臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02964號
原 告 甲○○
乙○○
丙○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 丁○總經理）住同
訴訟代理人 己○○兼送達代收
戊○○
上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會
中華民國93年7月15日勞訴字第0930020907號訴願決定，提起行
政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣王春童前以台南縣善化鎮大成國民小學（以下 簡稱台南縣大成國小）為投保單位，加入勞工保險為被保險 人，於民國（下同）92年4月20日因心因性猝死，其受益人 即原告向被告申請其本人職業傷病死亡給付。經被告審查， 並調取王春童之就醫紀錄送請被告特約職業病醫師審查，據 醫理見解，以王春童因心因性猝死，該疾病之促發與其工作 並無相當因果關係，不符合勞工保險被保險人因執行職務而 致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第21條規定，不得視 為職業病死亡，被告乃依勞工保險條例第63條規定，於92年 10月6日以保給命字第09260787960號函（下稱系爭處分）核 定所請按普通疾病死亡發給死亡給付。原告乙○○及投保單 位均不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請 審議，經審定駁回後，復經投保單位台南縣大成國小提起訴 願，亦遭駁回，原告遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分不利原告部分均撤銷。 ⒉被告應依照職業傷害死亡給付作成再核付原告差額新台幣 （下同）201,000元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、依據傷病審查準則第21條規定：「被保險人於作業中，於工
作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係 者，視為職業病。」就王春童事故當天之工作狀況、工作屬 性、本身職掌等加以詳述，並佐以醫療院所證明、出勤紀錄 等文件，在在顯示王春童促發疾病與作業間具有相當因果關 係，且其死因確係因執行職務引起，況法醫驗屍過程中，亦 當場口頭告稱王春童可能係「過勞死」。現場有其同仁聽聞 ，並可為證。另在王春童之座車內亦承載有事故當晚到廠商 處所購置之餡料，諸多證據足以證明王春童確實於執行職務 之過程中因公死亡，被告應依法核付職業病死亡給付。二、被告及訴願機關於審核本案過程中，全憑特約醫師之醫理見 解作為審核依據，特約醫師絲毫不理會王春童曾就診之「施 佳良診所」、「信華診所」主治醫師所出具之證詞，卻全憑 臆測性地推理來否決事實真相，且以「評估」二字來模糊， 而被告本應提出反證的責任，茲已違反證據法則，殊不知主 治醫師是最明瞭病患症狀，主治醫師的意見全不採信，被告 及訴願機關又無法提出明確之反證，其核定已明顯失焦。三、被告及訴願機關採納其特約醫師見解，認為王春童罹患「氣 管阻塞性病變」可能因該症而死亡，但已遭「施佳良診所」 主治醫師所否決；被告復稱王春童係因「上呼吸道感染感冒 」而於事故當天惡化致死，此種推測亦遭「信華診所」主治 醫師所推翻，查王春童最後一次就診紀錄係92年4月18日， 於92年4月19日起並未再前往醫療院所就診，足證其並無病 情惡化現象，且可能已痊癒，既已無病，又何來惡化之辭。 被告及訴願機關未深入查明真相，又以臆測之方式作為行政 裁量之根據，明顯違法。
四、王春童於工作中促發疾病死亡，原告係主張應依傷病審查準 則第21條規定，核發職業死亡給付，然勞保監理會於爭議審 定書駁回理由中卻錯引第3條為根據，其所引用法令之不當 ，甚屬明顯。另被告及訴願機關以所謂「極大壓力」、「明 顯異常超時工作」、「突發事故」等抽象文句，來作為判定 職業病死亡之門檻，但從未能提出明確即有力的指標與數據 來闡述上開文句的意義，又不詳加探究各類工作屬性及工作 職掌之互有不同，理當有不同之判別基準，方屬妥當及適法 ，仍一意孤行以毫無法理根據的核定，無法令人心服。五、又本件申請既然醫理見解已出現矛盾且互有爭議時，被告理 應踐行實地查訪之程序來解決上述之矛盾，方符依法行政， 故被告於本案中已顯有行政怠忽之情形。
乙、被告主張之理由：
一、本案被保險人王春童於92年4月20日因心因性猝死，原告申 請其本人職業傷病死亡給付，案經被告審查，以王春童因心
因性猝死，該疾病之促發與其工作並無相當因果關係，不符 合傷病審查準則第21條規定，不得視為職業病死亡，乃依勞 工保險條例第63條規定，核定所請按普通疾病死亡發給死亡 給付。
