臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03767號
原 告 甲○○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○總經理）住同
訴訟代理人 丙○○兼送達代收
丁○○
沈文均
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
93年10月1日勞訴字第0930035379號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告以高雄市標準舞蹈職業工會為投保單位， 加入勞工保險為被保險人。原告以其因第3、4、5腰椎病變 致殘，於民國（下同）92年12月5日檢據向被告申請殘廢給 付。經被告審查，以原告殘廢程度符合勞工保險條例第53條 附表即殘廢給付標準表第55項第12等級，乃於93年2月11日 以第000000000000號通知書（下稱原處分）核定按該等級發 給100日之殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（ 下稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦 遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，聲明 及陳述依其起訴狀記載。）
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應改依勞工保險條例第53條規定，核付原告依殘廢給 付標準表第53項第7等級440日之殘廢給付。 ㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、被告核定保險給付應依事實，而非想當然爾，本件由財團法 人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（以下簡稱高醫中和 醫院）92年12月3日開具之殘廢診斷書記載：「患者因第3、 4、5腰椎滑落，經術後合併腰椎活動障礙，腰椎前屈5度， 後屈0度，活動範圍5度。」原告經專業醫師認定成殘，符合 勞工保險殘廢給付標準表第53項「脊柱遺存顯著畸形或顯著
運動障害」附註4規定：「脊柱運動障害：㈠遺存顯著運動 障害，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。」（脊椎關節 正常生理運動範圍為75度至85度），然而被告用忖度推斷原 告之狀況，竟審定原告僅符合同表第55項第12等級殘廢，此 種不負責任的做法，著實令人匪夷所思。
二、依改制前行政法院判字第2號判例及71年判字第46號判決： 「按當事人主張之事實，須負舉證責任，倘所提出之證據不 足為其主張之事實之證明，自不能認其主張之事實之真偽。 」被告於93年3月23日行文原告，要求原告至長庚紀念醫院 高雄分院（下稱長庚醫院高雄分院）複檢，原告經長庚醫院 高雄分院專業醫師審定成殘，亦開具殘廢診斷書，且與高醫 中和醫院先前之認定一樣，表示原告的腰椎退化性變化，確 實遺存顯著活動障礙，腰椎前屈5度，後屈0度，活動範圍5 度。然而被告特約醫師仍堅持醫理見解：「其脊椎情況尚好 ，功能應仍可改善」依此，被告要求原告複檢，豈非多此一 舉，被告特約醫師既未接觸原告，又不接受原告就診醫院專 業醫師之認定，自屬可議。況被告之特約醫師根本無法定權 責行使法定事項。被告無視法律規定，未依勞工保險條例第 1條「為保障勞工生活，促進社會安定」的宗旨，又特別行 文要求原告複檢，但經另一間醫院重新鑑定後之診斷書結果 相同，被告卻再次不採納，此舉令原告質疑其動機可議。三、依行政程序法第9條規定，行政機關就行政程序應為當事人 有利及不利之情形，一律注意。第36條規定，行政機關應依 職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不 利事項一律注意。」另依據行政訴訟法第4條第2項規定：「 逾越權限或濫用權利之行政處分，以違法論。」原審查機關 人員在審議審定書內容說：「被保險人雖然腰椎屈曲5度， 伸展0度，可動範圍5度，並無遺存畸形或滑落，以其低位腰 椎固定，不致腰椎活動只有5度，應可在積極復健下改善其 脊椎．．．」，則依上，既認原告並無遺存畸形或滑落，為 何卻給原告符合第55項第12等級「脊柱遺存畸型」之殘廢給 付？
四、參照鈞院91年度訴字第3762號判決意旨，略以「行政機關應 詳加調查事實，並得參照勞工保險條例第56條規定，另行指 定醫院或醫師複檢，並應得認定理由為合理說明，始合上揭 行政程序法之規定與立法目的。按殘廢診斷書固非被告審查 殘廢給付之唯一依據，惟仍係應審酌證據之一。」又脊柱為 保持體位之支柱，其有遺存運動障害或荷重障害者，對於勞 動能力之喪失程度，不應拘泥於脊柱椎骨個別判斷，應從脊 柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，是故原告在高
醫中和醫院所作之「肌電圖報告」、及殘障手冊證明原告已 喪失勞動力，並僅能從事輕便工作。
五、查訴外人謝李秀琴、邱郭秀雲同樣與原告脊椎開刀病例，渠 等順利領取殘廢給付，而參照憲法第7條、行政程序法第6條 之平等原則，被告應正確核付原告殘廢給付為第53項第7等 級440日才對。
乙、被告主張之理由：
一、本件原告以因罹患第3、4、5腰椎病變成殘，檢據向被告申 請殘廢給付。被告據原告所送高醫中和醫院92年12月3日開 具之殘廢診斷書及Ｘ光照片，送特約專科醫師第1次審查， 以其殘廢程度符合勞工保險條例第53條附表即勞工殘廢給付 標準表第55項第12等級，被告乃核定按該等級發給100日之 殘廢給付。原告不服，提起爭議審議，被告請其至長庚醫院 高雄分院複檢，據長庚醫院高雄分院93年4月5日出具同日審 定成殘之殘廢診斷書載略以：「90年8月5日手術行第3至第5 腰椎融合及固定手術，主訴左側骨盆取骨處疼痛及下背痛活 動功能障礙。左側下肢肌力程度：4，腰椎前屈5度、後屈零 度、活動範圍5度」。嗣經被告調閱原告原應診之診療病歷 資料第2次送請特約專科醫師審查簽示意見略以︰「王林君 診斷書量測腰椎活動只有5度，但其除了固定之關節外，其 他關節情況良好，故活動應不只5度，應是有疼痛不適之故 ，其可因治療而改善，仍以符合第55項第12等級殘等為宜。 」
