臺灣臺中地方法院民事判決
113年度豐簡字第774號
原 告 謝易築
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 李啓賢
訴訟代理人 顏哲奕律師
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年3月26日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣9,100元，及自民國113年9月28日起至清
償日止，按年息百分之5計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之9，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣9,100元為原告預供
擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加，但擴張或減縮
應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1
項第3款定有明文。本件原告起訴時聲明為：被告應給付原
告新臺幣（下同）105,600元及自民國112年2月22日起至清
償日止，按年息10%計算之利息（本院卷頁13）；嗣於113年
11月20日言詞辯論期日變更聲明為：被告應給付原告105,60
0元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算
之利息（本院卷頁91），核屬減縮應受判決事項之聲明，揆
諸前揭規定，並無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：原告於109年3月16日以自己為要保人及被保險人
，向被告投保主契約「好健康防癌醫療終身健康保險」並附
加「薰衣草醫療健康保險附約」（保單號碼0000000000，下
分別稱系爭主約、系爭附約，合稱系爭保約）。原告於112
年2月15日至同年月21日因睡眠呼吸中止症候群伴隨扁桃腺
腫大，至童綜合醫院住院治療並接受達文西扁桃腺摘除手術
（下稱系爭手術）。嗣原告依系爭保約向被告申請保險理賠
時，被告僅給付部分保險金233,395元，就系爭手術中所使
用之「A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HA Ki」及收取之
「複雜手術技術費」共計105,600元則拒不給付，爰依系爭
保約之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原
告105,600元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年
息5%計算之利息。
二、被告則以：原告於系爭手術中使用之「A-CP-HA3 Cellular
Matrix A-CP-HA Ki」於醫療常規上並無使用之必要性，應
非一般醫師所會要求之必要醫療行為，與系爭附約第11條之
要件不符，被告不負給付保險金之義務；複雜手術技術費應
為醫院為符合營運成本而收取之額外費用，並非原告於手術
中使用之醫療器材等相關必要費用，且既為技術費而非材料
費，更代表該費用並非施作該手術之必要醫療費用，原告固
然得自費選擇達文西手術以達較好之醫療效果，被告亦就達
文西手術所使用之醫療材料，依約給付此部分醫療費用保險
金50,000元，包含其他費用，總計已給付原告233,395元之
保險金；然保險契約之本質乃是誠信契約、最大善意契約，
就醫院收取的額外費用，實難認符合保險之本質，否則醫院
將可任意以技術費用之名目向病患收取高額費用，最終仍將
導致危險共同團體必須承擔該高額之費用，造成全體被保險
人之利益損害，實非保險制度之目的等語，資為抗辯。並聲
明：㈠原告之訴駁回，㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免
為假執行。
三、得心證之理由：
㈠按保險法第54條第2項固規定：「保險契約之解釋，應探求契
約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以
作有利於被保險人之解釋為原則。」惟觀其立法理由可知，
此係以參考民法第98條「解釋意思表示，應探求當事人之真
意，不得拘泥於所用之辭句」之意旨及保險契約為附合契約
之特質，明定保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解
釋。而按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求
當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時
及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經
驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之
觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一
二語，任意推解致失其真意（最高法院99年度台上字第1421
號裁判要旨參照）。本件原告主張其為被保險人，與被告簽
訂系爭保單，及因睡眠呼吸中止症候群伴隨扁桃腺腫大，至
童綜合醫院住院治療並接受系爭手術，而被告就系爭手術中
所使用之「A-CP-HA3 Cellular Matrix A-CP-HA Ki」及「