二、依據被告調取王春童之就醫紀錄，送請特約職業病醫師審查 意見略以：「根據病歷，王先生於91年11月16日（應係6日 之誤）至92年1月21日4次就診皆有胸悶主訴，且使用氣管擴 張劑，評估有呼吸道的疾病，且又在92年4月11日、14日、 18日3次因咳嗽、喉嚨癢、倦怠等呼吸道感染症狀就診，可 因此呼吸道症狀惡化造成92年4月20日死亡，故所患不屬職 業病。」，另勞保監理會特約專科醫師審查意見略以：「參 考工作時數及內容資料，並無客觀明確之嚴重超時工作及異 於正常工作壓力，因此不符申請職業病。」，又依傷病審查 準則第21條規定，該有關工作被認為是促使該疾病發生的重 要原因，即必須要有一定時間的、場所的、明確之超出尋常 工作範圍的特殊壓力發生之事實為引發疾病之媒介等原則考 量，而王春童發病前工作狀態正常，上班時間亦屬正常範圍 ，即其發病前並無超出尋常工作的特殊壓力，是該疾病之促 發與其工作並無相當因果關係，依法不得視為職業病死亡， 被告核定所請為普通疾病發給普通傷病死亡給付，依法並無 不合。
理 由
壹、程序方面：
本件原告甲○○、丙○○就系爭處分雖未申請審議；又原告 雖未就系爭處分提起訴願，惟其等既係勞工保險條例第65條 第1款之遺屬津貼受領者，依法對系爭勞保死亡給付，為利 害關係人，於投保單位台南縣大成國小提起訴願後，認訴願 決定損害其權利或法律上之利益，自得共同提起行政訴訟， 合先敍明。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致 未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起 ，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附 表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機 關定之。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給 與喪葬津貼5個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受 其扶養之孫子女及兄弟、姊妹，並給與遺屬津貼；其支給標 準，依左列規定：一、參加保險年資合計未滿1年者，按被 保險人平均月投保薪資，1次發給10個月遺屬津貼。二、參 加保險年資合計已滿1年而未滿2年者，按被保險人平均月投
保薪資，1次發給20個月遺屬津貼。三、參加保險年資合計 已滿2年者，按被保險人平均月投保薪資，1次發給30個月遺 屬津貼。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病而致死亡 者，不論其保險年資，除按其平均月投保薪資，1次發給喪 葬津貼5個月外，遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其 扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給予遺屬津貼40個月。」 、「受領前2條所定遺屬津貼之順序如左：一、配偶及子女 。二、父母。三、祖父母。四、孫子女。五、兄弟、姊妹。 」勞工保險條例第34、63、64及65條分別定有明文。又「本 準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定 訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法 令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務 而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類 表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業 病。」、「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該 項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」傷 病審查準則第1、2、3及21條亦有明定。
二、次查依傷病審查準則第21條規定，被保險人於工作中當場促 發疾病與作業須有相當因果關係，始得視為職業病，故是否 得視為職業病，應就具體個案查明被保險人之工作與所發生 之疾病間有無因果關係？及所促發之疾病與死亡有無因果關 係？亦即應依具體個案就被保險人之工作狀況、發生之疾病 與死亡三者有無因果關係而論斷得否依上開規定「視為職業 病」。又急性循環系統疾病（包括急性心臟疾病）並不屬於 勞工保險條例第34條所附「勞工保險職業病種類表」內所包 含的疾病，而在工作場所發生的急性心臟疾病是否適用傷病 審查準則第21條規定所應判斷之重點為，該工作者於發病前 所從事之工作，是否為引起該疾病的相對的有力原因，亦即 為使工作被認為是促使該疾病發生的重要原因，需要有一定 時間的、場所的、明確之超出尋常工作範圍的特殊壓力發生 之事實為引發疾病之媒介。又判斷相當因果關係須考量之因 素甚多諸如：一般工作之性質、長短及當日疾病促發之情形 、被保險人相關病史及其就醫控制狀況等等，凡此均涉醫學 專業領域，合先敘明。