二、原告訴稱依照殘廢診斷書之記載即已符合第53項第7等級之 程度云云，惟查勞工保險殘廢診斷書雖為申請殘廢給付之 應備書件之一，其記載之目的係供被告判斷申請人之殘廢 程度，至於其是否符合治療終止之要件與其後續治療之可 能性及是否遺有後遺症等，可由就診醫師所填載之治療詳 況或病歷記載中作成判斷，並不因原告所稱之欄位有無勾 填而受影響。複檢之診斷書記載亦屬相同，故原告所為之 主張或指摘，全係因其不瞭解醫療之過程與醫學臨床上之 判斷所致。
三、原告指稱被告違反行政程序法第9條規定乙節，查被告如無 斟酌原告所提資料內容，何須於其爭議審議時再請其複檢 ；又其將92年3月之申請案被告所為之處分與本件申請案被 告所為之處分混為一談，顯係任意指摘。
四、至於原告主張其達從事輕便工作之程度乙節，查勞工保險 殘廢給付標準第53項之要件，並不以工作能力之減損，原 告顯係不瞭解法律規定之要件。
五、原告所患據被告與勞保監理會兩位特約醫師就相關資料作成
判斷認為其術後脊椎本體並僅存有些微畸形存在，因此，其 活動角度受影響顯然並非脊椎本體之問題造成，故不符合勞 工保險殘廢給付標準表第53項之標準；至於其可能原因通常 是脊椎周圍神經壓迫造成之疼痛所致，由於每個人對耐痛程 度有所不同，因此，不能以此作為脊椎成殘之唯一判斷基準 。另由於其病歷資料亦無中樞神經受損之後遺症與治療之相 關記載，故亦不得認為其遺有中樞神經之障害存在。且殘廢 給付之目的係在供被保險人成殘後生活之用，而非治療之用 （此部分由健保給付），故以本件之情形仍屬可治療之狀態 者，非但不符合殘廢認定之要件，亦不合給與殘廢給付之目 的。至於原告所舉之例，渠等之投保單位不同，工作屬性自 有差異，且如前述每人治療狀況、後續治療之可能性及是否 遺有後遺症等均有不同，自不能比附援引。又所舉二人與原 告並非具有任何親戚關係，原告如何知曉此二人之資料，實 屬可疑，為免司法與行政資源淪為不肖人士混淆勞工視聽之 工具，被告認為其所舉之例，不足採為證據。
理 由
一、原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核 無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形， 爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後， 如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保 險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保 薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補 助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患 普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合 殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷 為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第 53條定有明文。又依勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標 準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺 存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，按該等級 發給440日之殘廢給付。同表第55項「脊柱遺存畸形者」為 第12殘廢等級，按該等級發給100日之殘廢給付。又依同表 「脊柱畸形或運動障害」系列附註1、3、4及5係分別規定： 「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或 荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎 骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干 程度，作綜合性之審查。」、「『顯著畸形』係指穿著衣服 ，由外部可以察知者。」、「脊柱運動障害：㈠『遺存顯著 運動障害者』，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。㈡『
遺存運動障害者』，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。 ㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、「『脊柱遺 存畸形』，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易 察見，但脫衣後或由X光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一 部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。 ㈡經手術切除棘狀突起3個以上者。」另按「．．．診斷書 之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載， 而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否 符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定 。」亦有行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119 號 函釋可資參照。核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違， 被告辦理相關案件，自得據之適用。