複雜手術技術費」共計105,600元未予給付等，有被告提出
系爭保約、一般診斷書、出院病歷摘要、保險金理賠通知書
、住院門診收據、自費費用明細表等附卷可稽（本院卷頁61
-75、83-86），且以前開情詞置辯；故本件應審酌者係原告
上開因睡眠呼吸中止症候群伴隨扁桃腺腫大，至童綜合醫院
住院治療並接受系爭手術，就系爭手術中所使用之「A-CP-H
A3 Cellular Matrix A-CP-HA Ki」及「複雜手術技術費」
共計105,600元部分，是否屬系爭附約第10、11條所約定之
醫院及其醫師所要求之醫療行為，而為原告自行負擔之手術
費及手術相關醫療費用，及被告應核付之手術費用保險金情
形。
㈡次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277條本文定有明文。本件原告主張依系爭
保約請求被告給付保險金，應就保險事故之發生負舉證之責
。查依系爭附約第10、11條之約定「……本公司按被保險人住
院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行
負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付……」
「……經第2條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本
公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保
險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍
之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』……」之
內容，有上開系爭保單之系爭附約可按；是原告就其主張前
述系爭手術中所使用之「A-CP-HA3 Cellular Matrix-A-CP-
HA Ki」及「複雜手術技術費」共計105,600元部分，是否屬
系爭附約關於醫院及其醫師所要求之醫療行為之約定情形負
舉證責任。
⒈本件原告主張因系爭手術支出醫療費用中105,600元之醫療處
置費用未受給付，被告辯述原告不服經財團法人金融消費評
議中心（下稱評議中心）評議決定駁回原告之請求，亦有被
告提出保險金理賠通知書上列以其他除外處置費用及評議書
可參(本院卷頁75-82）。
⒉而兩造上開爭執，茲查系爭手術中所使用之「A-CP-HA3 Cell
ular Matrix A-CP-HA Ki」及「複雜手術技術費」共計105,
600元部分，是否屬系爭附約關於醫院及其醫師所要求之醫
療行為，依國立成功大學醫學院附設醫院於114年2月13日函
覆稱「一、根據衛生福利部食品藥物管理署的資料，「A-CP
-HA3 Cellular Matrix-A-CP-HA Ki」為「利奇細胞基質艾
奇沛血球細胞分離組（關節注射液)」，是製備血小板濃厚
液(PRP)與透明質酸(HA)的混合液，3毫升血小板濃厚液(PRP
)對應2毫升透明質酸(HA)。用於製備關節內注射劑，用於治
療膝關節疼痛，如I級到III級膝關節骨關節炎。而早期有隨
機對照實驗顯示，PRP對於兒童的扁桃腺切除沒有明顯幫助
。近幾年臨床研究上，PRP有減少術後出血和減少疼痛的效
果，但是並非大規模研究且不是發表於頂尖期刊，目前亦沒
有國內外的臨床指引(guideline)建議使用，『因此國內臨床
上扁桃腺切除手術後，並沒有常規使用PRP』……二、目前達文
西手術在耳鼻喉科領域尚無健保給付，因此以本院為例，亦
有收取『口咽舌根成形手術』9,l00元作為手術技術費。至於
定價多少為合理，由於是自費，應由市場機制決定。」等語
(本院卷頁115-118)，是可知系爭手術中所使用之「A-CP-H
A3 Cellular Matrix A-CP-HA Ki」75,600元部分並非常規
使用之醫療，無從認定屬系爭附約關於醫院及其醫師所要求
之醫療行為，而系爭手術所收取之「複雜手術技術費」30,0
00元部分，除前揭「口咽舌根成形手術」9,l00元手術技術
費外，尚非得認在系爭附約關於醫院及其醫師所要求醫療行
為之醫療費用範圍內；故綜此，原告請求逾9,l00元部分之
保險給付非屬有據。
㈢綜據上述，原告依系爭保單之約定內容，請求被告給付系爭
手術之手術費用保險金9,100元，及自起訴狀繕本送達翌日
即自113年9月28日(本院卷頁39)起至清償日止，按週年利率
5%計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍則為無理由
，應予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦之方法，核與判決之
結果不生影響，無庸逐一說明，併此敘明。
五、本判決原告勝訴部分，係依簡易程序而為被告敗訴之判決，
爰依職權宣告假執行；被告陳明願供擔保請准宣告免為假執
行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中 華 民 國 114 年 4 月 30 日
臺灣臺中地方法院豐原簡易庭 法 官 楊嵎琇
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，
應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 4 月 30 日
書記官 江慧貞
, 台灣公司情報網