三、本件原告之被繼承人即被保險人王春童於92年4月20日因心 因性猝死，原告以王春童係台南縣大成國小麵包廠師傅兼主 管人員，因長期工作晨昏顛倒，積勞成疾，92年4月19日晚 上11時左右至麵包廠準備前置作業相關事宜，於洽購餡料開 車返回麵包廠後被發現躺臥車內，經緊急送醫急救不治死亡 ，申請其本人職業傷病死亡給付。案經被告審查，並調取王
春童之就醫紀錄送請被告特約職業病醫師審查，審查意見略 以：「根據病歷，91年11月16日（應係6日之誤）至92年1月 21日4次就診皆有胸悶主訴，且使用氣管擴張劑，評估有呼 吸道的疾病，且又在92年4月11日、14日、18日3次因咳嗽、 喉嚨癢、倦怠等呼吸道感染症狀就診，可因此呼吸道症狀惡 化造成92年4月20日死亡，故不屬職業病。」，被告乃以王 春童因心因性猝死，該疾病之促發與其工作並無相當因果關 係，不符合傷病審查準則第21條規定，不得視為職業病死亡 ，依勞工保險條例第63條規定核定發給普通疾病死亡給付。 嗣原告乙○○不服系爭處分向勞保監理會申請審議，亦經該 會特約專科醫師審查意見略以：「參考工作時數及內容資料 ，並無客觀明確之嚴重超時工作及異於正常工作壓力，因此 不符申請職業病。」而駁回其申請，其後被保險人投保單位 台南縣大成國小提起訴願，亦遭駁回之事實，有勞工保險給 付申請書（兼給付收據）、相驗屍體證明書、系爭處分書、 被告及勞保監理會專科醫師審查意見、審議審定書及訴願決 定書等附卷可稽，自堪信為真實。據上，本件業經被告及勞 保監理會2位專業醫師審查結果，皆認被保險人王春童所患 與其從事之工作無相當因果關係，不得視為職業病死亡。被 告系爭處分，揆諸首揭規定，依法尚無不合。
四、原告雖認被保險人王春童確實於執行職務之過程中因公死亡 ，被告應依法核付職業病死亡給付，並由台南縣大成國小提 供王春童生前之打卡紀錄、工作時間表、麵包製作量統計表 、台南縣大成國小說明書與原料廠商證明書等文件，說明王 春童促發疾病與作業有相當因果關係；又以王春童最後一次 至信華診所看診紀錄係92年4月18日，92年4月19日起並未至 醫療院所看診，足證其病情並無惡化現象，被告全憑特約醫 師見解作為審核依據，不理會王春童就診診所主治醫師之意 見，有違證據法則云云。惟查：
㈠勞工保險職業病之認定，係以勞工保險職業病種類表表列之 職業病為範圍，然核被保險人王春童之情形並非屬該表所列 範圍之內，自無從以此認係職業病。又依傷病審查準則第21 條所謂「疾病之促發與作業有相當因果關係者」，應以被保 險人所患與作業間是否具有相當因果關係為判斷依據，然判 斷相當因果關係須考量之因素甚多諸如：一般工作之性質、 長短、工作環境及當日疾病促發之情形、被保險人相關病史 及其就醫控制狀況等等，凡此均涉醫學專業領域，非僅憑原 告片面之非專業性主張即可作為認定之依據，亦非被告或勞 保監理會之一般承辦人員所能逕予認定。
㈡次按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有 利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑 定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞 工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依 職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具 有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特 別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被 告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫 師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被 告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資 料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵 詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀諸勞工保 險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼 任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保 險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另 行指定醫院或醫師複檢等規定自明。況本件被告於審核時， 除以投保單位檢附之打卡紀錄、工作時間表、麵包製作量統 計表、台南縣大成國小說明書與原料廠商證明書、診斷證明 書、相驗屍體證明書等書面資料予以審核外，復向中央健康 保險局調閱王春童之就醫紀錄，且向王春童曾就診之施佳良 診所及信華診所調閱被保險人王春童之相關病歷資料，並徵 詢專科醫師意見如前述，經綜合審查後而為終局之核定，乃 綜合上揭證據以為認定之基準，並非僅憑專科醫師之意見， 置原告之請求不顧，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見 駁回其申請云云，不無誤會。