三、查本件原告以因罹患第3、4、5腰椎病變成殘，於92年12月5 日檢據向被告申請殘廢給付。被告據原告所送高醫中和醫院 92年12月月3日開具之殘廢診斷書及Ｘ光照片，送被告特約 專科醫師第1次審查，以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付 標準表第55項第12等級，被告乃核定按該等級發給100日之 殘廢給付。原告不服提起爭議審議，被告請其至長庚醫院高 雄分院複檢，據長庚醫院高雄分院93年4月5日出具同日審定 成殘之殘廢診斷書載略以：「90年8月5日手術行第3至第5腰 椎融合及固定手術，主訴左側骨盆取骨處疼痛及下背痛活動 功能障礙。左側下肢肌力程度：4，腰椎前屈5度、後屈0度 、活動範圍5度」，有該診斷書影本附原處分卷可稽。嗣經 被告調閱原告原應診之診療病歷資料第2次送請被告特約專 科醫師審查簽示意見略以︰「王林女士診斷書量測腰椎活動 只有5度，但其除了固定之關節外，其他關節情況良好，故 活動應不只5度，應是有疼痛不適之故，其可因治療而改善 ，其仍以符合第55項第12等級殘等為宜。」此有被告特約專 科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。據此，被告仍核定 按第12等級發給100日殘廢給付。復經勞保監理會將卷附資 料及Ｘ光片送請該會特約專科醫師簽示意見略以︰「本病人 因第3、4、5腰椎病變術後申請殘廢給付。依高雄長庚醫院 殘廢證明『腰椎屈曲5度，伸展0度，可動範圍5度』依所附 Ｘ光照片，其第3、4、5腰椎內固定及融合後，並無遺存畸 形或滑脫，以其低位腰椎固定不致腰椎活動只有5度，應可 在積極復健後改善其腰椎活動度，勞保局原核定以第55項第 12等級已為合理。」，此有勞保監理會專科醫師審查意見表 附原審定卷可稽。據上，本件業經被告及勞保監理會之2位 專業醫師歷經3次審查結果，皆認原告腰椎術後固定第3、4 、5腰椎及融合後，並無遺存畸形或滑脫，應可在積極復健
後改善其腰椎活動度，而認被告核定原告之殘廢症狀係達第 55項第12等級為合理，揆諸首揭規定，依法並無不合。四、原告雖認依其檢附之殘廢診斷書所載病情及經複檢之結果， 認其應符合殘廢給付標準表第53項第7等級，被告僅依特約 醫師之見解，卻不採納原告專業醫師之見解乃與法有違，又 依其肌電圖報告及殘障手冊証明原告已喪失勞動能力，僅能 從事輕便工作云云。惟查：
㈠按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關 應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利 及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定 。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保 險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權 調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專 業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法 規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於 行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳 述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作 為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢 症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕 行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受 益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要 ，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等， 此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務 需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第 56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核 保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢 等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所 載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權 限。且依上揭行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第8901311 9號函釋可知，殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證 明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之 處，自應予以尊重。
