臺灣高雄地方法院民事判決
113年度雄保險簡字第15號
原 告 余昭賢
訴訟代理人 黃泰翔律師
蕭意霖律師
任品叡律師
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 吳孟益
顏哲奕律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年4月1日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國108年2月11日起向被告投保「宏泰人
壽多多鑫利率變動型終身壽險」，並附加「宏泰人壽薰衣草
醫療健康保險附約」（下稱系爭保險附約），保約終期為16
8年2月11日（與系爭保險附約，於下合稱系爭保險契約）。
嗣原告於112年5月25日因車禍意外受鈍挫傷，引起左手腕及
左大拇指急性創傷性正中神經壓迫等傷勢（下稱系爭傷勢）
，並於112年6月29日因系爭傷勢至義大醫療財團法人義大醫
院（下稱義大醫院）住院並接受筋膜切開正中神經減壓手術
、肌腱沾黏分離手術及精緻皮瓣縫合手術（下稱系爭手術）
，在該院病房依痛點注射羊膜粉及血小板濃集血漿，於翌日
出院，共住院2日，因而支出住院醫療及處置費用共新臺幣
（下同）260,819元。原告依系爭保險契約請求被告給付保
險金，經被告於112年12月26日受理在案，然被告竟拒絕理
賠其中「"Amniogen"羊膜異體移植物（羊膜粉）AGBM100」
（下稱羊膜粉）部分118,000元之保險金。羊膜粉既係原告
之主治醫師認為原告於住院中有使用之必要，且為衛生福利
部核准之醫療材料，難認有何違反一般醫療常規之必要，被
告自不得拒絕給付。為此，爰依系爭保險契約之法律關係提
起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告118,000元，及自113
年1月11日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
二、被告則以：系爭保險契約第10條第1項第9款約定之「住院醫
療費用」，應限於「具有相同專業醫師於相同情形，通常會
診斷具有採此醫療手段或藥物之必要性者」。依原告提出之
診斷證明書及醫療收據可知，羊膜粉注射及高濃度血小板注
射之作用均係減少發炎，原告就系爭傷勢已接受高濃度血小
板注射及2劑羊膜異體移植物"Amniogen"AmnioticMembrance
治療，則無再接受羊膜粉治療之必要，原告選擇高價自費之
羊膜粉，顯與醫療常規相悖。且財團法人金融消費評議中心
之專業醫療顧問已多次表示羊膜粉注射是否有療效尚屬未知
，在在可證本件原告使用羊膜粉治療，並無必要性等語置辯
。並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：
㈠原告主張其有與被告訂立系爭保險契約，並因系爭傷勢於112
年6月29日至義大醫院住院並接受系爭手術，在病房依痛點
注射羊膜粉及血小板濃集血漿，住院2日，因而支出住院醫
療及處置費用共260,819元，嗣經原告依系爭保險契約向被
告申請給付保險金，然被告拒絕理賠其中羊膜粉之費用118,
000元，而該費用屬原告支出住院醫療費用中之自費項目乙
節，業據提出系爭保險契約保險單、義大醫院診斷證明書及
醫療費用單據、被告保險金理賠通知書-保戶資料等為憑（
見本院卷第21至83頁），並有義大醫院檢送原告之病歷資料
在卷可佐，復為被告所不爭執（見本院卷第137頁），此部
分事實，堪信為真實。
㈡按系爭保險附約之保單條款第11條約定：「被保險人於本附
約有效期間內因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象
身分住院或門診接受診療後，經第二條約定之醫院或其醫師
所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內
所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不
屬全民健康保險給付範圍之手術費用及手術相關醫療費用核
付『手術費用保險金』，但以不超過附表所列其投保計畫之『
每次手術費用保險金限額』為限。…」。再按保險制度最大功
能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對
他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是
任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃
由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基
於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時
，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事
人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之
