療費用暨自101年7月起至105年7月期間 自清不當申請外科住院醫療費用（本院卷一第87-90、115-1 19頁）。
４、惟被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函之法令依據 則是全民健康保險法第81條、罰鍰注意事項第7條第4款及特 管辦法第43條之規定，並不是以停約處分作為本件處分之前 提要件，而是以原告有無符合「以不正當行為或以虛偽之證 明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用 」之情事為準，因此，並無被告所稱停約處分作成後，本件 處分以停約處分為其構成要件作為決定基礎。停約處分是以 包含張○昀在內的29位保險對象之不當申報為基礎，本件則 是以虛報張○昀健保費用94,172元的部分為基礎，雖然關於 虛報張○昀健保費用94,172元的部分，同時是停約處分與本 件處分所認定之事實，而且本件處分之作成時間是在停約處 分之後，但這並不表示本件罰鍰處分是以停約處分作為前提 要件。依照上開全民健康保險法、特管辦法之規定，針對相 同的虛報費用事實，被告有權擇一作成停約處分或罰鍰處分 ，或是作成停約處分及罰鍰處分兩個處分，並沒有停約處分 是本件罰鍰處分之前提要件的情形，就無從適用構成要件效 力理論。故被告辯稱本件有構成要件效力云云，並無可採。㈢、被告之醫藥審查專家審查意見並無判斷餘地，此種匿名書面 意見之證明力相對較弱
１、按不確定法律概念，行政法院係以審查為原則，就獨立專家 委員會之判斷，基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權 之專屬性，承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地， 而對其判斷採取較低之審查密度，故於行政機關之判斷有恣 意濫用及其他違法情事時，仍得予以撤銷或變更。是行政機 關所為之判斷，如有出於錯誤之事實認定或不完全之資訊時 ，其適用法律構成要件涵攝事實關係時，即有明顯錯誤（最 高行政法院106年度判字第355號判決意旨參照）。２、另按全民健康保險法第63條規定：「（第1項）保險人對於保
險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質， 應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核 付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第 2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式 辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費 用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機 關定之。（第4項）第一項得委託之項目、受委託機構、團 體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事 項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」主管機 關依全民健康保險法第63條第1項規定，訂定醫藥專家遴聘 原則，行為時醫藥專家遴聘原則第3條規定：「一、審查醫 藥專家之任務如下：(一)醫療服務及事前審查案件之專業審 查。(二)前款之申復及行政救濟案件之專業審查。(三)協助 提供程序審查、實地審查及檔案分析之專業意見。(四)支援 其他分區業務組之審查業務。(五)研提醫療服務審查規範及 作業原則意見。(六)其他經本署交付之審查業務。」第7條 規定：「審查醫藥專家應依全民健康保險醫療費用申報與核 付及醫療服務審查辦法及相關法令辦理醫療服務審查……」主 管機關依全民健康保險法第63條第3項規定，訂定全民健康 保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱醫療費