㈢再參酌信華診所於92年7月1日函復被告表示，王春童死亡前 於92年4月11、14及18日共3次因頭痛、咳嗽、鼻塞、喉嚨癢 倦怠而至該診所就診，經診斷為「急性上呼吸道感染」，應 與心因性猝死無明顯直接之關聯，固有該函件在卷可參。而 依信華診所上揭函復結果認被保險人於該診所就診，經診斷 為「急性上呼吸道感染」，應與心因性猝死無明顯直接之關 聯等語，核與被告專科醫師審查意見認被保險人可因呼吸道 症狀惡化造成92年4月20日死亡之結論未盡相同，然以被告 專科醫師乃根據被保險人於施佳良診所之病歷資料顯示，被 保險人於91年11月6日、同年11月26日、同年12月19日及92 年1月21日有4次至施佳良診所就診之紀錄，且其就診時皆有 胸悶主訴，復有使用氣管擴張劑等情，此有被保險人於施佳 良診所之病歷資料在卷可按，因此被告專科醫師評估被保險 人有呼吸道的疾病自無不合；又根據被保險人於信華診所就 診之病歷資料顯示，被保險人在92年4月11日、同年月14日
、同年月18日3次因咳嗽、喉嚨癢、倦怠等呼吸道感染症狀 至信華診所就診，迨92年4月20日即死亡等情，有信華診所 病歷表、相驗屍體證明書在卷可按，故綜上情形以觀，被告 專科醫師認被保險人可因此呼吸道症狀惡化造成死亡之推論 ，即非無據。審諸被告專科醫師審查意見乃綜合被保險人於 92年4月20日死亡前約半年左右之身體狀況，就其分別於施 佳良診所及信華診所就診之情形予以綜合判定，其審酌資料 與信華診所負責醫師之片面資料相較，自屬更為齊全，應較 客觀可信。故單憑上揭信華診所之函件，無從為被保險人之 死因確視為職業病之有利證據。又原告雖於本院審理時提出 施佳良診所出具之函件，對被告上揭特約醫師之審查意見提 出意見略載，．．．⑴「胸悶，且使用氣管擴張劑」，無法 據此評估有氣管性阻塞性病變．．．。況且當時物理檢查並 無肺囉音、喘鳴聲、呼吸困難或窘迫現象。⑵最後一次就診 92年1月21日距死亡92年4月23日（應係20日之誤）有3個月 之久，其間並無診療病史（本診所），若有「惡化」理應有 求醫行為才是等情，有該函件1紙在卷可按（參本院卷第19 頁），惟參酌被告特約醫師乃根據被保險人於施佳良診所之 就診紀錄認被保險人有呼吸道的疾病已如前述，並未論及當 時被保險人即有氣管性阻塞性病變之情形，且被保險人於最 後一次92年1月21日至施佳良診所就診後至其死亡前止，均 未再至該診所就診，而係另至信華診所就醫，因此究竟被保 險人有無呼吸道症狀惡化情形，亦非施佳良診所之醫師所得 知悉，故此函件亦無從為被保險人死因可視為職業病之有利 證據。
㈣又依上揭被保險人王春童工作資料及說明顯示，王春童因其 工作性質之需要，發病前之工作時間原本即屬與一般正常時 間上下班之人不同，其上班時間多由深夜或凌晨至翌日中午 左右，其工作雖屬辛勞，但該工作時間就其本身而言乃屬常 態，而原告亦未提出被保險人於發病前之工作狀態有何明顯 不正常之處，尚難認其發病前有何特殊異於尋常工作之工作 時間或特殊壓力。本件被保險人經勞保監理會之特約醫師根 據其工作情形及就醫資料審查後，認「參考被保險人之工作 時數及內容資料，並無客觀明確之嚴重超時工作及異於正常 工作壓力，因此不符申請職業病。」一節，係根據前揭認定 基準，作出必要之說明，並非僅以其個人主觀看法為斷，立 場亦應屬客觀公正，揆諸首揭規定，並無不合。原告空言主 張被保險人該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為 職業病云云，尚不足取。另原告於本院審理中提出之證明書 2 紙，雖載明被保險人係責任感甚重之人，又其工作壓力極
大及曾聽聞法醫於被保險人死亡之會勘時，口頭表示王春童 可能係「過勞死」之論點等情，然此均無從證明被保險人確 於其死亡發病前有何特殊異於尋常工作之工作時間或特殊工 作壓力，況「過勞死」並非目前我國勞工保險職業病種類表 規定之職業病，故無依此遽認被保險人所患確屬職業病。五、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。被告據以核定被保險 人王春童雖於工作中發病，惟該項疾病之促發與其工作無相 當因果關係，依法不得視為職業病，係屬普通疾病，應依勞 工保險條例第63條規定，發給普通疾病死亡給付，而否准原 告所請被保險人王春童職業病死亡給付，揆諸首揭規定，依 法並無不合，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原 告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由 ，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 94 年 9 月 2 日 第一庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 94 年 9 月 2 日 書記官 呂美玲