給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益
，有違保險制度之本旨。又按保險為最大善意及最大誠信之
射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則
締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上
字第1685號判決意旨參照）。準此，系爭保險附約第11條關
於「醫師所要求之醫療行為」之意義，解釋上即不應僅以實
際治療之醫師認定所採之醫療手段有必要性即認符合該條款
之約定，仍須以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具
採此醫療手段，且不得違背經驗法則或論理法則者始屬之，
以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，如被保
險人接受不符合一般醫療常規之治療，且已有侵害或轉嫁不
當風險予危險共同團體之虞，則該診療之必要性，亦非不得
加以審究。
㈢原告固主張其係依義大醫院主治醫師之診斷而使用羊膜粉，
自具有必要性等語（見本院卷第15至17頁），並以前揭診斷
證明書為證。然經本院依原告之聲請，將原告在義大醫院就
系爭傷勢進行治療之相關病歷資料，送請財團法人私立高雄
醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）對原告施行之系爭
手術，於醫療常規上是否有使用羊膜粉之必要性進行鑑定，
經該院函覆鑑定意見表示：Amniogen AGBM100（即羊膜粉）
為人類羊膜經處理後，利用其有超化因子及細胞外基質，可
吸引病人自體免疫細胞及肝細胞之性質，以異體移植方式，
放置到患處，達到降低沾黏及促進軟組織癒合之目的，非必
要使用，但可促進傷口癒合。由病歷記載及自費同意書，病
人使用羊膜異體移植物2×2公分、羊膜異體移植物2×4公分、
羊膜粉ABGM000 000mg、柏薇絲高濃度血小板血漿分離器20c
c，因病人主訴手指有麻痺感，故進行正中神經減壓手術為
必要治療，刀口約3公分，但上述濃縮血小板製劑及羊膜異
體移植物屬可以促進傷口癒合，防止組織沾黏之非必要性醫
材，且羊膜異體移植物使用量也明顯偏多。一般醫學常規，
正中神經減壓手術後，的確仍有組織沾黏之風險，但可透過
精緻皮瓣縫合，早期復健等方法改善預後，使用羊膜異體移
植物並非唯一必要的選擇等語，有該院114年2月11日高醫附
法字第1130111583號函在卷可佐（見本院卷第215至216頁）
。足見原告於系爭手術自費使用羊膜粉，雖具有促進傷口癒
合之效果，惟非不能透過其他替代方法改善，且用量亦有偏
多之情形，是依醫學實務常規判斷，尚難認使用羊膜粉於系
爭手術中屬於必要之處置，自應認在客觀上欠缺醫療手段之
必要性，而非屬系爭保險附約之保險範圍。
㈣又原告雖以其係經由義大醫院主治醫師建議下，始同意使用
羊膜粉治療，對比上開高醫鑑定意見僅依照書面資料為判斷
，應認直接接觸、治療原告之醫師所為判斷較為可信，是高
醫鑑定意見應不得作為欠缺醫療必要性之依據，且原告係考
量有系爭保險契約，因而選擇較優之醫療行為，被告拒絕理
賠，顯有刻意限縮風險範圍等語（見本院卷第238至239頁）
。惟參諸高醫上開鑑定意見，除詳細說明羊膜粉之醫療效用
，並綜合審酌病歷記載傷勢情節、原告主訴情形及系爭手術
其他用藥內容，方為評斷羊膜粉使用之必要性，亦提出得以
達到相同效果之替代療法，前後連貫而無矛盾或模糊之處，
況高醫對於本件訴訟無何利害關係，屬醫學中心等級之醫院
，為原告陳明在卷（見本院卷第189頁），其所為之鑑定意
見應屬客觀真實，自無原告所述不可採信之疑慮。又保險制
度意旨，業如前析，凡契約之訂立及保險事故之發生，如有
違背善意之原則者，保險人即得據以解除契約或拒卻理賠責
任，故被保險人本不能因有保險契約存在為由，即抱有得任
意選擇醫療手段而置必要性及危險共同團體成員之利益於不
顧之心理，是原告上開主張，亦有違保險最大善意契約之旨
，要無理由。原告復未再提出其他舉證證明其接受羊膜粉治
療，除為實際治療之醫師外，其他具有相同專業醫師於相同
情形通常會診斷具有使用羊膜粉治療之必要。從而，原告請
求被告給付保險金118,000元，應屬無據。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告應給
付原告118,000元本息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與
判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 4 月 30 日
高雄簡易庭 法 官 游芯瑜
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 114 年 4 月 30 日
書 記 官 林勁丞
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