㈡次查勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表 ，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程 度為評價且為殘廢等級區分之基準，按脊柱為保持體位之支 柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動 能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個 別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查 ，是否符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害 」系列規定之給付標準，事涉專業醫理判斷，非僅憑原告片
面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之相關論據。又勞 工保險殘廢診斷書雖為申請殘廢給付之應備書件之一，其記 載之目的係供被告判斷申請人之殘廢程度，至於其是否符合 治療終止之要件與其後續治療之可能性及是否遺有後遺症等 ，可由就診醫師所填載之治療詳況或病歷記載中作成判斷， 並不因原告所稱之欄位有無勾填而受影響，複檢之診斷書記 載亦屬相同。而殘廢診斷書記載之殘廢程度，係出具醫師之 個人判斷意見，被告就被保險人之殘廢程度，應本於職權範 圍內依法認定事實，非全依據出具診斷書醫師之判定，亦非 得由申請人主觀認定。本件被告依原告所提出之Ｘ光片及殘 廢診斷書、複檢殘廢診斷書，參酌特約專科醫師之專業意見 ，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定 之基準，此並非僅以醫師個人主觀看法為斷，亦未置原告主 治醫師之專業判斷不顧，立場應屬客觀公正。
㈢至原告主張其依肌電圖報告及殘障手冊，證明其已喪失勞動 能力，並僅能從事輕便工作云云，惟查勞工保險殘廢給付標 準表第53項之要件，並不以工作能力之減損為其申請要件， 又殘廢給付之目的係在供被保險人成殘後生活之用，而非治 療之用（此部分由健保給付），故原告就此顯有誤解。再被 告辯以原告所患據被告與勞保監理會兩位特約醫師就相關資 料作成判斷，認為其術後脊椎本體並僅存有些微畸形存在， 因此，其活動角度受影響顯然並非脊椎本體之問題造成，故 不符合勞工保險殘廢給付標準表第53項之標準；至於其可能 原因通常是脊椎周圍神經壓迫造成之疼痛所致，由於每個人 對耐痛程度有所不同，因此，不能以此作為脊椎成殘之唯一 判斷基準。另由於原告病歷資料亦無中樞神經受損之後遺症 與治療之相關記載，故亦不得認為其遺有中樞神經之障害存 在，經核並無不合。復參以勞工保險條例雖係為保障勞工生 活，促進社會安全所制定，惟其殘廢給付之申請，仍應就其 所患是否符合勞工保險條例及勞工保險殘廢給付標準表之規 定為審查依據；而身心障礙手冊之核發則係基於身心障礙者 保護法之規定，於個人因生理或心理因素致其參與社會及從 事生產活動功能受到限制或無法發揮，經鑑定符合主管機關 所定之等級特定障害項目而由直轄市政府或縣市政府所核發 ，其核發標準與勞工保險殘廢給付之核發標準不同，其法令 依據亦不相同，自不得逕予援引適用。
五、另原告主張被告對案件的審查有差別待遇，並舉訴外人經被 告准許殘廢給付申請之案例乙節。惟按，行政程序法第6條 所規定之平等原則，其真義係相同情形者，應為相同之對待 ；不同情形者，應為不同之對待。又依勞工保險條例第53條
及第54條及同條例施行細則第78條規定，被保險人得請領殘 廢給付者，係以其治療終止後，身體是否遺存殘廢給付標準 表所定之障害項目，並以診斷成殘日或永不能復原之當日為 得請領殘廢給付之日，故被保險人是否得請領殘廢給付，應 以其診斷成殘時，其障害項目或程度是否符合殘廢給付標準 所定之請領標準而定。且每一件殘廢給付之個案，因被保險 人之傷病症狀、個人體質及治療、癒後情形及是否遺有後遺 症等均有差異，致何時治療終止而症狀固定，自有所不同。 又因勞工保險殘廢給付，殘廢之症狀及程度常涉及醫學專業 領域，殘廢與否及等級之認定係屬專業領域之判斷，應視個 案之情形而做認定，不可一概而論，執為本件應為相同處理 之論據。且原告除未舉證說明該等案例與其本人之情形全然 相同，且屬個案，客觀上自不得為相同之評價，亦不得逕予 比附援引，無從依此遽認本件原處分有何違反憲法第7條之 平等原則可言，故原告此部分之主張，亦不足取。六、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分認原告所患符合 勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表第55項 第12等級，乃核定發給100日殘廢給付，否准原告其餘殘廢 給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予 以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，有關原處分對其 有利之部分，原告訴請撤銷，並無訴之利益；至就其不利部 分之請求，為無理由，均應予駁回。惟若原告嗣後身體遺存 障害程度有加重情形至符合殘廢給付標準表規定之請領標準 時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第218條、第98條第3項前段、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 9 月 29 日 第一庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 94 年 9 月 29 日 書記官 呂美玲